以医院评审指标数据治理推动医院科学管理水平提升的实践与思考

2023-12-14周林丽彭沛高世龙师雯琦徐晓峰卓莹刘子锋

中国标准化 2023年4期

周林丽彭沛高世龙师雯琦徐晓峰卓莹刘子锋

摘要：三级医院评审指标监测是促进医院医疗质量管理的重要手段，但手工统计工作量庞大，且回顾性评价统计准确性不足。中山大学附属第三医院以医院评审指标数据治理为抓手，完善数据实时标准化、结构化采集，并启动建设指标自动统计的数据应用系统。有效提升评审指标统计效率同时，通过实时跟踪指标数据变化，推动持续质量改进，提升医院综合管理水平。

关键词：三级医院评审，监测指标，数据治理，医疗质量管理

DOI编码：10.3969/j.issn.1002-5944.2023.04.047

Practice and Thinking of Improving Hospital Scientifi c Management Level through Hospital Evaluation Index Data Governance

ZHOU Lin-li PENG Pei GAO Shi-long SHI Wen-qi XU Xiao-feng ZHUO Ying LIU Zi-feng*

（The Third Affi liated Hospital， Sun Yat-sen University）

Abstract： The monitoring of the tertiary hospital evaluation index is an important means to promote hospital medical quality management， but the workload of manual statistics is huge and retrospective evaluation is prone to limit statistical accuracy. Taking the hospital evaluation index data governance as the starting point， the Third Affi liated Hospital， Sun Yatsen University improves the real-time， standardized and structured data collection by means of information technology， and starts the construction of the data application system for index automatic statistics. The project effectively improves the statistical effi ciency of evaluation index. Simultaneously， by tracking the changes of index data in real time， it may promote the continuous quality improvement and improve the comprehensive management level of the hospital.

Keywords： tertiary hospital evaluation， monitoring index， data governance， medical quality management

医院评审是政府对医疗机构实施有效监管，有效提升医疗服务效率、促进医疗质量持续改进、保障医疗安全的重要抓手，评审工作的组织、实施和结果是医院管理水平的重要体现[1]。国家卫生健康委员会于2020年发布了《三级医院评审标准（2020年版）》（以下简称《国家标准》），以指导全国三级医院评审工作开展。按照《国家标准》框架不变并结合实际情况补充完善的原则，广东省制定了《三级医院评审标准（2020年版）广东省实施细则》（以下简称《实施细则》）[2]。《实施细则》共设3个部分，其中第二部分为医疗服务能力与质量安全监测数据部分，共设449条638个监测指标，内容包括医院资源配置、质量、安全、服务、绩效、DRG评价、单病种和重点医疗技术质控等，监管维度全面、指标多且细，给各医院指标准确统计工作带来了挑战。

1 三级医院评审监测指标统计现状

《实施细则》第二部分监测数据对医院医疗、教学、科研、行政后勤管理工作等均有涉及，其中医疗业务数据为主体监测内容。医疗资源、教学、科研、行政后勤管理工作在三级医院内普遍管理较为规范，统计工作虽须耗费一定人力时间，但尚可较理想完成。然而，医疗业务数据产生于日常医疗工作，对三级医院而言数据体量极其巨大，而监测指标数量多且维度细致，部分指标统计数据源在日常医疗工作中并未做标准化、结构化采集，此类数据的清洗提取须依赖专科专业知识，统计时难以通过信息化方式直接获取，只能依靠医务人员采取人工翻查病历等方式提取指標信息，临床工作量极为巨大；同时，由于属回顾性评价，部分数据可能存在记录不标准、未采集或未记录导致数据难以清洗提取等，指标统计准确程度亦存在一定限制。

而该部分指标并非三级医院评审独有，其主要来源于国家医疗质量控制数据收集系统、医院质量监测系统、国家单病种质量监测平台、各省级医疗技术临床应用管理信息平台等[3]，此类数据的及时、准确统计报告既是上级部门监测医院医疗工作的要求，亦是医院加强自我监控、提升质量管理的重要依据和手段，是卫生事业进入高质量发展时代的大势所趋[4]。

