明清医家补法辨治痢疾探微*

尹志弘，李董男

安徽中医药大学中医学院 安徽合肥 230012

痢疾，以腹痛、里急后重、脓血黏液便为主要临床表现。先秦至隋唐时期“痢疾”和“泄泻”虽在鉴别、治法上有所区分，但在病名上混为一谈；宋金元时期“痢疾”和“泄泻”始见分流，在病机探讨和遣方用药上两者各有侧重，医家对“痢疾”作为独立病名的认识逐渐统一化[1]。明清以前尤其是金元时期人们对痢疾病因的认识不离“湿热”二字，在治疗上多采用清热、泻下的证治思路。而明清时期以张介宾、李中梓等为代表的医家突破了以往众多医家以湿热立论痢疾、以泻清结合为通法的桎梏，在虚寒性痢疾的认识上颇有建树。本文通过梳理先秦至明清医家对痢疾病因病性的认识变化，突出明清时期补法治疗痢疾的学术特色，希望为现代中医临床工作者提供思路上的借鉴。

痢疾寒热虚实属性认识源流

1 痢疾寒热属性之辨

《黄帝内经》中有关“泻下”“肠澼”等描述是古代中医对痢疾认识的开端，其中“运气致痢”的观点深刻地影响了后世医家对痢疾病因的认识。《素问·六元正纪大论篇》中详尽地论述了运气与注泻的对应关系。当太阳寒水司天时，（四之气）主气太阴湿土和客气厥阴风木交争化为雨，“民病大热少气，肌肉萎，足痿，注下赤白[2]”；阳明燥金司天时，（四之气）主气为太阴湿土，客气为太阳寒水，水土气化时“寒雨降……疟寒之疾，骨痿血便”[2]；少阳相火司天时，“其化喧嚣郁懊，其变炎烈沸腾。其病上、热郁、血溢、血泄、心痛”少阳火热邪气迫血妄行而注泻。《素问·至真要大论篇》亦云：“岁少阳在泉，火淫所胜，民病注泄赤白，少腹痛，溺赤。”“少阳司天，火淫所胜，民病头痛，发热恶寒而疟，热上皮肤痛，色变黄赤……注泻赤白”“厥阴之胜，大风数举，倮虫不滋，胠胁气并，化而为热，小便黄赤……肠鸣泄，少腹痛，注下赤白，甚则呕吐，两咽不通。”[2]通过以上叙述可见，六气之变决定了痢疾的寒热属性，痢疾的发病大体与“风湿”“寒雨”“火淫”有关，且病性多为热。《素问·至真要大论篇》病机十九条中也有“诸呕吐酸，暴泻下迫，皆属于热”[2]之说，可见寒凉派从“火热”立论辨治痢疾有着学术渊源。

张仲景的《伤寒杂病论》中专门论述了“下利”的症状和治疗方药，对于寒热属性的认识主要体现在其辨证中。《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治第十七》曰：“五藏气绝于内者，利不禁，下甚者，手足不仁”[3]此处的“五脏气绝于内”指的是五脏阳气大虚，阳气不能内守，寒气充斥于体内筋脉，清气失去阳气的升举作用而下陷，故见泻下。原文中对寒性痢疾描述颇多，如“下利脉沉弦者，下重；脉大者，为未止；脉微弱数者，为欲自止，虽发热不死……”[3]仲景亦有对热性痢疾的描述如：“热利下重者，白头翁汤主之。”[3]综上，张仲景论治“下利”既有寒也有热，且寒性痢疾有着明确的证候描述，虚寒痢疾一证也并非空穴来风。

如前文所述金元时期许多医家受到运气学说的影响，在痢疾的病因病机认识上以火热为主。“寒凉派”创始人刘完素认为里急后重的原因在于“火性急速而能燥物”[4]，下利色赤白的病因都为火，正如其在《素问玄机原病式》中论：“或言下痢白为寒者误也。若果为寒，则不能消谷，何有反化为脓也？”[5]朱震亨认为饮食物留滞于肠胃中，不能尽排，“湿蒸热淤，郁结日深，伏而不作”[6]，等到炎暑季节，相火司令之时，酷热之毒邪侵袭体内，秋季阳气逐渐衰减，火气下降，蒸腾肠胃之中的积滞，故见泻下。李杲认为痢疾的病机是“客气强，主气弱”，所谓“客气强”指的是长夏的湿热气盛，“主气弱”指的是饮食内伤导致太阴脾弱久而传肾，使其失去通调二便之效[7]。

