毛德西从脏腑调气论治咳喘*

曾垂义

河南省中医院心病一区 河南郑州 450002

《景岳全书》在“诸气”篇曰：“气之为用，无所不至，一有不调，则无所不病。”对于治疗，强调调气为本，“夫所谓调者，调其不调之谓也。凡气有不正，皆赖调和，如邪气在表，散而调也；邪气在里，行而调也；实邪壅滞，泻而调也；虚羸困惫，补而调也……正者正之、假者反之，必清必静，各安其气，则无病不除，是皆调气之大法也。”[1]明确了调气的虚实和运动，恢复机体正常气机状态的“调气”法。

《内经》言“五脏六腑皆令人咳”，咳喘作为肺系最常见病症，存在着脏腑气的失调，通过脏腑相关调气治疗，达到“各安其气”，是治疗咳喘的重要方法和思路。毛德西教授为全国首届名中医，全国第三批、第六批名老中医药专家学术经验继承指导老师，临证60余年，善治疑难杂症，在论治咳喘时，从脏腑调气方面立论，分脏腑，辨虚实，判气机顺逆，收效明显。

咳喘是肺病的基本表现，宣肺降气调本脏气机

《素问·咳论篇》曰“咳嗽不止于肺，而不离乎肺也”，《济生方·咳喘痰饮门·喘论治》曰“诸气者皆属于肺，诸喘者亦属于肺”[2]，表明咳喘是肺病的外症表现，归属于肺。肺主气、司呼吸，在气的生成和调节方面起重要作用。肺的另个一基本功能是宣发肃降，通过宣发肃降，发挥肺的主气、司呼吸功能，也对全身气机起调节作用。宣发和肃降相互为用、互相制衡，只有宣发和肃降协调如一，人的呼吸才能均匀通畅，因而宣发肃降是肺主呼吸的基础。一旦宣肃失调，就会出现“气壅”“气逆”的表现，最常见于咳喘。《素问·脏气时法论篇》曰：“肺病者，喘咳逆气”，王肯堂言“逆气者，但气上而奔急，肺壅而不下”[3]，一方面表明了喘咳是肺病的基本表现，一方面表明了肺病气机逆乱的病机。因而，宣肺降气在治疗咳喘中有举足轻重的作用[4]，国医大师朱良春教授也认为咳喘宜宣肃同用[5]。毛老结合肺的生理地位和功能认为，肺一呼一吸，气升降往来，向上、往外即宣发，向下、内敛即肃降，宣发、肃降的协调是呼吸调畅的基础，是肺的气机和顺、功能发挥的基础。咳喘有虚有实，可因气壅横逆不降或逆而向上，可因气虚无力向上或肃降无力，无论何种原因，均存在气机失常，调气是咳喘治疗的重要方面。咳喘的气机逆乱均可从“宣降太过及不及”“不宣反降，不降反宣”或“应宣反降、应降反宣”阐发，实际上是从肺的生理功能转变为病理状态，因而，任何咳喘，必有宣发肃降的异常，存在气机的逆乱，其中，宣发肃降失调是基础。咳喘的治疗，重在恢复肺宣发肃降的协调运行，宣降有度，气逆能降，气陷能升，气机协调，肺行生理功能，邪去正安，咳喘自平。宣发肃降相对而言，外感重宣发，内伤重肃降，外感常用麻黄汤类、桂枝加厚朴杏子汤，内伤常用苏子降气汤、自拟六子汤加减。六子汤由炒白芥子、炒莱菔子、炒葶苈子、炒苏子、炒杏仁、桃仁组成，具有化痰降气、泻肺平喘、活血通便等功效。此方针对咳喘痰浊阻肺、肺气不降、血行不畅病机，同时具有消食通便作用，通过降腑气以降肺气而平咳喘。临床常用宣肺药物麻黄、桂枝、防风、荆芥、蝉蜕、薄荷、桔梗等，肃肺药物杏仁、苏子、葶苈子、白芥子、莱菔子、桑白皮、百部、黄芩、半夏、橘红等，部分组成对药，如麻黄配杏仁，蝉蜕配橘红、桂枝配黄芩等，贯穿于咳喘的各种治法之中。

