基层医疗卫生机构医疗服务效率影响因素探讨——以山东省某市为例

杨智凯,孔 晨,李 佳,张 威,袁蓓蓓

(1.北京大学公共卫生学院,北京 100191;2.北京大学中国卫生发展研究中心,北京 100191)

基层为核心、预防为主一直是我国卫生事业发展的基本原则,基层卫生服务体系加强也一直是我国医疗卫生体系改革的重点,坚实的基层网底是我国医改的核心目标之一——分级诊疗实现的前提,这些都强调了基层医疗卫生机构在现阶段医疗卫生体系发展中的核心地位[1,2]。

财政补助是基层医疗卫生机构的收入主体,但实现基层良性发展不能只依赖财政补助的增长,基层需要改善自身医疗服务效率并提高服务提供、自我发展的能力。我国基层医疗卫生机构收入直接来源主要包括财政补助和医疗服务收入两部分,根据《中国卫生健康统计年鉴》,2021年基层医疗卫生机构财政拨款与医疗收入分别占总收入的30.05%、57.82%,医疗服务收入又大部分源于城乡居民基本医疗保险的补偿,而城乡居民基本医疗保险的保险费有63.54%的比例也来自各级政府补贴[3],因此从经费最终来源来看,基层医疗卫生机构经济收入绝大多数源于政府的投入和支持。虽然新医改以来,政府对基层卫生投入持续提高,财政补助占机构总收入比例逐年提升,但随着我国经济增长模式的转变和地方财政能力提升的限制,对基层卫生体系投入持续、大量增长的空间有限;同时,如果对基层卫生体系投入不能转化为服务能力提升,进而实现自身营收、发展的良性循环,那么过于依赖财政补助的基层也将成为政府沉重的财政负担。目前,大医院和基层医疗机构发展不平衡,基层医疗卫生机构在业务营收方面仍处于相对弱势,根据《中国卫生健康统计年鉴》,2021年基层医疗卫生机构总收入占卫生总收入的16.23%,仅相当于医院收入的21.76%。综上,在基层财政投入增长空间有限、与大医院发展不平衡的背景下,在呼吁增加政府对基层资源投入的同时、也有必要注重并提高基层医疗服务效率,将财政和医保经费投入最大化转化为基层服务能力的提升[4]。

本研究以山东省某市为案例市,通过2021年案例市基层医疗卫生机构专门填报的财务和服务量数据与机构调查数据,分析该市基层医疗卫生机构医疗服务效率情况及其影响因素,并为该市以及有类似背景的其它地区基层卫生机构医疗服务效率的提高、基层服务体系的发展提出政策建议。

1 资料与方法

1.1 资料来源

山东省该案例市经济发展与卫生资源水平位山东省前列。案例市面积、常住人口、GDP总量与增速均居省内前五名,2021年其社区卫生服务中心与乡镇卫生院每千人实际开放床位数与每千人基层卫生人员数分别为1.62张、1.87人,高于同期山东省平均水平1.20张、1.59人。

研究对象为案例市基层卫生服务机构(包括社区医疗卫生服务中心及乡镇卫生院),数据源于机构填报的2021年财务和服务量数据与机构调查数据,该调查为2022年9月进行的横断面调查,覆盖案例市全部173家基层卫生服务机构,由于本研究同时考虑了门诊与住院服务,因此通过逻辑检错、缺失处理、排除无住院服务的机构,最终以案例市116家基层机构为分析单位,分析内容主要涉及各机构人力、财力、物力及其他基本情况。

1.2 研究方法

1.2.1 数据包络分析和模型选择

DEA(数据包络分析方法)被广泛运用于投入产出效率测算问题。DEA是对效率进行评价的非参数方法,它不必考虑指标量纲与相对权重、不必确定决策单元各投入产出之间的显式函数关系,可避免寻求相同度量因素所带来的困难、排除主观因素影响、简化问题,更适合复杂的医疗卫生服务效率研究[5]。

使用DEA进行分析,需先确定决策单元(DMU),即在分析中将投入转化为相应产出的运营实体,然后根据一定原则选择并设定模型类型与投入及产出指标,即可用该方法来判断各个单元投入与产出的合理性、有效性。

DEA常用模型有CCR、BCC模型。CCR模型在固定规模报酬假设下衡量综合效率,BCC模型在变动规模报酬假设下衡量纯技术和规模效率。本研究主要讨论如何在合理投入下最大化机构产出,因此选择产出导向BCC模型分解机构医疗服务纯技术效率、规模效率,并通过二者相乘计算综合效率。

在DEA分析基础上,以纯技术效率、规模效率为因变量,基于现有研究与理论选取可能的影响因素指标,运用混合Tobit模型进行效率影响因素回归分析,然后再以综合效率为因变量,与纯技术效率、规模效率显著相关的影响因素为自变量,进一步混合Tobit回归。

1.2.2 投入与产出指标选择

参考相关文献[6,7]并根据本研究需要,本研究投入产出指标基于以下原则选择:

