论朝夕分补滋化源法对肺肾亏虚型慢性阻塞性肺疾病患者急性加重复发率的影响*

苏 倩 李 常

（广州中医药大学附属北碚中医院，重庆 400700）

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种以持续性呼吸道症状和气流受限为特点的疾病，其早期起病隐匿，症状类似感冒，患者往往重视不足，难以及时诊治，进而导致肺功能的进行性下降，致病率、致残率、致死率高，已成为我国乃至全球的第三大致死性疾病，且其患病率及潜在人群仍在逐年攀升，预计到2030年，COPD 可导致每年450 多万人死亡［1］，防控形势严峻。COPD 常表现为急性加重期和稳定期交替出现，急性加重期病情急重，致死率高［2］，治疗效果相对局限；稳定期是能有效缓解患者症状、改善运动耐力和健康状况的最佳时机，是降低COPD 患者急性加重发生率的重要阶段。然而，当前西医针对稳定期的治疗仅可一定程度上缓解症状，却难以有效控制COPD 反复发生、进行性发展的气道炎症［3］，也无法消除药物的不良反应和不良事件［4］，且治疗费用高昂，给家庭及社会带来沉重的经济负担。中医药在治疗慢性肺系疾病方面拥有丰富的经验，已有多项研究表明，中西医结合治疗慢阻肺疗效显著［5］。

COPD 属中医学“肺胀”的范畴，其病证在诸多经典中都有论述，通过对临床病症的观察与统计发现，COPD 稳定期的患者以肺肾亏虚型多见［6］。中医学认为，肺胀以本虚标实为基本病机，只有实脾气、充肺气、补肾气以补虚固本，才能在稳定期有效改善患者的运动耐力及健康状况，进而减少其急性加重的复发率，改善预后。《素问》曰“折其郁气，先资其化源，抑其运气，扶其不胜，无使暴过而生其疾”。明代著名医家薛己受此启发，将“滋其化源”与脏腑病证的治疗相结合，同时基于“阳气者，一日而主外，平旦人气生，日中而阳气隆，日西而阳气已虚，气门乃闭”的思想，创立了朝夕分补滋化源法。认为治病必求于本，而求本之治，必滋化源［7］。

根据中医脏腑论治和时间医学理论，以下将从慢阻肺的中医病因病机、朝夕分补滋化源法的理论内涵、朝夕分补滋化源法对慢阻肺患者运动耐力、营养状况及复发率的影响三方面，探讨朝夕分补滋化源法与肺肾亏虚型慢阻肺复发率之间的关联。

1 COPD的中医病因病机

COPD 是慢性肺系疾病反复发作，迁延不愈，进而导致肺气胀满、难以敛降的一种疾病。长期反复的慢性炎症首伤肺气，肺气虚弱，宣肃失常，进而影响呼吸出入，肺气壅滞肺间，则肺气胀满，难以敛降；久则子盗母气，脾土复伤，不能克消水浆，痰浊故生，又金乏土培，则咳痰喘诸症作矣。脾肾为先后天之本，二者相互充养，脾虚不能生克制化则肾亦受损，且肺为气之主，肾为气之根，久病及肾，脾土不化，金不生水，则肺脾肾三脏虚衰，脾失健运，水失通调，痰浊渍上；气失所主，摄纳失常，呼吸浅促难续。而慢阻肺患者多于冬春发病，冬春季节风寒司令，正虚腠理不固则风寒之邪入侵，引动宿痰，咳痰喘胀随之而加重。素体本虚则推动气化无力，津停血积为痰瘀，久则痰瘀互结，形成慢阻肺之痰浊上泛、水饮凌上、气滞血瘀等标实之证。