脾胃是脏腑气机升降中枢，脾升胃降调中枢之气

脾胃为后天之本，居中焦而旁泽四周，为气机升降之枢，与五脏六腑关系密切，《四圣心源·劳伤解》言：“脾升则肾肝亦升，故水木不郁，胃降则心肺亦降，金火不滞。”“中气者，和济水火之机，升降金木之轴……”[6]中焦气机失调，脏腑之气升降失常，顺接无序，肺金宣降失调，变生咳喘。从脾胃论治成为咳喘治疗的常用治法[7-8]。

1 肺气虚，健脾益气、升阳举陷济肺气

脾胃为气血生化之源，脾为肺之母，肺为脾之子，土能生金，肺气的充足需要脾气的给养，何梦瑶在《医碥》中论述，“饮食入胃，脾为运行精微之气，虽周布诸脏，实先上输于肺，肺先受其益，是为脾土生肺金，肺受脾之益，则气愈旺，化水下降，泽及百体”[9]。咳喘有肺气亏虚而受邪者，亦有咳喘日久而损伤肺气，肺气亏者，当以健脾气而补肺气，如《石室秘录》曰“治肺之法，正治甚难，当转治以脾，脾气有养，则土自生金。”[10]毛老认为，肺为华盖，居脾土之上，肺气虚则易气陷，往往咳喘无力，脾气需上升而举肺气，即培土生金。然肺居高位，脾运行精微之气，不易上达，一方面要重用益气健脾药物，一方面需升阳举陷药物载药上行，亦中气下陷治疗方法。毛老常以升陷汤、补中益气汤等治疗肺气不足证，以黄芪、人参（西洋参、党参）、白术、茯苓、山药等健脾益气，气虚明显者，黄芪可用至60g，人参可用至30g 以上；以柴胡、升麻、桔梗等升阳举陷，助脾气上济于肺。

2 肺气逆，和胃降逆、平冲下气肃肺气

脾胃位居中焦，是气机升降的中枢，对其他脏腑的气机升降起协调和辅助作用，胃气的通降有助于肺气的肃降。咳喘为肺的宣发肃降失常，肺气上逆、清肃无权是主导，治疗以顺降为主。毛老认为，由于脾胃在气机运行中的中轴地位，胃气顺降在带动全身气机下降中起重要作用，肺气的肃降有赖于胃气的通降，因而治疗咳喘之肺气上逆必从降胃气为先导，降胃气引肺气而平喘嗽。毛老降肺胃之气常以下气汤加减。下气汤出自《四圣心源》，治“气滞在胸膈右肋者”，毛老认为，根据黄元御的一气周流理论，联系上文“肺气不降之原，则生于胃，胃土逆升，浊气填塞，故肺无下降之路”[6]，下气汤主治的“气滞”乃肺胃气滞不降，以胃为主，故方以半夏、茯苓、陈皮平冲降逆胃气为主，杏仁、贝母肃降肺气为辅。毛老在治疗咳喘平肺胃之气喜用半夏、茯苓、陈皮、橘红，一可降气，二可化痰，降胃气还常用枳壳、厚朴、莱菔子、丁香等，与杏仁、苏子、白芥子、葶苈子等合用降气化痰、止咳平喘。胃与大肠同属阳明，以通降为顺，肺与大肠相表里，《医经精义》中所言：“大肠之所以能传导者，以其为肺之腑。肺气下达，故能传导”[11]。故毛老亦重视通导大肠在降肺气中作用，特别对于大便不畅或便秘者，常用栝楼、火麻仁、柏子仁、桃仁、当归润肠通便，通腑气以降肺气。