2 中山大学附属第三医院案例实践

自2021年4月《实施细则》发布，中山大学附属第三医院第一时间根据《实施细则》调整迎接三甲复审工作，及时开展监测指标数据收集、统计、分析，对于指标统计现状及存在困难，医院及时开展调研分析工作，借助信息化手段[5-6]，积极有效解决困难，以确保指标统计及时、准确完成，保障评审工作真实性有效性。

2.1 加强组织，成立工作小组

面对监测指标数据采集现状，医院综合分析决定充分利用信息化手段，对院内数据进行规范治理，提升医院科学管理水平。针对该工作，医院成立了医疗数据管理委员会，并下设数据采集和治理工作小组、临床数据管理工作小组。数据采集和治理工作小组由信息中心牵头，临床数据管理工作小组由医院质量管理科牵头，小组由医务、质管、病案、财务、数据、信息、学科代表及三甲评审办公室等部门成员组成，以三级医院评审监测数据采集统计为先行抓手，以信息建设与质量控制相结合，双管齐下、以评促建，推动医院数据管理建设工作。

2.2 深入调研，初拟建设方案

以三级医院评审监测指标统计为小组首项工作任务，数据采集和治理工作小组快速组织对指标涉及的职能部门和临床医技业务科室进行走访调研，详细了解分析数据采集治理现状、存在迫切需求、解决方案建议等。根据调研结果，数据采集和治理工作小组初拟建设方案，决定以《实施细则》第二部分监测数据为重点，兼顾其他个别数据治理需求，结合医院运行管理及指标涉及数据体量等实际情况，采取业务系统数据标准化采集提取、科室手工统计上报两种方式结合，完成第一步的指标统计数据源采集工作；在第一步指标数据源收集的基础上，第二步进行数据应用系统建设，主要功能为指标统计，通过自动抓取统计数据源并按照指标运算标准定义，实现监测指标自动统计生成。在完成基础需求的情况下，根据需求可开发其他数据监测、分析等应用功能，大致设计如图1所示。

技术设计方案虽已初步拟定，但须保障指标统计的准确性，方能实现协助医疗质量管理与控制的目的。鉴于此，数据采集和治理工作小组与临床数据管理工作小组进一步商议协作方案，在尽可能通过信息化、标准化控制数据源采集同时，为保障数据源采集的完整性、准确性，由临床数据管理小组同步开展数据分析与评价工作，监管数据源上报完成情况及完成质量，并及时将分析情况向数据采集和治理工作小组及数据上报科室反馈、协助制定整改方案、督促改进落实，信息建设与质量控制互为辅助，实现管理闭环。

2.3 并行不悖，加快实施进程

根据计划方案，信息化工程由数据源标准采集和数据应用系统建设两步组成，若先后进行，工程建设周期将较长，指标统计工作仍将在较长时间内困扰临床及管理人员。数据采集和治理工作小组经过研究，在加强两步工作紧密协作的前提下，两部分工作同时进行。一方面快速组织制定指标标准定义和标准统计数据源缺失情况分析，研究缺失标准数据源的信息化采集方案并组织实施；另一方面开展数据应用系统项目调研、方案设计及招标工作，双步并行以大大缩短工程建设周期，尽可能实现在最短时间内走出工作人员手工统计困境，提升数据统计效率。

2.4 典型带动，工作成效初显

考虑评审指标数量大，涉及部门众多，工作即时全面铺开可能存在工作质量受限、各部门配合度不理想等问题，经小组研究，决定采用攻重点、树典型的方法，先攻克试点专业，以典型指导、带动各专业和部门工作开展。医院首先从神经专业入手，由工作小组与临床人员共同梳理指标涉及统计数据源，对于数据源缺失、不标准的情况，通过在相关信息系统中置入数据采集表单，并设置在符合条件的患者、合适的诊疗工作时间点提醒或强制工作人员完成数据上报，并设置管理人员审核质控环节，从而保障指标统计数据源的完整性和准确性。神经专业数据采集程序开发完成后，运行理想，数据源采集标准、完善并实现实时、信息化，指标统计准确度明显提高，并且大大节省统计人力和时间，临床、管理人员满意度均较高。以此为典型，亦激发了其他专业/部门工作积极性，以该方案为成熟参照，各专业/部门數据采集程序开发得以快速实施完成。