明清时期，部分医家对金元时期将痢疾的属性归为火热的观点提出了异议。张介宾认为“炎热者，天之常令也，当热不热，必反为灾……夏日多炎，阴邪易入。暑热是主，风寒是客，口不受寒，痢从何得？[8]”人们在暑季因热贪凉，体内寒气积聚，故见下痢。其依照所得寒痢之人的胃气强弱的不同，归纳了发病时间的前后顺序：一为胃阳气充实者，体内阳气可抑制生冷之寒邪，不发病；二为暂不发病者，随着体内寒邪的积聚，阴长阳消，寒邪占据主动而发病；三为素来胃阳不足，稍食生冷，病从中生。张介宾还剖析了寒凉药物治疗痢疾得效的原因有二：一者胃强阳盛之人，得湿从阳热化；二者元气壮实，邪气难敌，正邪相争而发热，并指出虽然两者皆有，但数量极少。

李中梓同张介宾一样将炎暑气候和过食生冷两种因素结合分析，其曰：“夫痢起夏秋，湿蒸热郁，本乎天也；因热求凉，过吞生冷，由于人也。气壮而伤于天者，郁热居多；气弱而伤于人者，阴寒为甚。”[9]同时李氏还利用《素问·五常政大论篇》中的“卑监”与“敦阜”理论阐述痢疾寒热皆有的观点。“湿土寄旺四时”[10]，与火热邪气相从时，则表现为阳热有余，脾阳亢盛，湿热为患，《内经》将脾的太过比喻为高处即“敦阜”；与寒邪相从时，则表现为脾阳虚衰，寒湿为疾，《内经》中将脾的不及比喻为低处即“卑监”。

在用药上，喻昌认为辛温药物能“开发肠胃郁结，使气液宣通，流湿润燥”[11]，对于误用通泻、寒凉的厥证，应当温补升阳、益胃理中。孔毓礼在温热药物的使用上和喻昌有相似之处，其《痢疾论》曰：“屡见疏之利之，而所下甚少；温之补之，而所下反多，乃阳气运行故也。”[12]其利用温通之法使得气机舒畅，利用补法增强脾胃的运化功能，从而排出肠中积滞。

综上，明清时期医家对痢疾寒热属性的探讨主要集中在两点：一为判断痢疾的病性要考虑到天时与患者生活史、体质的关系。寒湿之邪侵犯胃肠，恣食生冷食物可导致寒湿痢；脾胃素虚，复感寒湿之邪或本是热痢过服寒凉药物，导致虚寒痢。二为在药物配伍结构中温热药的作用，金元时期刘完素寒热并用，但整体思路上是以寒为主，少佐辛热，温热药起到的是行气的作用，明清医家在肯定温通用法的同时，也关注了其温中散寒，温补脾肾的作用。

2 痢疾虚实属性之辨

对于痢疾虚实属性的探讨始见于《素问·太阴阳明论篇》，其述：“阴者，地气也，主内……阴受之则入五脏……入五脏则䐜满闭塞，下为飧泄，久为肠澼。”[2]“肠澼”即是痢疾，从这一段文字分析，饮食不节导致里实积滞，进而内脏损伤，腹胀、大便不通，里实积滞是初期诱因，脾胃损伤是连带结果，脾胃运化功能的减弱也会加重里急后重的症状。