2 朝夕分补滋化源法的理论内涵

2.1 滋其化源“滋化源”一词首见于《素问》“折其郁气，先资其化源，抑其运气，扶其不胜，无使暴过而生其疾”，后见于李东垣《脾胃论》之清暑益气汤，其方中以麦冬、五味子清敛肺气，以人参补肺益肾，金水相生，救天暑所伤之肺金，同时下消肾水，以达清暑益气之功。而薛己在此基础上进一步提出“滋其化源，当补脾土”，补脾益胃疗效不著时，应责之于肾与命门。薛己关于“滋其化源”的论述较《黄帝内经》及李东垣更为丰富而具体，使中医对于脾肾两脏之间关系的论述得到进一步的发展。在其史料可考的医案中，薛己将滋化源法广泛应用于内伤杂病的治疗，疗效颇佳。如他在《内科摘要》中记载肺脾亏损、咯痰喘累时，“当补脾土，滋化源，使金水自能相生”；在《明医杂著·积术丸注》论治津枯便难一症时，指出“证属形气病气俱不足，脾胃衰弱，津血枯涸而大便难耳，法当滋化源”等，不胜枚举。COPD 以本虚标实为基本病机，而其本虚多责之于肺脾肾三脏。将薛己滋化源法运用于慢阻肺稳定期肺肾亏虚型患者的治疗，可直击其肺脾肾三脏俱虚的病理本质，通过补益人体后天（脾）、先天（肾）之本，以健脾-益肺-补肾（土生金，金生水），对改善肺肾亏虚型慢阻肺患者不断恶化的呼吸道症状及营养状况有良好的作用，同时也为减少其急性加重次数、控制复发率，进而改善预后奠定了坚实的基础。

薛己认为，化源即生化之源，滋其化源，应补脾土。正如明代黄履素如是评价道“先生立斋专似滋化源为主，化源者何？脾胃之气是也，土为万物之母，非土则万物不能生，惟脾土旺则万物皆昌，而四藏多有生气”。薛己补脾多用甘温之剂，以补中益气汤滋养脾土，滋化其源。《内科摘要》曾有记载“一妇人咳嗽，早间吐痰甚多，晚间喘急不寐”，薛己方用补中益气汤加麦冬、五味子益气健脾以祛痰，滋阴降火以平喘，效如桴鼓；虽未用祛痰平喘之品，却滋化其源正对其脾虚不运成痰、肺虚火旺上冲逆肺之病机。而滋化源虽以脾胃为要，但却不仅仅拘泥于脾胃，薛己认为，脾胃与肾、命门之间的关系密切，脾病日久可致肾气受损，而肾气亏虚也会影响脾胃的功能。在补脾胃无效的情况下，薛己多采用益火生土之法以温补肾命，常以八味丸、六味丸、四神丸治之。正如其在《明医杂著注》中所言“所以致病者，皆由气血方长，而劳心亏损，或精血未满……然而二尺各有阴阳，水火相互生化，当于二脏中各分阴阳虚实，求其所属而平之；若左尺脉虚弱而细数者，是左肾之真阴不足也，用六味丸；右尺脉迟软，或细沉而数欲绝者，是命门之相火不足也，用八味丸；至于两尺微弱，是阴阳俱虚，用十补丸；此皆滋其化源也”［8］。

2.2 朝夕分补 《黄帝内经》有言，养生当“法于阴阳，和于术数”“阴阳四时者，万物之终始也，死生之本也，逆之则灾害生，从之则苛疾不起”。由此可见，天人合一思想在中医思想的重要地位，以及遵循自然规律、顺应阴阳变化对于人类生存的重要意义。正如《医门法律》所言“凡治病不明岁气盛衰，人气虚实，而释邪攻正，实实虚虚，医之罪也；凡治病而逆四时，生长化收藏之气，所谓违天者不祥，医之罪也”。中医认为，阴阳消长是万物发生、变化、消亡的源动力，人与自然相互统一，阴阳的变化对于人体的生命活动和疾病转归有着重要而深刻的影响，中医治病“应知天地阴阳，四时经纪”，才能顺势而为，事半功倍，立起沉疴。

《黄帝内经》曾言“阳气者，一日而主外，平旦人气生，日中而阳气隆，日西而阳气已虚，气门乃闭”。薛己受此启发，基于天人合一和中医时间医学的理论，提出治疗时应顺应人体昼夜晨昏阳气变化之自然规律，使药力顺应阳气的变化而变化，借势调动人体阳气，顺其自然之阴阳而助药力以倍其效，创造性地提出朝夕分补法。薛己认为，针对阴阳虚弱之证的治疗，应朝夕分时用药，根据晨昏阴阳盛衰的不同，针对患者的具体情况采取朝补阳，暮滋阴，或朝养阴，暮补阳的方式，以期达到阴阳相互滋生、阴平阳秘、疾病趋愈的理想效果。正如他在《疠疡机要·变证治法》中所言“若朝宽暮急，属阴虚；暮宽朝急，属阳虚。朝暮皆急，阴阳俱虚也”“阳虚者，朝用六君子汤，夕用加减肾气丸。阴虚者，朝用四物汤加参、术，夕用加减肾气丸。真阴虚者，朝用八味地黄丸，夕用补中益气汤”。