调肝肺之气，使肝升肺降，气机周流

肝喜条达，主疏泄，对全身的气机起调节作用，肝失疏泄，气机拂郁，诸病生焉。肝与肺在生理上密切相关，肝气左升，肺气右降，脾胃中调，形成了气的周身循环流动，叶天士云： “肝以左升，肺从右降，升降得宜，则气机舒展。”肝肺经络相连，《灵枢·经脉》曰：“肝足厥阴之脉，起于大趾丛毛之际……其支者，复从肝别贯隔，上注肺。”肝木居东，应春升发，肺金位西，应秋肃敛，东西相对，各守己位，交感克制。病理上，二者互相影响。肝升太过，肺降不及，或化火灼伤肺津；肝虚无力升发，无气周流，肺气不降；肝气横逆，肝肺之气失衡，均可导致咳喘。《素问·经脉别论篇》就有“有所坠恐，喘出于肝”的记载，《病机汇论》中亦有“肝病致喘”的描述：“若暴怒所加，上焦郁闭，则呼吸奔迫而为喘”[12]。肝肺升降失调，肝升太过，肺降无权，易生咳喘。木火刑金即是“气郁化火，上迫于肺，肺失清肃”[13]。现代从肝论治[14]、肝肺理论论治[15]咳喘较多。毛老重视肝升肺降在气机调节中的作用，认为无论肝郁气结、肝气不足致肝升不足，或肝气暴戾、肝火上炎致升发太过，均会影响肺的肃降，出现肺降无权、肺气壅逆而发生咳喘。常见咳嗽少痰或无痰，呈呛咳，喘鸣气逆，胸胁满闷、胀痛，咽中梗阻不适，情绪波动加重，脉弦等。肝气失利，易横犯脾胃，中焦气机失常，反制肺气肃降，可见胃脘痞闷，纳呆腹胀等。治疗当疏达肝气，肃降肺气，各顺其性，则咳喘若失。对肝气郁结者，毛老常用四逆散。四逆散在《伤寒论·少阴病辨证论治》篇主症中即有“其人或咳”，乃肝气郁滞、气机不畅，肺气上逆所致，为肝肺气机失和致咳的代表方。毛老临床常以柴胡、佛手花、厚朴花、扁豆花、合欢花、玫瑰花、麦芽、稻芽、谷芽等疏达肝气，引肝气上升，解肝气横逆。气滞明显者，应用青皮疏肝破气，常佐白芍养血敛肝，一破一收，防肝气太过，阴血损伤。配枳实、半夏、杏仁、苏子、葶苈子、五味子等降气平喘止咳。毛老疏肝气善用花类、芽类等芳香药物，取其轻宣向上、清香外达作用，行气、理气，通调气机，药性温和，无伤正之弊。肝气化火，木火刑金，常选豢龙汤，以羚羊角粉或大剂水牛角泻肝肺之火，丹皮、夏枯草、栀子、牡蛎等清肝泻火、平肝降逆，佐以南北沙参、浙贝母、白茅根、芦根等养阴清热。