金元时期医家对痢疾的虚实属性观点各不相同。刘完素认为痢疾多为实证，其在《素问玄机原病式》中曰：“利为湿热甚于肠胃，怫郁为病”[5]。此处的“怫郁”当作气机不畅解，湿热郁久化热为病，治疗上善于寒凉用药、行气调血。张从正亦认为痢疾多为实证，极力倡导攻下、通因通用之法，认为“不可畏攻而养病”[6]。李杲不同刘、张，提出长夏暑湿之病皆由“饮食劳倦，损其脾胃，乘天暑而病作也”[13]的观点。其认为饮食劳倦导致脾胃受损，夏季暑热导致心火亢盛，若肾水充足可上济心火制其阳亢，若脾胃损伤日久则致使肾水不足，“久则太阴传少阴而为肠澼”。故在治疗上倡导补脾益气，滋肾养阴，凉血祛湿，创制凉血地黄汤。简单梳理不难发现，刘完素、张从正认为痢疾多为实证，而李杲认为痢疾虚证为多。

进入明清时期，医家对于痢疾虚实属性的认识更加完善。如李中梓在《医宗必读·痢疾》中所言：“新感而实者，可以通因通用……独怪世之病痢者，十有九虚，而医之治痢者，百无一补……世有庸工，专守痛无补法，不知因虚而痛者，愈攻则愈痛矣。”[9]可见，不少医者在诊治痢疾时，不辨虚实，常以清、邪为通法。湿热伤及血分本应调血，过用涤荡必然伤及血分；津液亡脱者本应止泻，若用渗利则会津枯液耗，迁延病情。

张介宾从病家体质角度出发，论述实证、虚证的症状。患实证痢疾“必其形体强壮，脉息滑实，或素纵口腹，或多胀满坚痛”[8]，此类可利之、泻之；而虚证痢疾“有形体薄弱者，有颜色清白者，有脉见真弦而中虚似实者，有素禀阳衰者，有素多淡素者……”[6]张氏认为无纵肆饮食而忽患痢疾，多为脾胃虚衰者过食瓜果寒凉损伤脾胃所致，在治疗上只能温补脾肾，使脾温寒去。

笔者分析，金元时期以来受刘完素、张从正为代表的医家影响，许多医者墨守“诸痛皆不可补”“痢疾头几日不可补”的教条，在诊治痢疾时不辨虚实，一味采取泻下、清解的方法，造成了不少误治的情况，所以在明清时期诸多医家更加强调辨别痢疾虚实。

3 寒热虚实错杂，辨证当思病机

明清时期张介宾、李中梓两位医家对传统断然定性热证、实证的病机分析思路予以批驳、论证，从辨证角度对痢疾的病性、病机作出了新的解读。

张介宾在《景岳全书·卷之二十四·痢疾》从九个方面详细论述了痢疾的实热与虚寒之辨，笔者在此选取其中四个方面试阐述之。

在辨口渴上，张介宾认为不能将口渴简单地等同于体内有火热之邪，因为泻痢会导致体内大量津液流失，津液不足亦可见口渴，故他提出了“无火之口”[8]的概念，所谓“无火之口”之人开始欲饮冷水但之后又拒服，其根本在于寒邪占据中焦，胁迫肾阳浮越于外，成为无根之火。在辨小便上，景岳引用《灵枢·口问》“中气不足，溲便为之变”[14]一言，反对仅以颜色黄赤将痢疾定性为热，其提出中焦虚寒也可见小便黄赤，原因有四：其一，寒气逼迫阳气下陷，肾阳激发推动津液之浊者下泄；其二，长期患痢导致津液大量外脱，从而导致小便色变；其三，下焦阳气不暖，肾阳蒸腾气化不足，水液重新参与输布的量减少；其四，妄用渗利之法耗竭体内津液。在辨腹痛上，张介宾打破了以往因实邪而行气止痛的做法，认为虚寒也可以导致腹痛，根据痛在中焦、下焦的不同而分别采取温补脾阳和肾阳的方法。正如《素问·痹论篇》说：“痛者，寒气多也，有寒故痛也。”[2]里实积滞固然可以阻塞气机，但寒性收引，也可使气机收敛，造成气滞。在论阴阳疑似上，他以“飞者”和“地者”为喻阐述假热的本质，阳热在上，见口渴、喉疮，或面红身热，阳热在下，见孔痛、便血、便黄，其实质为“水火相刑，阳为阴逐，而火离其位，故飞走若此。”[8]体内阴盛为真，体表浮阳为假。针对以上情况都应温补肾阳。