2.3 朝夕分补滋化源法 肺肾亏虚证之COPD患者肺脾肾三脏俱虚，为久病、重病，病程迁延，往往涉及多个脏腑，兼证颇多，且卫气不固最易感受外界风寒邪气，复发率高。若予平方而治，一方恐难以兼顾，纵考虑周细，详思成方，也必然是大方、复方，药物繁多，难以保证处方疗效；而COPD 患者本就脾胃虚弱，瘀血、痰浊易生，长服此类温补之大方、复方，性味冗杂，难以吸收转化，虚不受补，就算用药精确，也难获良效，甚至可能加重脾胃负担，造成恶性循环。《史记·扁鹊仓公列传》曰“人之所病，病疾多；医之所病，病道少”。薛己之朝夕分补滋化源法，首补脾胃，脾旺则食化，食化则气血生，循环往复，元气自生；又以补肾之品滋养肾之元阴元阳，同补先后天之本，则肾气充足，摄纳有常，吸纳相因，正与肺肾亏虚型慢阻肺患者之病机相合；根据患者具体的病情需要统筹全局的同时顺自然阴阳消长之势而分时用药，既能避免药物过多，又能兼顾各脏，与自然规律相应，帮助药物作用于人体发挥更大的功效。早晨阳气生发，则朝服补中益气丸补阳而随阳而生，以升阳气、补中气、运脾气；夜晚阳气收敛，阴气下沉，则夕服六味地黄丸敛阳而入阴，以补真元、降虚火、纳肾气，同时防止因补阳太过，阳盛阴虚所致的阳亢于外、阴衰难以敛阳等情况的发生，协助阴阳更好地相互融合而生精气，以供来日阳气顺利的升发，达到阳得阴附、阴平阳秘之效。人得天地之气全，药得天地之气偏，朝夕分补滋化源法以全面的、整体的、联系的观点补养肺肾亏虚型慢阻肺患者发病之根本，借助自然界阳气盛衰的规律和药性之偏帮助人体纠正脏腑气机的失常以治疗对应的病证，顺应天时，朝夕分补，脾肾同治，阴阳互补，则化源不竭。

3 朝夕分补滋化源法对肺肾亏虚型COPD运动耐力、营养状况及复发率的影响

COPD 作为患病率、致残率、致死率均高的疾病，对个人及家庭乃至社会影响巨大，如何控制其症状和病程的发展进而改善预后是我们亟待关注和解决的重要课题。Soler-Cataluña JJ 的研究［9］证实慢阻肺急性发作的严重程度和复发次数是影响其预后的独立危险因素，急性加重的复发率与死亡率成正相关。因此，控制COPD 急性加重的复发率应成为我们需要关注和治疗的重点。

张晓磊等［10］通过回顾性分析研究发现六分钟步行试验可以预估慢阻肺患者急性加重期的整体风险，对其短期预后的预测具有较高价值。蒋菊［11］研究发现体质量指数越低、肺功能分级越高，则患者的急性加重次数越多，死亡率越高。因此，改善患者的运动耐力、重视患者的营养状况对于控制患者急性加重的复发率具有重要意义。