1)同向相关性:所选取投入产出指标需与研究目的相关,同时指标间相关程度一般不能大于0.9,同时尽可能不大于0.8,以避免共线性问题。

2)客观性:指标有关数据应当是从官方渠道获得,具有权威性与可靠性;指标应当为客观定量数据,避免附带主观成分。

3)有效性:决策单元的个数U与投入指标个数P及产出指标个数Q之间,应满足关系:U≥2(P+Q)且U≥P×Q。

综上,参考已有关于基层医疗卫生机构绩效[8]与同类数据包络分析研究[9-11],本研究选取机构医务人员数量(人)、除业务收入外其他收入(万元)、机构实际开放床位数(张)作为投入变量,反映机构人力资源、财政支持、物力条件基本情况;选取门急诊量(人次)、出院人数(人次)作为产出变量。

1.2.3 影响因素指标选择

规模效率衡量机构是否在最合适的规模上进行生产,即在一定制度和管理水平下,现有投入规模与最优投入规模间的差异,机构最优投入规模可能与机构外部特征相适应,例如辖区医疗服务需求大,相应地机构也需要更大的投入规模。

纯技术效率衡量生产要素是否发挥了其潜能、是否最大化效益;AMO理论认为如果人力资源管理能够满足员工能力、动机和机会的要求,组织效益将最大化[12]。对基层医疗卫生机构而言,利用投入资源、提供医疗服务由医务工作者和其他管理人员完成,他们的能力、动机、机会等内部特征直接影响生产效率。

综上,结合现有研究[13-16]与指标可得性,本研究选取如下指标作为可能的影响因素进行分析,见表1。

表1 机构运行效率影响因素指标

1.2.4 统计学处理

运用利用Excel 2019软件录入研究数据,运用DEAP 2.1与Stata 17软件分别进行数据包络分析、混合Tobit回归分析。

2 结果

2.1 基层医疗卫生机构基本情况

案例市116家基层医疗卫生机构中,30家(25.8%)位于案例市东部,83家(71.6%)为一级甲等机构,111家(95.7%)为公立机构,113家(97.4%)建立或访问电子病历,112家(96.6%)建立或访问电子处方,80家具有手术能力(69.0%),见表2。

表2 基层医疗卫生机构基本情况 n(%)

案例市116家基层医疗卫生机构及其辖区内,重点人群占比为30.4%,每千人基层医务人员数为1.57人,本科及以上学历职工比例为35.0%,职工平均年龄为42岁,高级职称职工比例为7.8%,在编职工实际月人均工资为7241.11元,非在编职工实际月人均工资为3558.31元。

2.2 基层医疗卫生机构投入-产出情况

基层医疗卫生机构除中位业务收入外其他收入为62.67万元,中位实际开放床位数为60张,中位机构医务人员数为66人,中位门急诊量为37,184人次,中位出院人数为1703人次,见表3。

表3 基层医疗卫生机构投入-产出情况

2.3 基层医疗卫生机构医疗服务效率情况

116家基层医疗卫生机构医疗服务平均规模效率、纯技术效率、综合技术效率值分别为(0.912±0.113)、(0.699±0.225)、(0.632±0.207),其中,规模效率值为1的机构13家(11.2%),纯技术效率值为1的机构22家(19.0%),综合技术效率值为1的机构10家(8.6%)。

2.4 基层医疗卫生机构医疗服务效率影响因素的多元线性回归分析

2.4.1 基层医疗卫生机构医疗服务规模效率影响因素的多元线性回归分析

以基层医疗卫生机构医疗服务规模效率为因变量,并以其外部特征指标为自变量进行多元线性回归分析。结果显示,机构类型、辖区重点人群占比为基层医疗卫生机构医疗服务规模效率的影响因素(P<0.05),见表4,乡镇卫生院较社区卫生服务中心规模效率更高、辖区内重点人群占比更大的机构规模效率更高。

表4 基层医疗卫生机构医疗服务规模效率影响因素的多元线性回归分析

2.4.2 基层医疗卫生机构医疗服务纯技术效率影响因素的多元线性回归分析

以基层医疗卫生机构医疗服务纯技术效率为因变量,并以其内部特征指标与机构评级为自变量进行多元线性回归分析。结果显示,机构结余水平、非在编职工实际月人均工资为基层医疗卫生机构医疗服务纯技术效率的影响因素(P<0.05),低结余水平的机构纯技术效率更低,非在编人员工资水平更低的机构,纯技术效率更高,见表5。

表5 基层医疗卫生机构医疗服务纯技术效率影响因素的多元线性回归分析

2.4.3 基层医疗卫生机构医疗服务综合效率影响因素的多元线性回归分析

以基层医疗卫生机构医疗服务综合效率为因变量,以机构类型、辖区重点人群占比、机构结余水平、非在编职工实际月人均工资为自变量进行多元线性回归分析。结果显示,机构结余水平、非在编职工实际月人均工资为基层医疗卫生机构医疗服务综合效率的影响因素(P<0.05),其影响方向与对纯技术效率相同,见表6。