李中梓在辨证思路与张介宾极为相似，其言：“须知寒者必虚，热者必实，更以虚实细详之，而寒热愈明耳。”强调从虚实症状推断寒热属性。如在腹痛上，其曰：“不知痢出于脏，肠胃必伤，脓血剥肤，安得不痛？”要从痛之缓急、按之可否、脏腑的阴阳属性、脉象的有力无力获取虚实信息。对于将里急后重归为实热的说法，其论：“气陷则仓廪不藏，阴亡则门户不闭。”[9]脾胃气机下陷，水谷运化失常；阴液亡脱则泻下不止。脾气弱、肾水衰同样会导致泻下，当考虑病程长短、新积旧积、脉象盛衰辨别之。如是旧积，应当攻下；如是新积，攻下后再次复发的，或调或补，不可轻攻；至于虚性痢疾，无论新积旧积都不可攻下，“用异功散，虚回而痢自止”[9]。

明清医家补法治疗痢疾特色

补法治疗痢疾在证型上主要分为虚寒痢和阴虚痢。在治法上，前者多用温补和补涩的方法，后者以补阴法为主。

1 温补法

在明清时期以前，治疗久泻久痢多采用如桃花汤、真人养脏汤这类涩肠固脱的方剂。明清以来，以李中梓、张介宾为代表的温补派医家治疗虚寒痢疾尤其重视温补脾肾，使得治痢思想得到嬗变。

前文所述张介宾十分重视寒凉饮食和胃气强弱的关系，故其在治疗脾胃虚寒为主的痢疾具有独到见解。对生冷初伤，饮食失调，而胃气未损，元气未亏，有腹痛、腹胀或暴泻、暴痢等证，兼完古不化者，用抑扶煎、五德丸、平胃散稍祛寒滞；素来脾胃虚弱，少食生冷，见下痢者，用佐关煎，再稍深病及肝肾者，用胃关煎温补脾胃。“噤口痢”始见《丹溪心法·痢》[15]，症状表现为患痢难以饮食，入食即吐，张介宾反对朱震亨的“胃口热”和温药甘味以火济火说。其曰：“盖噤口痢者，以食不得入，虽亦有实热证，而惟脾胃虚寒者居多。”[8]张氏指出患噤口痢者，多无胀满、实热等证，而见食欲下降，精神衰败，其根源在于脾肾衰败。脾胃衰败，运化无力，食不能入；肾气匮乏，命门不暖，大肠不能固，小肠不能化，下焦失守故见下痢不止。故其用人参、白术、干姜、甘草等药物健脾运气，用熟地、附子、吴茱萸、肉桂等药物温补肾阳。

李中梓认为治疗“有形”之痢疾，应当考虑“无形之元气”，先泻而后痢，脏腑病变为脾传肾，病势加重；先痢而后泻，脏腑病变为肾传脾，病势较轻。故其曰：“治痢不知补肾，非其治也。”[9]用如四君子汤、归脾汤等补气剂固然可以治疗脾虚，但如果病在火衰，肾阳气化无力，火不煦土，一定要用肉桂、附子急补命门。对于下痢如胶冻、鼻涕或鱼脑者，当作冷痢论治，先用木香、焦术、豆蔻、砂仁、厚朴健脾行气，次用理中汤加木香温脾行气，再不应者添加诃子、粟壳以收涩。若见血色紫黯如紫草，过服凉药而所下反多者，用理中汤去人参，加肉桂、木香、肉果（肉豆蔻）、乌梅。再如脾胃阳虚，积久冷痢，少腹冷痛，结滞不爽者，用温脾汤。《医宗必读·痢疾》中记载的孙潇湘夫人医案，便是温补治疗虚寒痢的典例：孙氏下痢四十日，饮食不进，口干发热，完谷不化，有医家认为是邪热不杀谷所致，大投苦寒药物，孙氏反病危，李中梓诊其脉大而数，腹痛而喜按，判其本质为寒，用附子理中丸冰冷于服，六剂而热退食进，又服八味丸二十余日，病痊愈[9]。

清代张璐的《张氏医通》中对补法治痢的描述与李中梓的观点极为相似，指出补法治痢至要者在脾肾二脏。肾为胃关，开窍于二阴，四君子汤、补中益气汤补脾虚；“若病在火乘土位侮母”，当用肉、桂补命门，恢复肾中之阳以救脾家之母，“若畏热不前，仅以参、术不土，多致不起，大可伤已！[16]”

