DIP付费下高倍率病例特征分析

童雪君,吕 翔,杨 帆

(扬州大学附属医院医疗保险办公室,江苏 扬州 225003)

2020年3月,中共中央、国务院发布《关于深化医疗保障制度改革的意见》(中发〔2020〕5 号),谋划了未来十年我国医疗保障制度改革的路径,明确了深化医改的目标。其中,建立管用高效的医保支付机制是深化医疗保障制度改革的重要内容之一。2022年5月,国务院办公厅印发《深化医药卫生体制改革2022年重点工作任务》(国办发〔2022〕14号),明确在全国40%以上的统筹地区开展按疾病诊断相关分组(DRG)付费或按病种分值(DIP)付费改革工作。2022年6月,扬州市医保局发布《扬州市区域点数法总额预算和按病种分值付费结算管理办法(试行)》(以下简称《结算管理办法》),明确自2022年7月起,市内20家试点医院(含样本医院)正式进入DIP付费。DIP付费下,医保支付方式从项目付费转变为打包付费,这是医院发展历史上一次非常重大的变革,医院运营管理的能力和水平面临重大挑战。按照《结算管理办法》,高倍率病例指医疗费用为该病种支付标准2倍以上的病例。为推动学科发展建设、鼓励新技术应用,将按照项目付费总费用-按病种基准总费用降序排序,取一定比例(一般为5%)纳入特例单议范围给予补偿。从医院运营角度来看,高倍率病例会导致医保基金支付不足,过高的高倍率病例占比会给医院运营带来较大影响。为提升医院DIP付费运营质态,通过研究总结高倍率病例入组特征,分析其产生原因及影响因素,针对原因落实高倍率病例管理举措,为DIP付费政策提供数据支持及优化建议。

1 资料与方法

1.1 资料来源

本研究以扬州市某大型三甲综合医院为样本医院,选取2023年2-6月(2023年1月收治新冠肺炎病例较多,为减少此类数据的影响,故取值自2月份开始)进入DIP付费结算的28,988例病例(占同期出院病例78.83%)为研究对象,从病案首页和医保结算清单中提取上述病例相关信息作为分析数据来源。

1.2 研究方法

基于文献研究和数据可及性,结合医院实际,从诊疗难易程度、病例入组问题、医疗费用结构指标3个维度12项指标[1,2],将高倍率组作为实验组,正常组作为对照组,进行比较分析。采用SPSS 26.0软件进行数据处理,不符合正态分布的定量资料以P50(P25,P75)表示,采用Z检验进行两组间差异分析。计数资料以例数和百分比[n(%)]表示,采用卡方检验进行两组间差异分析,P<0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 高倍率病例组基本情况

样本医院2023年2-6月DIP付费结算高倍率病例为1367例,占全部DIP结算病例的4.72%,平均住院天数为16.46,病种分值均值为1.34。前5位病种分别为Z51_S21(其他医疗照顾_治疗性操作组)、J15.9_M1(未特指的细菌性肺炎)、Z51.9_M1(未特指的医疗照顾)、J18.9_M1(未特指的肺炎)、D12_S2(结肠、直肠、肛门和肛管良性肿瘤_治疗性操作组)。前5位病种仅第5位为手术病种,也一定程度反映了医院内、外科服务能力的差异。

2.2 高倍率病例组与正常病例组的比较

2.2.1 诊疗难易程度

从病例分值均值、平均住院日、手术病例占比、危重病例占比、转科病例占比、除外医嘱离院(包括死亡、医嘱转院等)占比6个指标进行对比分析,发现高倍率病例组(1367例)与正常病例组(24,145例)相比,以上6个指标差异均具有统计学意义,见表1。

表1 诊疗难易程度对比

2.2.2 病例入组问题

针对1367份高倍率病例,结合医院DIP运营分析系统质控结果,请医院高年资病案科编码员进行逐一核对。结果显示,高倍率病例组与正常病例组入组错误率差异有统计学意义,高倍率病例组入组错误率明显高于正常病例组,其中手术(操作)错编、主诊断编码过粗是主要原因,见表2。

表2 病例入组问题对比

2.2.3 医疗费用结构指标

从次均费用、药占比、耗占比、检查检验占比、医疗服务收入占比5个指标进行对比分析,结果显示除医疗服务收入占比外,高倍率病例组与正常病例组在次均费用、药占比、耗占比、检查检验占比差异均有统计学意义,高倍率病例组药占比和耗占比高于正常病例组、检查检验占比低于正常病例组,见表3。

表3 医疗费用结构指标对比

3 讨论

3.1 诊疗难度更大的病例易成为高倍率病例

DIP付费病种分值是通过分值来量化病种的资源消耗程度[3],某病种分值=某病种次均住院费用÷区域总体次均住院费用,数值越高,资源消耗越大[4]。本研究发现,高倍率病例组分值低于正常病例组分值,提示样本医院因高分值病种导致高倍率病例很少的实际情况。但手术病例占比、危重病例占比、转科病例占比等较高,提示该部分病例诊疗难度较大。

