开颅术后骨蜡留置致鼻窦炎11例临床分析

蒲珊珊,赵桐,姜彦,庞文会,郑莹,鞠建宝

(1 青岛大学附属医院耳鼻咽喉头颈外科,山东 青岛 266100; 2 青岛市西海岸新区人民医院耳鼻咽喉科)

经额入路开颅术是神经外科的经典手术径路,术中部分病人难以避免地暴露了前颅底额窦,处置不当可致额窦炎、额部蜂窝织炎、额窦及颅底骨骨膜下脓肿、额骨骨髓炎、颅内感染等[1-2]。既往常用防范手段是下推或刮除窦内黏膜,并以骨蜡封闭额窦[3]。近年来,多学科合作诊疗、手术器械及电磁导航技术得到发展,与经额入路手术相比,内镜下经蝶颅底入路具有无外切口、不影响容貌、对神经血管牵拉损伤少等优势,但随之出现的脑脊液漏及颅底修复问题日益引起重视[4]。凭借无异物反应、不被吸收的特点,骨蜡在传统外科手术中骨创面止血和骨窗封闭方面得到广泛应用[5],但多个外科领域均有病例报告证实,骨蜡留置可引起周围组织的愈合延迟和感染[6],这一问题同样存在于鼻窦外科学领域。2013年3月—2022年2月,我科收治因开颅术后骨蜡留置导致鼻窦炎病人11例,现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本文11例开颅术后继发鼻窦炎病人中,男6例,女5例,年龄32～66岁。经额入路开颅术后7例,经鼻-蝶入路颅底术后4例。原发病包括颅脑外伤3例,垂体瘤3例,脑膜瘤3例,鼻窦骨瘤1例,颅咽管瘤1例。术后发病时间0.5～20.0年(平均8.0年)。临床表现包括鼻塞、流涕、嗅觉减退、前额肿胀、眼睑肿胀、溢泪、眼球突出、重影、视力下降等。鼻内镜检查见患侧中鼻道脓性分泌物,黏膜肿胀及息肉样变。鼻窦CT特征为患侧窦腔内类脂肪密度的骨蜡影。鼻窦MR表现为T1像和T2像边界清晰的低信号骨蜡影。合并眶壁骨质缺损7例。见图1A～D。

A:冠位CT骨蜡影;B:轴位CT骨蜡影;C:MR的T1像骨蜡影;D:MR的T2像骨蜡影。箭头所示为骨蜡影。

本文11例病人按开颅手术径路分为经蝶入路组(4例)和经额入路组(7例)两组,两组的年龄分布、性别构成、高血压、糖尿病等基线资料比较,差异均无显著性(P>0.05)。见表1。经额入路组发病时间明显长于经蝶入路组,差异具有统计学意义(t=-3.221,P<0.05),而主要临床表现及细菌培养阳性率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组主要临床表现及细菌培养阳性率比较(例(χ/%))

1.2 手术方法

本文11例均行鼻内镜手术。对经额开颅术后病人,切除钩突下2/3部及筛泡,开放额隐窝,接着切除钩突上1/3部,开放鼻丘气房和额筛气房,向上向外延伸切除部分额窦底壁使其引流通道直径≥10 mm[7];钳取骨蜡周围肉芽送病理,仔细清理骨蜡及病变组织,充分通畅额窦引流,确认无明显脑膜缺损和脑脊液漏。经鼻-蝶颅底术后病人鼻腔可见自颅底垂落的骨蜡,自前向后彻底清理筛窦病变,以及骨蜡至蝶筛隐窝和蝶窦口,扩大蝶窦开口并清理窦腔、暴露颅底;电磁导航辅助下辨别颅底结构,观察筛顶至蝶骨平台骨质完整性,去除骨性缺损处松动骨蜡,检查有无脑膜缺损;发现脑脊液漏时,清理漏口周围黏膜,磨除少许骨缘以暴露周边脑膜新鲜创面,取股外侧阔筋膜及肌肉组织,肌肉研磨后填塞于漏口,筋膜平铺于其上,去除邻侧中鼻甲骨性部分及内侧面黏膜,翻转外侧面黏膜覆于筋膜表面,逐层填塞明胶海绵、碘仿纱条及膨胀海绵支撑固定黏膜瓣。

为彻底清除病变及骨蜡,3例行鼻内镜下鼻腔鼻窦联合鼻外进路手术:2例为额窦脓肿;1例为恶性脑膜瘤术后复发,肿瘤向外生长突破额窦前壁。以患侧眉弓下缘中点为起点,绕内眦弧形切开皮肤及骨膜至鼻骨下缘,额窦脓肿病人切缘需超越脓肿边界。充分暴露额窦后,清除窦内全部置留骨腊及增生肉芽;对恶性肿瘤病人,需谨慎咬除受肿瘤侵蚀骨质,磨钻打磨至创面光滑。最后,应用可吸收缝线分层缝合术口。

1.3 统计学方法

1.4 治疗结果

1.4.1手术效果 本文11例病人本次手术中均见鼻窦腔内黄白色骨蜡留置。病理检查显示,黏膜慢性炎症伴肉芽组织增生,间质内大量淋巴细胞及中性粒细胞浸润。术后嘱病人定期鼻内镜换药,维持窦口通畅,以利引流。11例病人均坚持定期复查1年以上,达到1997年海口治愈标准[8]。

1.4.2典型病例报告 病人,男,56岁。因额窦脓肿于2013年3月入住我院行鼻内镜下鼻腔鼻窦手术。术中见右侧额隐窝及额窦内多块骨蜡,干酪样脓性分泌物附着,仔细清理骨蜡并通畅额窦引流。术后病人前额肿胀缓解,遵医嘱定期行鼻内镜复查。2个月后,病人再次出现前述症状,鼻内镜下见额窦开口通畅,经鼻外进路手术探查发现额骨瓣与额窦间仍有较多骨蜡填塞,周围肉芽包绕,脓液潴留,清理异物及病变组织,为充分引流将额窦内分隔咬除。病人随访至今未见复发。其鼻窦影像学检查见图2。