笔者认为，温补法与补涩兼施的方法存在以下不同：①证治思路上，温补法关注疾病脾肾虚寒的本质，重在求本；而补涩法以涩肠固脱为标，脾肾虚寒为本，以标为主，标本兼治。②配伍关系上，温补法所用方剂常以附子、肉桂、吴茱萸等温里药为君臣；补涩法所用方剂如真人养脏汤、四神丸以大队温涩固脱药物为主，少量温里药为佐。③适应证上，补涩法仅能用于久痢不止的虚寒痢，而温补法在治疗寒湿痢初起亦有可取之处。

2 补涩法

如前文所述，补涩兼施治疗久痢在《伤寒杂病论》中就已有所论及。但众多医家在临床中较少使用此类方剂，其原因在于担心涩肠止泻的药物会闭门留寇，使邪气没有出路，从而迁延加重病情。针对这种情况，张璐进行了批驳。其《张氏医通》述：“世人见余用参、术、姜、桂温补气血之药，以为可骇；更有用黄芪、地黄滋阴腻滞之药，益怪甚矣；且有用石脂、干姜温涩固脱之药，以为劫剂而大诽之，不知《内经》中原有涩因涩用之法。”[16]其指出患痢肠胃积滞有新有旧，旧积有下亦有不可下、新积通不可下。旧积为气血食痰阻滞于肠胃，卫气郁而不舒，营血涩滞不畅者，用泻下攻积无可非议；对于脾胃虚弱无法转输导致旧积者，只可调补脾胃，兼以行气。新积是为攻下后又复生者（即“休息痢”）[17]，攻下后升降不行、清浊不分，再用攻下会导致卫气复郁、营血复涩，应当疏理卫气、畅和营血，调整阴阳，新积才可消除。

唐宗海在《血证论》中用取象比类之法，巧妙地论述了仲景用桃花汤治疗久虚久痢的原因。其云：“（痢疾）譬之天时，其初则酷暑流金，转瞬而凉飚振落，衣夏葛者，不得不换冬裘矣。况肠胃血液，既化为脓，恐其滑脱，故主桃花汤温涩填补之。”[18]用温涩之法治痢，防止气血亡脱。

由此可见，对于久泻久痢的滑脱见证者，可以采用补涩兼施的方法，但是在药物使用上既要配伍如赤石脂、肉豆蔻这类药性偏温的收涩药，能行、能散的温里药，也要配伍行气药，这样不但能兼顾患者身体虚寒的特点，而且又可以防滞气之患。

3 补阴法

阴虚痢的概念首见《张氏医通》：“一种阴虚痢疾，切戒攻积之药。凡见痢下五色，脓血稠黏，滑泻无度，发热烦渴，脐下疼痛，至夜转剧而恶食，或下鲜血者，便属阴虚，急宜救热存阴为主。”[16]方用驻车丸、阿胶丸、归连丸、阿胶梅连丸等。

张介宾“治水治火，皆从肾气”的学术思想在治疗阴虚痢中亦有体现。其曰：“痢有发热者，似乎属火，宜从凉治。”创新性地将痢疾发热分为“实火”和“虚火”[8]，主张滋阴补肾的治法。如见虚中有实火，脉实有力者，可加减一阴煎或保阴煎滋阴降火；见全属虚火，脉象无力者，用三阴煎、六味丸、八味丸壮水补阴；阴盛格阳反发热者，用胃关煎及右归饮。

陈士铎在治疗久虚痢疾擅长补阴，其言：“用补阳之药以治痢，则有宜有不宜。用补阴之药以治痢，则实无不宜也。[19]”他列举了两类痢疾证型可以通过补阴的方法治疗：一为湿热两重证，若泻湿则伤阴，泻热则伤阳，不妨在泻湿热药物加入白芍、当归这类的滋阴药物，通过阴阳的互生互化，达到阴不伤阳自生的理想效果；二为下痢纯血，不能自制，而面色红润、唇如朱涂的绝症，下痢不止乃阴气降而不升，而面色红润、唇似朱涂乃阳气升而不降，人体阴阳失调。在其创制的补阴升提汤中，熟地黄、白芍共奏养血敛阴之效，升麻升提力强，使得肾水上输[20]。