3.2 编码错误率更高的病例易成为高倍率病例

病案编码是DIP入组的基础,直接决定了病例分值及医保基金支付金额。高倍率组病案编码错误率达20.6%,入组错误率高于正常病例组。根据病例进一步分析,主要由于手术(操作)错编、主诊断编码过粗等,导致本应进入高分值病种的病例,进入了低分值病种,因而实际费用远高于低分值病种,产生了高倍率病例。高倍率病例诊疗难度大,但病种分值却不高,也印证了以上结论。

3.3 费用结构不合理的病例易成为高倍率病例

研究结果显示,高倍率病例次均费用高于正常病例,其中药占比和耗占比高于正常病例,检查检验占比低于正常病例,提示费用结构不合理的病例易成为高倍率病例[5]。高倍率病例组的药占比、耗占比较高,主要是由于这部分病例诊疗难度较大,费用未得到合理控制。

4 建议

4.1 重视病案首页质量,提升编码准确性

为持续改进病案首页质量,提升编码和DIP入组准确性,结合医院管理实践,需从以下几个方面入手:①加强对临床医生编码员的业务培训,以问题为导向,切实提高编码能力和病案首页质量[6,7];②建立一支科室层面的DIP工作专员,负责科室DIP付费工作的日常管理、培训、监控及督导;③积极引进DIP运营分析系统加强编码管理,通过信息系统进行全流程质控,使病种诊断与医疗资源消耗更为匹配,减少因编码错误导致入错组的可能。

4.2 加强诊疗行为监管,规避道德风险

根据以上分析结果,诊疗难度大的病例更易成为高倍率病例,从而造成医保基金支付不足。为避免临床科室出现因规避亏损而推诿患者、分解住院、费用转移、高套编码等情况的发生,以坚持公立医院公益性的根本属性,医保办、医务部、行风办等职能处室可联动,加强临床诊疗行为的监管。具体做法:①实施专项督查,对DIP付费病例,尤其是高倍率病例,针对病案首页、编码、分解住院、慎用新技术新项目、服务不足等情况进行稽核;②加强日常监管,针对合理检查、合理用药、合理治疗、合规收费、医德医风进行检查。检查结果在医院内部公示,并对不合理病例依据院内规定进行处罚;③加强临床路径管理,结合临床路径退出病例,以及时预警高倍率病例,做好与临床科室的沟通。

4.3 明确自身行业定位,专科差异发展

样本医院为三级甲等综合性医院,总体医疗服务能力较强,但各专科服务能力有一定差异。对于医疗能力较强的专科,建议进一步提高医疗技术水平,提高自身竞争力和吸引力,以服务高病种分值病例为目标。同时,有效利用双向转诊机制,病程治疗后期积极向基层医疗机构转诊,减少高倍率病例的产生,进一步提升服务效益及效率。对于医疗能力一般的专科,以服务低病种分值病例为目标,通过成本管控和增加病例数量实现专科发展。

4.4 制定专项考核办法,引导提质增效

作为公立医院医疗服务最大的购买方,医保支付方式的改革促使公立医院必须及时从传统单一的成本管理模式转向综合的战略成本管理模式[8]。针对此,医院可制定DIP付费专项考核管理办法,作为医院绩效考核方案的补充,重点考核临床科室DIP付费入组病种分值均值、医疗服务收入占比、平均住院日、医保稽核指标等方面指标,同时针对承担急难危重患者救治、代表学科发展方向、具备高新技术等核心竞争力的临床科室给与政策倾斜,充分彰显医院公益性,发挥DIP付费绩效评价在医院管理科学化、规范化、精细化中的引导作用。

4.5 建立健全沟通机制,完善配套政策

DIP付费通过对整个区域的医保支付总额进行控制[9],试图通过“内卷”实现医疗费用的下降。但由于疾病特殊性,必定有部分疑难、危重病例出现超支。且由于病种目录库更新滞后于医疗技术的发展,存在部分病例治疗方式实属于高分值病种,但因无相应病种而进入低分值病种。为掌握真实情况,院医保管理部门可深入临床科室,与临床科室共同分析目前支付制度存在的问题,对因政策性问题等导致的高倍率病例,积极向医保主管部门反馈,完善高倍率病例配套政策。随着疾病谱及治疗方式的变化,及时更新病种目录库,结合实际完善特例单议病例认定规则,在紧密型医联体内实现总额打包支付,探索特需医疗服务另行支付等[10]。

医保支付方式改革下,医保基金实现了从被动支付到战略购买的地位的转变,是国家多措并举控制医疗费用上涨的重要手段之一[11]。在保证医疗质量的前提下,医院只有通过提质增效才能实现可持续发展,通过规模扩张的发展老路行不通。DIP付费下,医疗机构必须刀刃向内,自觉调整病种收治结构、医疗费用结构,提质增效,实现高质量发展。