A:术前右侧额窦内前后分隔,充满软组织,中央见骨蜡影;B:一次手术后额窦内软组织影范围缩小;C、D:二次手术后额窦内前后分隔已去除,窦内均为气体密度。

2 讨 论

骨蜡由白蜂蜡、棕榈酸异丙酯、石蜡等组成[9],控制骨损伤出血效果较好,无传统电凝止血带来的血管、神经热损伤,同时在骨黏性和封闭性方面也胜过经典的可吸收止血材料[10-11]。但近年来不断有病例报告证实,置入的骨蜡不易被机体生理功能自然消除,可诱发局部炎症和异物巨细胞反应[12],导致骨愈合延迟、感染率增加、血栓形成、神经压迫等不良预后[13-14]。LEPROVOST等[15]和NOOH等[16]的动物实验证明,骨蜡留置延缓骨愈合、降低松质骨清除细菌能力。临床研究也证实,骨蜡留置是术后感染的显著危险因素[17],其中最多见葡萄球菌感染[18]。文献检索发现,1995年至今有21例病人被报道出现与置留骨蜡移位相关的并发症,并在手术去除骨蜡后症状部分或完全缓解。开颅手术中置入的骨蜡,术后需承受来自脑组织及脑脊液的压力作用,兼之骨愈合造成的骨蜡与骨窗大小不匹配,有可能移位,堵塞鼻窦引流、压迫毗邻解剖结构。ZHOU等[19]报道1例眶壁缺损病人骨蜡突入眼眶,压迫损害眼肌,出现上睑下垂、眼球突出和运动受限等症状,因病人拒绝手术,眶内压持续增加最终导致不可逆的视野缺损。FAHRADYAN等[20]发现1例颅底骨折病人术后出现短时记忆丧失、失用症和找词困难,影像检查显示颞中回后部异物影,手术取出骨蜡后病人神经症状消失。

一般认为,窦口鼻道复合体阻塞、分泌物的质或量异常以及黏液纤毛清除功能的改变等,都会影响鼻腔鼻窦正常生理功能,从而导致疾病的发生。本研究中经鼻-蝶入路开颅术病人术后鼻窦炎的发病时间明显短于经额开颅术者,这是因为经额开颅术刮除窦腔黏膜更彻底、骨蜡位置稳定,对中鼻道与鼻窦引流的影响小。经额开颅术病人如额窦黏膜剔除不彻底,残余黏膜可保留或逐渐恢复功能,骨蜡异物反应刺激黏膜下层腺体分泌。如果骨蜡堵塞额隐窝,可引起额窦内肉芽生长、分泌物潴留。分泌物蛋白含量过高时将导致窦腔内渗透压增高、水钠潴留,形成黏液囊肿[21]。骨蜡抑制细菌清除的特性使黏液囊肿更易合并感染[22-23],出现前额红、肿、热、痛等炎症表现。本文眼部受累的6例病人中,5例可见眶内侧壁骨质缺损,鼻窦病变组织侵入眼眶、压迫眶内容物。骨蜡CT值在-83 Hu左右,图像特征与脂肪(-90～-70 Hu)相似,可与软组织(20～50 Hu)很好地区别;骨蜡在MR图像中表现为长T1短T2的低信号或无信号影,界限清楚,这是结晶类材料的共性特征。术前全面了解病人的病史和颅内、颅底正常健康的解剖结构是防范术后并发症的重要前提[24]。

额窦开口位置较低,少见继发颅内感染,既往经额入路开颅术中处理额窦暴露,多采取下推或刮除窦内黏膜,并以不等量骨蜡封闭额窦的方法[25],不可避免地破坏了额窦引流,同时增加了局部感染的风险。实际上,轻微的额窦暴露只需在窦壁外侧用自体筋膜覆盖封闭即可[26];如有开放性颅脑损伤等造成的大面积额窦暴露,则应彻底剥离所有额窦黏膜,包括磨平额窦陷窝,实现额窦颅腔化[27],并以自体骨膜及带蒂骨膜瓣封闭颅底,切断鼻腔与颅腔的沟通。对于经鼻-蝶入路开颅术,带血管蒂鼻黏膜瓣多层重建已经成为修复颅底缺损的主流方法,术中应注意充分打开蝶窦前壁和有效保护鼻窦黏膜[28],选择适宜的材料仔细铺放使之与颅底骨质贴合平整[29]。ZHOU等[30]用EC胶加明胶海绵进行鼻窦重建效果较好。考虑到骨蜡留置所引起的异物反应和颅底解剖空间的复杂性,开颅手术在应用骨蜡时应格外谨慎。软化骨蜡前更换手套或可减少来自病人皮肤及黏膜菌群的术后感染[15],放置骨蜡前应用生理盐水反复冲洗手术区域以清除骨尘及血凝块[31]。

总之,我们认为开颅手术中出现颅底暴露时应仔细处理,不可在鼻窦中盲目填塞骨蜡。骨蜡留置和移位导致的持续性异物反应及鼻窦引流不畅可能导致鼻窦炎,耳鼻喉科医师依靠临床症状及影像学特征可充分将骨蜡留置引起的鼻窦炎与其他鼻窦病症相鉴别。使用药物缓解软组织肿胀可轻微改善病人的症状[20],而尽早施行鼻内镜鼻腔鼻窦或联合鼻外进路手术,彻底去除鼻窦病变及留置骨蜡并通畅鼻窦引流是成功治愈的关键。