由此观之，补阴治痢的适用范围不离阴血耗伤。久痢滑泻无度，脓血排出不止，阴血大量耗散，阴虚则热，虚火上炎。在治法上，遵守“阳病治阴”的原则，滋阴降火以制阳亢。

因时因人，合理遣方

中医中的痢疾证型多样，病因病机复杂，应当考虑到时令、患者的体质和生活史以及病程的不同阶段，辨证施用补法。

从运气角度分析痢疾的发病时间多与少阴君火、少阳相火之气关系密切，在五行属性归类上属于“火”类，夏秋是该病的高发季节，故又多夹湿。仅从时令考虑，湿热火毒壅盛，里实内结是痢疾主要的发病原因，采用苦寒清解之法无可非议。但“人事”恰又是时令背景下的潜在致病因素，故需要将人脾胃运化功能强弱，阳气盛衰考虑在内。采用询问患者饮食情况和切诊相结合的方式，可以较好地推断患者脾胃功能状况，从而适当加减药物。

补法治疗痢疾多用于痢疾发展后期的虚寒痢和阴虚痢，但在疾病发展过程中可以兼用其他治法和方药。如阴虚痢见阳亢热盛，可适当配伍清热泻火药物急以治标；久痢日久气血耗伤，气血双补有利于患者恢复；对于脾肾阳虚而滑脱不止者，可以温补方和补涩方合用，共奏其效，如四神丸合附子理中丸。

现代医家印会河在治疗寒湿困脾证的急性肠炎就是因时因人的体现：某人夏季纳凉饮凉无度，突发腹痛狂泻，体温降低，肢冷脉伏。给予食，入咽即吐。大泻10 余次，泻下物为水样便，无臭味。腹痛甚则昏厥不语，冷汗淋漓，舌淡唇白，已出现目陷唇痿、肢体枯瘦等失水症状。印教授诊断为寒邪直中，脾肾阳伤，沉阴弥漫，水湿不化。用附子理中丸加神曲、党参，患者服1 剂即愈[21]。

结 语

明清医家以《黄帝内经》、《伤寒杂病论》为源流基点，以金元医家学术争鸣为探究靶点，以温补学派的兴起为时代背景，对痢疾证治方法做了积极有益的探索。

张仲景在《伤寒杂病论》中首次提及痢疾有寒、有虚，为后世辨治痢疾提供了思路上的引导。金元时期北方热病流行，而北宋的《太平圣惠方》和《太平惠民和剂局方》多以温热药为主，导致许多医家在诊治过程中造成不少失治、误治的情况。以刘完素、张从正为代表的医家倡导寒凉用药，大行清解、攻下治法治疗痢疾取得了良好的成效，故刘、张二人对痢疾病因病机的阐述发挥也因此广为流传。明代一些医家继承前代遗风，忽略社会生活变化对病人体质的影响，在治疗痢疾时滥用攻下，损人脾胃、伤人真阳，再一次形成了时弊。而温补学派的兴起正是对这一时弊的纠偏，其杂病多虚、温补脾肾的学术思想亦渗透到痢疾的病因病机阐述、辨证施治中。清代医家如张璐、喻昌、唐宗海等汇集历代各家学术思想，在各自的著作中或多或少地记述了补法的适应证、辨证要点及理法方药。

明清医家对痢疾证治的贡献：一是区分阐述痢疾寒热虚实属性以及内在的病因病机，突出补法治痢的合理性；二是对不同痢疾证型的辨证要点进行归纳整合，建立起较为完整的证治体系。补法现主要用于痢疾的后期，但补法有各有差异。温补法多用于虚寒性痢疾或痢疾初期而脾胃素虚者；补涩法适合久痢滑脱者；补阴法善治久痢阴血耗伤见发热者。

明清时期医家对补法证治痢疾有着较为全面的认识，其辨证思路和理法方药体系对当今临床治疗痢疾有一定的借鉴意义。