清代名医沈金鳌疟疾诊治思想辨析*

张晓晨 张璐砾

（广西中医药大学，广西南宁 530000）

疟疾是疟原虫感染所致的传染性疾病，典型临床表现是周期性寒战、壮热、头痛、汗出等特征［1］。疟疾历来严重危害人类健康，虽然我国目前已经消除本土疟疾，但随着国际交流的不断增多，输入性疟疾将长期威胁我国人民生命安全［2-5］。目前疟疾的治疗主要是采用西医干扰手段为主，但尚存诸多用药问题亟待解决［6］。中医药治疗疟疾历史悠久，具有独特优势，比如临床常用的治疟药物青蒿素是从中药青蒿中提取出来的，其对治疗疟疾具有显著效果［7］。然而随着青蒿素的广泛以及长期使用，部分地区已出现抗药性［8-9］，因此需积极开发新的抗疟方法与抗疟药物。

沈金鳌（1717-1776 年），字芊绿，号汲门，江苏无锡人。沈氏探搜诸书之奥衍，博综前人而发明，广泛吸收前人的经验并结合自己的临床实践，著成《沈氏尊生书》。中医学中的“疟疾”有广义与狭义之分，“狭义疟疾”是指感受疟邪所引起的寒战壮热、休作有时为特点的疾病；“广义疟疾”包含疟邪以外因素引起的以寒热往来为主症的疾病［10］。本文所探讨的疟疾是指广义而言，因疟疾具有感受时邪、患者体质等诸多差异，导致临床表现复杂多变，在临床辨证方面也有一定难度。沈氏在治疗内科杂症方面颇有创见，现将沈金鳌治疗疟疾的学术思想整理如下，可为现代临床诊治疟疾提供参考。

1 历代医家对于疟疾的认识

我国防治疟疾历史悠久，关于“疟”的记载最早可追溯到甲骨文时期，“疟疾”病名首见于《素问·疟论》，“疟之始发也，先起于毫毛，伸欠乃作，寒栗鼓颔，腰脊俱痛，寒去则内外皆热，头痛如破，渴欲饮水”［11］。并首次将疟疾分为寒疟、温疟、瘅疟。《神农本草经》书中明确记载了治疟药物，如常山、蜀漆等。东汉张仲景在《金匮要略·疟病脉证并治》中对多种类型的疟疾进行辨证分治，并提出“疟母”一说。东晋葛洪在《肘后备急方·治寒热诸疟方》提出“瘴疟”的病名并认识到青蒿为治疗疟疾的要药。隋代巢元方在《诸病源候论·疟病诸候》已认识到正虚与外邪的关系。唐代孙思邈在《备急千金要方》中记载了常山、蜀漆、马鞭草等治疟专药以及诸多截疟众方。宋代陈无择在《三因极一病证方论·疟病不内外因证治》中认识到疟疾具有传染性并提出“疫疟”。明代张景岳认识到疟疾乃感受疟邪所致，在治疗上提出和解法。清代韩善徵在《疟疾论》中详细论述了疟疾的脉、因、症、治等内容。

2 临证诊断辨三因，细分疟疾重脉象

2.1 疟疾病因在三邪 张介宾曰“疟者，风、寒、暑、湿之邪”［12］。陈修园言“疟疾不离少阳”［13］。巢元方道“夫疟皆生于风”［14］。裘庆元述“疟者，暑之表症”［15］。沈氏认为疟疾是由暑邪、寒邪、风邪相搏而成。其谓“然疟虽原于暑热，而疟之发实因于寒与风”［16］。因此，在治疗上沈氏主张清暑散寒祛风。其次，沈氏在继承《黄帝内经》“阴阳交争”的基础上，认为疟疾发生寒热的原因在于阴阳相移，其道“邪入于阴，则阴实阳虚而发寒；邪入于阳，则阳实阴虚而发热”［16］。此外，沈氏还认识到疟疾的发病与卫气有关，“故疟之发……其邪随经络以内搏者，必俟卫气相会合，病乃发也”［16］。

2.2 疟疾分类有六种 历代关于疟疾的分类名称颇多，如《黄帝内经》有六经疟、寒疟、温疟、瘅疟等名；《金匮要略》有温疟、瘅疟、牝疟、疟母之称；《素问病机气宜保命集》分为风疟、热疟、风热疟、暴疟、温疟、久疟等；《诸病源候论》将疟病细分为十四候。沈氏综历代名医之精华，对疟疾进行详细的分类。按发作次数分为日作之疟、间日一作之疟、数日一作之疟；按发病寒热先后分为寒疟、温疟、瘅疟；按阴阳分类分为三阳经疟与三阴经疟；按经络分类分为足太阳疟、足阳明疟、足少阳疟、足太阴疟、足厥阴疟、足少阴疟；按脏腑分类分为五脏疟，即肺疟、心疟、肝疟、脾疟、肾疟；按病因分为风疟、寒疟、暑疟、湿疟、痰疟、食疟、血疟、劳疟、瘴疟、疫疟、鬼疟、牝疟、疟母。