与此同时，数据应用系统项目亦同步快速推进。项目完成后，系统将实现数据源实时自动抓取及指标自动运算统计，通过标准化、信息化的手段，全面解决指标统计工作耗时耗力及质量不理想的问题。

3 思考与展望

3.1 专项工作重点难点思考

在专项工作实施过程中，还应尤其重视指标标准定义工作。贯穿数据采集、抓取、统计全过程，指标定义是关键一环[7]。《实施细则》中对评审指标进行了定义，但该定义尤其重点专业质量控制指标部分定义较为粗略，并且各医疗机构情况存在差异，因此在医院实际统计过程中仍需由医院对指标进行二次定义。同时，部分指标涉及不同专科可能对指标存在理解差异，涉及专科应讨论达成一致意见，确定同一指标唯一标准定义，作为统计依据以及数据应用系统项目工作基础、依照，方可保障指标数据可信度。

3.2 数据治理助力医院科学管理展望

中山三院三甲评审数据应用系统项目作为针对三级医院等级评审开发的信息项目，可有效支撑评审指标统计工作，但医院评审并非项目建设的最终目的。通过该工作的开展，推动数据治理，实时、动态跟踪数据变化，可及时反映医院运营管理情况，有效发现问题，推动持续质量改进，实时根据数据变化了解改进效果，及时制定调整改进方案，提升医院科学管理水平。

通过数据治理提升数据信息化、标准化水平同时，结合人工智能发展，未来借助平台数据分析，有望开发、实现医疗质量人工智能分析、辅助持续改进方案制定等功能，持续促进智慧医院精准管理、高效管理。支持医院评审、质量管理之余，该工作模式未来还可探索扩展应用于支撑科研、教学工作，助力推动医院医、教、研、管理全面智能化发展。

参考文献

[1]王兴强，刘长兴，刘国伟，等.三级医院评审日常监测指标的统计方法[J].中国医疗设备，2013，28（8）：56-57.

[2]广东省卫生健康委.广东省卫生健康委关于印发《三级医院评审标准（2020年版）广东省实施细则》的通知[EB/OL].（2021-05-10）[2022-01-24]. http：//wsjkw.gd.gov.cn/gkmlpt/ content/3/3278/post3278386.html#2532.

[3]孙梦，王祎然.医院评审新标：三级医院不是“创”出来的[J].中国卫生，2021（2）：78-80.

[4]以“数”强“康”全面助力深圳卫生健康事业高质量发展——记不断进取中的深圳市卫生健康发展研究和数据管理中心[J].中国卫生经济，2021，40（7）：1-2.

[5]蒋璐瑾.以信息手段管理医院等级评审[J].探索科学，2021（5）：167.

[6]王春雨，付继刚，王立准，等.三甲评审过程中的医疗质量管理信息化实践[J].中国数字医学，2015，10（12）：83-84+91.

[7]王祥配，宋毅鹏，何丽云，等.医院病历信息数据化的路径与方法研究[J].世界科学技术-中医药现代化，2015，17（2）：389-393.

作者简介

周林丽，硕士研究生，研究实习员、医师，研究方向为医院管理、学科建设。

彭沛，硕士研究生，研究实习员、主治医师，研究方向为医院管理、学科建设。

高世龙，硕士研究生，助理工程师，研究方向为医院信息化建设。

师雯琦，硕士研究生，主管技师，研究方向为医疗数据管理应用。

徐晓峰，博士研究生，主治医师，研究方向为神经病学。

卓莹，硕士研究生，研究实习员，研究方向为医院质量管理。