肺主宣发肃降，为人身之藩篱，肺为邪困则宣肃失常，久则肺气亏虚，卫气不布，腠理不固，免疫防御功能低下，易被致病菌侵犯，诱发感染而急性加重。脾为肺之母，肺气弱则易子盗母气，脾气亏虚，则气血乏源，脾失健运，宣降失司，难以驱邪外出，久则痰饮、瘀血随之而生，内外合邪，进而导致五脏气机阴阳失衡，营养状况低下，免疫防御功能进一步失控，感染难以得到控制，严重程度、复发率随之而增加。而肺脾俱损、功能失常，则肠道功能亦随之而减弱。慢阻肺患者由于长期的肺气壅滞、胸部满闷、咳喘气促等，常伴有腹部胀满不适、大便难解等消化道表现。正所谓“肺咳不已，则大肠受之”“大肠为肺之腑而主大便，邪痹于大肠，故上则为气喘争……故大肠之病，亦能上逆而反遗于肺”。脾与小肠共主运化，正如《五脏穿凿论》所言“脾与小肠相通……此合一之妙也”。饮入于胃腐熟，下至小肠泌别清浊，而后才能将所得之营养物质由脾气布散至全身，脾病则脾肠运化不行，肠道微生物群难以维持稳态，胃肠道的消化吸收功能亦随之减弱，继而出现乏力、纳差、营养不良、痰多等症。《金匮要略》曾言“脾旺不受邪”，脾虚难以正常运化，肺脾肠功能受损，卫气不布，则患者免疫防御能力下降，外籍致病菌入侵，肠道内环境失调，进而影响慢阻肺患者的免疫屏障和物质能量代谢，进一步影响慢阻肺的发生发展［12］。且脾为后天之本、气血生化之源，脾气充足则气血充盈，气血充盈是五脏发挥其正常生理功能活动的物质基础和动力来源，肺、肾之气血亦基于此。慢阻肺患者肺、脾之久病，继而及肾。肾为先天之本，与后天之本脾相互充养，脾虚则肾之先天难以得到滋养和补充，且金水相生，肺气反复感邪，久病伤肾，肾虚则进一步影响肺之生理功能的运行，气失所主，肾失摄纳，呼吸困难的症状进一步加重；而肾之元阴元阳为人体一身阴阳之根本，对人体的生命活动和疾病的转归具有重要的作用，元气虚则难以推动和调控脏腑功能的运行，身体机能进一步下降。因此，从中医角度，改善患者的运动耐力及营养状况，应健脾益肺补肾。“朝夕分补滋化源”法即可直击其肺、脾、肾三脏俱虚的病理本质，朝服补中益气丸升举元气、培土生金，夕服六味地黄丸生发元气，滋肾纳气。

补中益气汤首载于《内外伤辨惑论》，由黄芪、人参、白术、陈皮、升麻、炙甘草、当归、柴胡成方，而补中益气丸是该方的丸剂型。该方重用黄芪为君补肺气以固表、实脾气以健运，辅以人参、甘草补脾气、和中焦，以升麻、柴胡升腾清阳之气，佐以白术健脾、助其健运，当归补血，陈皮理气；配合晨起服用，随平旦之阳气生而生，共奏健脾益肺、滋源益卫之效，使气血生化有源，痰浊、瘀血得清，运动耐力和营养状况也会随之得到改善。现代药理学表明：黄芪片总黄酮可以通过调节巨噬细胞核转录因子和丝裂原活化蛋白激酶信号通路抑制TNF-α、IL-1β、IL-6 的表达从而发挥体内外抗炎及免疫调节的作用［13］；白术中的苍术酮、人参片中的多糖、甘草中的三萜类和黄酮类化合物均具有抗氧化性［14］；陈皮中的橘红素可以抑制IL-6 及IL-1β 的生成和TNF 的表达，通过减少促炎介质的产生和释放达到抗炎的作用［15］。同时，张美玉等的研究发现：补中益气汤可调节肠道菌群的α 多样性指数，维持肠道菌群、内环境的稳定性，进而增强肠道定植抗力，加强肠道防御功能，减少外籍菌的入侵［16］，起到抗氧化应激、控制慢阻肺反复发生的炎症、调节肠道内环境稳态进而调节患者免疫的作用，从而减少慢阻肺患者急性加重的复发率。

六味地黄丸首载于《小儿药证直诀》，是钱乙根据八味肾气丸加减化裁而得来。方中以熟地黄为君补肾滋阴、填精益髓，以山药、山茱萸肉为臣，山茱萸肉补肾阴、摄精气，山药同补肝脾肾的同时与茯苓共同发挥健脾气、渗湿气之效，泽泻泄肾中之水邪，牡丹皮清肝胆相火，三补三泻，补益却不滋腻，夕服六味地黄丸随自然规律滋阴而敛阳，滋肾以补元气，推动与调控各脏腑的生理功能，改善营养状况，滋阴纳气，维持呼吸的深度，使气有所根，进而改善患者呼吸困难的症状。研究发现［17-18］：六味地黄丸可通过抑制端粒变短效应干预促炎因子表达；可使水通道蛋白1 表达下调，具有纠正肾阴虚大鼠水液代谢紊乱的作用。进一步证明了六味地黄丸可改善呼吸道症状，一定程度上提高运动耐力，调节内环境稳态的作用。