2.3 诊察脉象鉴他症 沈氏认为“疟脉自弦”［16］，疟疾病在少阳故其脉弦，因此诊察脉象可将疟疾与似疟的伤寒、暑症等他症区分开来。故沈氏道“至如似疟非疟一证，亦恶寒，亦发热，抑或连日作，或间日作，而其与疟分别处，惟在乎脉不必弦，”诸多著作里均有相关记载，例如《金匮要略》述“疟脉自弦”。《脉经》载有“夫疟脉自弦”。《古今医鉴》曰“但疟脉弦”。

3 疟疾详治先察汗，补中消痰和祛风

沈氏在临床诊治疟疾时，首先关注患者的出汗情况，据此采取养正或散邪的治疗原则，以及补脾益胃、兼顾消痰祛风的治疗方法。

3.1 关注汗出定先旨 关注患者是否有汗是沈金鳌辨治疟疾的一大要素。其谓“有汗欲其无汗，养正为先……无汗欲其有汗，散邪为急”［16］。沈氏常用参、苓、芪、术等补益，以及柴胡、姜皮、石膏、葛根、羌活、苍术等发汗。

3.2 治疟根源补中焦 沈氏认为治疟根源在于补中焦，“而究其故，要皆中气不足”［16］。从中可知，沈氏认为患疟者必脾胃虚弱，暑邪与风寒乘虚而入相搏成疟，因此在治疗上主张清暑益气，祛风消痰，兼理脾胃。其次，在治疗久病之人时，沈氏主张使用补气之法并忌用破气药，其认为“疟必由中气虚，若用破气药，则中气愈伤，邪不得解，甚则中满不思食，作泄，恶寒，口干”［16］。因此喜用药性和缓之品并用六君子汤培补真气。

3.3 疟疾必兼痰与风 沈氏认为疟疾必挟痰、挟风，其道“疟病必挟痰，所谓无痰不成疟是也”［16］。因此在治疟中侧重于消痰。沈氏治痰从寒热分治，其中，热痰常用贝母、竹茹、竹沥、橘红、茯苓、瓜蒌霜等药；寒痰则以半夏、白术、橘皮、姜皮来治疗此症。此外，沈氏又云“疟病必挟风，有风者先治其邪”［16］。因此在治疗上注重祛风，常用到首乌、白术、橘皮、葛根、羌活、姜皮等药。

4 发病规律析病势，用药谨慎防预后

沈氏在诊治疟疾时会关注患者的疟疾发作特征，并根据疟疾发作的频次、季节、时刻、寒热、昼夜等特点灵活用药。

4.1 发作频次辨深浅 沈氏根据疟疾的发作频次可以分辨疾病深浅，其谓“邪之浅者，日随卫气为出入，卫气一日一夜与邪气会于风府，疟即相应而发。邪之深者，即留着于内，不能日随卫气出入……故病亦不能日发，且不能有定时耳”［16］。又云“阳为腑，邪浅与荣卫并行，一日一作。阴为脏，邪深横连膜原，不能与正气并行，故间日蓄积乃作，或三四日一作”［16］。由此可见，临床诊治疟疾可从患者发作频次分析病情深浅。

4.2 发作昼夜辨阴阳 诸多医家已认识到疟疾的昼夜发病规律可辨别阴阳，例如《医学入门·疟》曰“阳有日发……阴为夜发”。沈氏从发作时辰辨别阴阳，故道“阳为子时至巳，阴为午时至亥”［16］，并据此灵活用药，即“阳疟截住，阴疟升散”［16］。在此基础上，沈氏研究发现疟疾发病昼夜可辨别气血，其谓“气虚则日发……血虚则夜发”［16］。因此沈氏在临床治疗中主张昼夜分治，气虚宜补中益气汤、六君子汤等，血虚用麻黄黄芩汤、柴胡芎归汤等。

4.3 发作时刻辨六经 沈氏从发作时的节气辨别六经，其谓“是知三阳疟其邪浅，发在夏至后处暑前。三阴疟其邪深，发在处暑后冬至前”［16］。在此基础上，沈氏还采用发病日期区分三阴经疟，认为“作于子午卯酉日者，少阴经疟；作于寅申巳亥日者，厥阴经疟；作于辰戌丑未日者，太阴经疟”［16］。此外，沈氏对前人以日作间作来辨别三阴三阳疟提出异议，其谓“三阴三阳疟，俱有日作间作之症，前辈谓三阳疟定日作，三阴疟定间日者非也”［16］。沈氏经过临床实践认识到“独三日疟……乃必发于三阴耳”［16］。