调呼纳之气，补肾归元，使顺接有序

《类证治裁》中指出： “肺为气之主，肾为气之根。肺主出气，肾主纳气，阴阳相交，呼吸乃和。若出纳升降失常，斯喘作焉”[16]。正常呼吸运动的完成，不仅靠肺的主气、司呼吸，还有赖于肾的纳气协作，一呼一纳，一出一入，才能完成呼吸运动。肾气不足，纳气失常，肺气不能肃降，上逆而发咳喘。杨士瀛在《仁斋直指方论》中曰：“肺出气也，肾纳气也，肺为气之主，肾为气之藏。凡咳嗽暴重，动引百骸，自觉气从脐下逆奔而上者，此肾虚不能收气归元也，当以补骨脂、安肾丸主之，勿徒从事于宁肺”[17]，明确指出“肾虚不能收气归元”是咳喘的病机。《医贯》指出：“少阴所谓呕咳上气喘者，阴气在下，阳气在上，诸阳气浮，无所依旧，故上气喘也”，“其人平日无病，但觉气喘，非气喘也，乃气不归元也”[18]。咳喘的治疗，现代一般遵循“喘由外感者治肺，由内伤者治肾”及“实喘责在肺，虚喘责在肾”的原则[19-20]。毛老则认为，元气藏于肾，为人身主气之根，含吸入之清气，肾气充足，清气得下，肃降得行，气虚则诸气浮越，肺气上逆，而发咳喘。虽久病咳喘者易肾气不足，亦有先天不足而喘咳者，因而，肾气不足，收纳失藏不仅仅见于虚证者、缓解期、久病者，急性发作、病程短者也常合并有之，临床当结合体质、脉象等详细参研，特别对于喘咳急性发作欲脱者，纳气固本尤为重要。毛老固肾纳气常用紫河车、山萸肉、熟地、牛膝、附子、肉桂、金樱子、沉香等。毛老受张锡纯应用山萸肉经验影响，尤喜应用山萸肉。山萸肉补肾涩精固虚脱，为补肾纳气之要药，有引元气归根之效，发作喘咳虚证明显者，用量要大，多在30g 以上，咳喘欲脱者，用量至100g 以上。对虚证咳喘非发作期，常制成胶囊、丸剂长期服用，以求缓缓补之、化之，肺气肃降，肾气归根，咳喘自能平息。

验案举隅

裘某，男，67 岁，2021 年1 月29 日以“咳喘半月余”就诊。患者夙有慢性支气管炎、肺气肿、肺心病史。半月前因急性加重入院，西药治疗效果欠佳而就诊。刻时症状：咳喘频频，心悸，胸闷，语音低怯，气不接续，咳出白色泡沫样痰，口黏纳差，下肢浮肿，按之没指。舌质淡黯，舌下静脉迂曲，舌苔白腻而润，脉象细滑无力。血压：124/75mmHg。心电图：窦性心律不齐、完全性右束支传导阻滞。心脏彩超：右心室肥厚。脉证合参，显系心肺气衰，大气不行，痰湿阻肺，心脉不和。治以大补元气，宽胸化痰，活血通脉。方取升陷汤合二陈汤加味治之。方药：黄芪30g，柴胡6g，升麻6g，西洋参30g，山萸肉30g，橘红10g，姜半夏10g，茯苓10g，薤白15g，瓜蒌皮10g，葶苈子10g，丹参30g，赤芍15g，炙甘草10g。水煎服，1 剂/d，5 剂。

1 月25 日二诊。咳喘明显减轻，下肢浮肿消退，食欲差，仍感气短胸闷，上方加藿香10g，佩兰10g，生麦芽15g，1 剂/d，7 剂。

2 月2 日三诊。饮食增加，胸闷改善，语音较前有力，舌下静脉迂曲不若以前粗张。守上方服用，加用三七粉，每次3g，3 次/d。继治半月咳喘基本缓解。

按：本例为久病咳喘患者，虽急性发病，但症、舌脉等均为亏虚之征，毛老抓“语音低怯，气不接续”之特点，以升陷汤补中气，升清气，上济于肺，应其“治胸中大气下陷，气短不足以息，或努力呼吸，有似乎喘”的证治。土旺生金，宣发有度，清气上升，浊气自降。合二陈汤健脾化痰，降胃气而清肃肺气。以补气升陷，以化痰降逆，升降有度，气机调和，以恢复肺的宣发肃降，咳喘自除。张锡纯在升陷汤方后说：“气分虚极下陷者，酌加人参数钱，或加山萸肉数钱，以收敛气分之耗散。”此患者虚喘频频，毛老以大剂量西洋参益气养阴固脱。张氏对大气下陷之危症，力推山萸肉补气敛肝固脱之效，毛老亦效尤用之。对咳喘之症，毛老喜用葶苈子，认为其能肃肺降浊、化解肺中之痰浊，最为有效。对肺心病咳喘，毛老常加丹参、赤芍、薤白，以活血通痹，喜用三七粉，取其补气、养血、化瘀、通脉之力，特别是对络脉的瘀阻，长期服用渐收佳效。