朝夕分补滋化源法针对COPD 本虚的病理本质，通过调补阴阳、滋化其源以期达到化源充足、气血调和、各脏功能运行有常的作用。COPD 病位在肺，脾为肺之母，健脾补土而益肺生金，肺与大肠相表里，肺气宣降有司则大肠传导化物有节，能够及时地去除肠中之矢气和糟粕，能够缓解慢阻肺患者因胃肠道淤血所导致的各种消化道症状。脾与小肠相通，小肠泌别清浊，实脾则小肠分清泌浊，脾肠运化有节，所得精微物质合理地布散至全身，卫气得以充盛，故朝用补中益气丸不仅培土以生津，同时可调节肠道功能，使其功能得到更好的发挥。调节肠道菌群，则清浊之权升降有司，从而多层面多靶点地调节慢阻肺患者内环境的稳态，体内内环境平衡则正气固，正气固则邪不可干，进而减少急性加重的复发率。“呼出心与肺，吸入肾与肝”，夕服六味地黄丸则可补肾以维持慢阻肺患者呼吸的深度；元气为肾所主，肾气充盛，摄纳有权，则元气生，清气得下，金水相生。朝夕分布滋化源法先后天同补，使气血得以充盛，脏腑逐渐恢复其正常的生理机能，运动耐力和营养状况也随之得到改善，免疫能力增强；进而达到减轻慢阻肺患者急性加重的严重程度，控制复发率，改善预后的目的。

4 验案举隅

患某，男性，73 岁，2021 年10 月15 日初诊。主诉反复咳嗽、咯痰伴呼吸困难10 年余，西医诊断为COPD。症见：咳嗽，咯少量白色黏痰，平路快走即喘息气促，偶有腹胀，平素易感冒，自觉乏力，纳一般，眠可，小便频、夜尿多，每晚3～4 次，大便秘结，舌淡红少苔，脉沉细。中医诊断为肺胀，辨证为肺肾气阴亏虚证，治以健脾益肺，滋肾纳气。方以补中益气汤和六味地黄丸加减朝夕分时服用。处以补中益气汤：黄芪15 g，党参10 g，白术10 g，陈皮15 g，升麻10 g，柴胡10 g，炙甘草6 g，当归10 g，旋覆花10 g，法半夏10 g，炒麦芽15 g。六味地黄丸：熟地黄10 g，山药15 g，山茱萸肉15 g，牡丹皮10 g，泽泻10 g，茯苓10 g，冬瓜子20 g。嘱患者分别于朝于夕服用2 周。2021 年10 月29 日二诊：咳嗽、咯痰较前减少，喘息气短较前好转，活动后加重，腹胀好转，夜尿1～2 次，大便正常，舌淡红苔薄白，脉沉细。继续予上方，共服药1 月后患者诉诸证均较前好转，后嘱患者自行购买补中益气丸和六味地黄丸成药服用3个月，回访患者诉接受治疗的4个月未因症状加重而入院治疗，咳嗽、咯痰、呼吸困难等症明显好转，感冒次数较前减少，如出现类似感冒症状，自行服用药物（具体不详）后可好转。

按：患者呼吸困难、喘息气短、腹胀、平素易感、乏力等症可见肺脾俱虚，故以补中益气丸健脾益肺，培土生金，嘱患者晨起服用，助药力随阳气而生。患者老年男性，小便频、夜尿多，大便秘结，可见肾之气阴亦亏虚，天癸竭、肾精衰，真气亏损则加其喘，故予六味地黄丸滋肾益阴、纳气平喘，嘱患者夜晚服用，助药力随阳气敛而入阴。补益以滋源、滋源以固本、扶气以抗邪，则疾病趋健。

5 结 语

综上，朝夕分补滋化源法健脾补肺益肾，同补先后天之本的同时可调节肠道功能维持患者内环境的稳态；朝夕分补，顺应天时，围绕“肺-脾-（肠）-肾”，通过改善患者运动耐力及营养状况提高机体的抗病能力、改善免疫屏障以减少急性加重的复发率，对于COPD 患者脏腑气机的调理起着切实的、全面的、具体的作用。将朝夕分补滋化源法运用于慢阻肺稳定期肺肾亏虚型患者，丰富和深化了“治病求本、整体论治”的理论内涵，也为慢阻肺稳定期的治疗提供了新的思路。该理论虽在临床疗效良好，但目前临床试验的样本量较小，起效的具体作用尚不明确，以期进一步的研究与探讨。