在治疗上，沈氏承缪希雍之法采取分经论治的治疗原则［16］。其中，沈氏认为三阳经疟大约为多热多渴多汗之症，因此在治疗上以清暑除热为主兼扶脾开胃，常用知母、柴胡、葛根等泻火；姜皮、桂枝等散寒；人参、白术等补脾；陈皮、山楂、神曲等消导。其中，在治疗三阳经疟时，沈氏综李士材之说，分别采取汗法、下法、和法，其谓“在太阳曰风疟，宜汗；阳明曰热疟，宜下；少阳曰风热疟，宜和”［16］。例如，足太阳经疟邪盛在表先寒后热，因此用羌活黄芩汤来治疗汗出不止；足阳明疟先寒后热且热较甚，因此用竹叶石膏汤治疗烦躁失眠；足少阳疟邪在表里寒热不甚因此用小柴胡汤治疗心悸倦怠；足太阴疟先寒后热饥不欲食，因此用桂枝汤止呕开痞；足厥阴疟先寒后热小便不利，因此用三黄石膏汤加鳖甲牛膝汤祛暑通便；足少阴疟多热少寒呕吐较甚，因此用人参白虎汤加牛膝鳖甲汤滋阴止呕。此外，沈氏善用槟榔、半夏去痰；常山除癖；鳖甲、香薷清暑散结。

4.4 诊察寒热辨治法 沈氏根据疟疾发病的特征细分为多种类型，例如在治疗感风而得、先热后寒、恶风自汗的风疟时善用川芎、白芷、细辛、青皮、槟榔、紫苏等祛风之品；在治疗感寒而得、先寒后热、寒多热少的寒疟时常用姜、桂、厚朴、草果等散寒之品；在治疗受暑而得、但热不寒的暑疟时惯用益元散、香薷饮、小柴胡汤等清暑之剂；在治疗感湿而得、寒热相等的湿疟时喜用参用胃苓汤、除湿汤、五苓散等除湿之剂；在治疗痰结胸中、寒热乍已的痰疟时擅用二陈汤、导痰汤等消痰之剂。在治疗食滞痰生、寒热交并的食疟时常用陈皮、青皮、砂仁、蔻仁、山楂、神曲、麦芽、草果等消食之品。此外，又有血疟宜治血，用桃仁、莪术、延胡索；劳疟宜补益，用补中益气汤；瘴疟宜祛毒，用小柴胡汤加大黄、木香；疫疟宜祛邪，用五瘟丹、不换金正气散等。综上所述，可知沈氏在临床诊治疟疾时，重点观察患者的发病特征、寒热发作的先后顺序以及寒热的偏重等方面。

4.5 灵活遣药来治疟 柴胡素来为治疟要药，沈氏纠正前人对柴胡治疟的盲崇，“今人治疟，必用柴胡，若非柴胡即不足以为治者，故致辗转淹滞，变生不测。”其认为少阳疟可用柴胡，除此之外滥用柴胡可致殒命，其谓“夫柴胡为少阳表药，若其疟果发于少阳，而以柴胡治之，无不立愈。若系他经用之，则必令他经之邪辗转而入少阳……以至毙命”［16］。

沈氏治疟善用常山，缘由常山“以水在上能吐之，水在中下能破其结而下其水”［16］，并认为常山与甘草配伍功效更优。《仁斋直指》载“疟家多蓄痰涎黄水，常山为能吐之利之”。《神农本草经疏》载“古方治疟多用……非常山不可，以其性能祛逐老痰积饮，善散山岚瘴疠之邪故也”。《本经逢原》载“常山治疟，有劫痰截病之功”。

此外，沈氏在《要药分剂》中记载有诸多治疟药，例如白豆蔻治脾虚疟疾；高良姜治瘴疟；豨莶草治久疟；五灵脂治肝疟；麝香治温疟；龙骨治疟痢；牡蛎治风疟；草豆蔻治寒疟瘴疟；半夏治痰疟等［16］。

4.6 预后变症需谨慎 疟疾变证主要有痢疾、疟劳、厥疟等情况。首先，疟疾治疗不当导致最危重的变证是痢疾，沈氏道“疟后变症，惟痢最为危急”［16］。此种变证是由于暑邪太盛失治误治，以致邪陷入于里而变为痢。应立即采取表里分消法，例如使用黄芩、黄连、白芍、甘草、滑石、红曲消里，葛根、升麻、柴胡治外，以及加入人参、扁豆、莲肉等培土。其次有疟劳，此种变证的患者素来体虚，久病不愈，应立即使用补中益气汤、八味丸等补益之剂。另外尚有厥疟，是由患者气血亏虚、复感寒热所致，治法当分辨寒热、热厥宜升阳散火汤等；寒厥宜建中汤等。

5 结 语

沈金鳌治疗疟疾主要从疟疾的病因、分类、症状、预后等方面来辨证施治。首先，沈氏认为疟疾病因在暑、寒、风三邪，且疟脉必弦，并有6 种分类方法。其次，沈氏辨治疟疾优先诊察患者的出汗情况，并根据患者出汗情况分别采取散邪与养正的治疗原则，注重调补中焦兼消痰祛风。另外，沈氏侧重于观察患者的发病规律，根据患者发病的频次、季节、时刻、寒热、昼夜等因素分而治之，并擅长使用柴胡、常山、白豆蔻、高良姜、豨莶草、五灵脂、半夏等治疟药，为临床治疗疟疾提供更多的用药参考。除此之外，沈氏认识到疟疾治疗不当皆会引起痢疾、疟劳、厥疟等危重变证，因此在临床诊治疟疾时应注重观察发病特征，做到未发宜防，既发防变。