表6 基层医疗卫生机构医疗服务综合效率影响因素的多元线性回归分析

3 讨论

3.1 基层建设应关注医疗资源配置相对稀缺、需求相对大的地区

案例市基层医疗卫生机构规模效率较高。从案例市基层机构规模效率均值可以看出,较纯技术效率而言,其规模效率总体水平较高,机构运行规模较合理;由于规模效率较纯技术效率变异较小,对规模效率有显著影响的指标对综合效率的影响并不显著。

乡镇、辖区重点人群占比较高地区的基层医疗卫生机构需要更大规模。对不同机构类型间的投入变量进行t检验,P值分别为0.376、0.325、0.970,同时计算辖区重点人群占比与投入变量的皮尔森相关系数P值分别为0.732、0.879、0.610,可以认为不同机构类型、不同重点人群占比辖区间投入规模没有显著差异,但乡镇卫生院、辖区重点人群占比较高机构的投入规模更加合理,提示由于交通、与医院距离和医疗资源密度等原因,乡镇卫生院较社区卫生服务中心需更大的规模来满足辖区居民的卫生需求;也是出于对医院资源相对需求更高,辖区重点人群占比较高的地区也需要基层医疗卫生机构更大的规模。基层卫生体系加强改革中应更加关注医疗资源配置相对稀缺、需求相对大地区的基层建设,增加其资源投入,或建立巡回医疗制度等形式提高资源空间利用效率。

由于本研究案例地区范围较小,地域因素对机构效率影响不显著。在黄河[16]等人的研究中,地域对基层医疗卫生机构规模效率与纯技术效率的影响均显著,但在本研究中不然,这可能是由于本研究案例范围相对更小,而地域因素能综合反映机构在地理位置差异和与地理分布具有一致特征的经济、文化等因素,在较小范围内,经济、文化等因素与地理分布的一致性特征不明显,导致本研究中地域因素影响不显著。

3.2 保障基层医疗卫生机构收支平衡对其良性发展具有重要意义

在差额拨款背景下,陷入严重赤字状态的基层机构难以靠自身努力摆脱赤字。本研究发现,低结余水平基层机构的纯技术效率与综合效率相对更低,但中、高结余水平基层机构的纯技术效率与综合效率差异并不明显,这三类机构中,低结余水平基层机构处于收支赤字状态,中结余水平基层机构收支接近平衡,而高结余水平基层机构有一定盈余水平。机构收支平衡与基层机构高效运行存在正相关关系,持续的赤字可能会使基层机构在本就运行效率不高的情况下,将更多精力耗费维持机构基本运营上,较难有余力优化资源配置、提升运行效率。而在生存压力小的情况下,机构有资源来改善条件、激励职工,进而提升机构运行效率。根据2019-2021年的财报数据,本研究中82%的低结余水平基层机构在此三年来一直处于赤字状态,考虑到近三年新冠疫情防控工作量较大、医疗服务就诊量较少,在案例市的基层机构均采取差额拨款的情况下,基层机构很难凭借自身力量改变赤字现状,也很难有能力去提高机构运行效率。

有研究表明,差额拨款较全额拨款更能激发基层机构谋求发展的动力,进而提高其运行效率[16];本研究地区财政对所有基层机构都是差额拨款状态,不同机构之间收支差额水平和医疗服务效率的相关性显示,存在一定自身发展压力的情况下、较高和持续的收支赤字依然会限制机构运行效率的改善,因此财政支持对基层医疗卫生服务机构的兜底、避免其陷入持续和严重赤字,对基层机构的发展至关重要。

3.3 非在编员工已成为基层医疗卫生机构的核心人力资源

在编职工实际月人均工资与机构纯技术效率的关系并不显著,而非在编职工实际月人均工资与机构纯技术效率与综合效率的关系明显。这提示非在编员工对机构运行效率影响相对明显,本研究地区数据显示非在编员工占比49.36%,已经成为基层卫生服务机构主要的人力资源。另外,在编与非在编职工对经济激励具有不同的敏感性,在编员工由于工作稳定性、晋升空间等原因,对薪资的激励并不敏感,非在编职工受薪资变化影响更大。最后,本研究发现非在编职工实际月人均工资与机构纯技术效率与综合效率是负相关关系,这说明两者的关系并不是高薪资非在编员工会带来基层技术效率的提高,更有可能的解释是机构通过更多、更高薪资非在编员工来完成其工作产出,这个投入并不能带来机构整体工作效率的提高。但是多个研究,特别是定性研究显示[17-19],目前基层卫生服务机构逐步增加的工作量和空编与缺编并存导致的人才不足使得机构不得不雇佣非在编人员来保证工作任务的完成,而根据本研究结果,提示这给机构技术效率和整体效率的提高带来了压力。因此给予基层更多编制及与之直接联系的财政支持,对基层卫生机构良性运行和基层卫生体系的加强至关重要。