商业医疗保险对家庭因病支出型贫困的影响——基于CGSS数据的实证分析

谢明明,周明欣,杨 洁

(郑州大学商学院,河南 郑州 450001)

随着我国历史性解决绝对贫困问题,以共同富裕为重要特征的中国式现代化建设成为新发展阶段的目标。党的二十大报告提出要“巩固拓展脱贫攻坚成果”,如何守住防止返贫的底线,关系到乡村振兴战略乃至共同富裕目标的实现。随着贫困治理从重点关注农村建档立卡人群转向统筹解决城乡贫困,包括城乡居民在内的支出型贫困及其治理问题日益凸显,其中医疗支出是导致支出型贫困的重要原因[1],未来实现共同富裕目标进程中也将始终存在。

商业保险的风险保障机制与防范返贫风险的目标相一致,在巩固脱贫攻坚中发挥着重要作用[2]。然而,我国居民疾病风险主要通过社会医疗保险来化解,2022年商业健康保险赔付支出占卫生总费用的比例仅为4.24%,如何将居民潜在的保险需求转化为现实需求,发挥基本医疗保险之外的商业医疗保险的作用,对于避免大病风险冲击导致的因病返贫具有现实意义。“积极发展商业医疗保险”是党的二十大明确提出的促进多层次医疗保障有序衔接的重要内容。与社会医疗保险解决医疗共性需求的设计初衷不同,商业医疗保险可以更为灵活的应对不同层次的医疗保险需求,满足医保目录外及自付医疗费用等多元化医疗需求。

回顾以往研究发现,因病支出型贫困的研究多集中于医疗救助制度的作用和优化[3,4],抑或是基本医疗保障制度对于因病支出型贫困的减贫效果[5],而对商业医疗保险作用于贫困的研究大多集中于定性分析和案例描述,实证方面的验证较为缺乏,即使涉及实证分析的文章也缺少机理分析[6]。基于此,本文选取2018年中国综合社会调查数据库(CGSS)的微观数据,在界定因病支出型贫困的基础上,验证商业医疗保险对于抑制因病支出型贫困的效果,并探讨其作用机理以及由于家庭异质性而产生的效果差异。本文的边际贡献在于:第一,基于相对贫困的视角,将因病支出型贫困作为被解释变量,探讨商业医疗保险对其影响;第二,基于可持续生计理论,分析并实证检验了商业医疗保险对因病支出型贫困的作用机理。

1 资料与方法

1.1 资料来源

数据来源于2018年中国综合社会调查数据库(CGSS)。在剔除缺失样本值之后,获得有效的家庭样本数量为8785个。

1.2 指标选取与说明

被解释变量为因病支出型贫困,判断标准为“家庭年人均纯收人-家庭人均自付医疗支出-低保线”是否小于0,如果小于0,说明出现了“因病支出型贫困”的情况,记为1,反之为0;解释变量为商业医疗保险,若家庭有购买商业性医疗保险的记为1,反之为0。

商业健康险降低因病支出型贫困的作用机理,从可持续生计理论(包含人力、金融、社会、物质和自然5类资本)的角度分析[7]。鉴于商业健康险在物质资本(包括交通、住所、饮水、卫生、能源、通讯等基础设施)和自然资本(包括土地及其产出、水资源、大气、野生动植物、生物多样性等自然资源)方面发挥不了主要作用,本文仅从人力资本、金融资本和社会资本这3个方面探讨商业健康险提高其存量的路径,选择家庭人力资本、金融资本和社会资本作为中介变量,检验商业医疗保险影响因病支出型贫困的渠道。其中,家庭人力资本存量由健康人力资本和教育人力资本组成,健康人力资本由自评健康水平表示;教育人力资本则用受教育程度表示;金融资本包含了工资、信贷等外部给予资金,用2017年人均纯收入表示;社会资本存量用数据库中用空闲时间与亲戚和朋友社交的频率均值来表示。

1.3 研究方法

1.3.1 基准回归模型

运用Logit模型检验商业医疗保险对因病支出型贫困的抑制效果,模型形式如(1)所示。

Yi=α0+α1Xi+α2Mi+εi

(1)

其中,Yi表示样本家庭是否发生因病支出型贫困,Xi代表是否购买商业医疗保险,Mi代表健康状况、收入状况以及家庭状况3个维度的控制变量,εi为随机误差,α0为常数项,i代表具体样本。

1.3.2 内生性处理模型——倾向得分匹配

与普惠性质的社会医疗保险不同,家庭是否购买商业医疗保险并不是完全随机的,购买决定往往会受到健康、收入等因素的影响,即样本家庭购买商业医疗保险的行为存在“自我选择”的内生性问题。倾向得分匹配法(PSM)通过构建反事实框架可以很好解决这一问题,其核心思想是通过倾向得分的方法将多维的协变量整合为一维的数值,然后根据倾向得分匹配参保组和控制组以得到反事实个体,使商业医疗保险的购买情况成为唯一变量。

2 结果

2.1 基准回归

表1所示,第(1)到第(3)列依次加入控制变量,结果表明,家庭购买商业医疗保险可在1%显著性水平上抑制因病支出型贫困的发生。随着控制变量的完善,回归系数逐渐减小,表明控制变量的合理性。以第(3)列为例,家庭购买商业医疗保险使因病支出型贫困的发生概率减少了6.6%,即当家庭面对疾病冲击时,商业医疗保险可以显著抑制因病支出型贫困的发生概率。

表1 基准回归结果

2.2 倾向得分匹配法克服内生性

用核匹配法、卡尺匹配法、近邻匹配法和近邻卡尺匹配法分别测算购买商业医疗保险对降低因病支出型贫困的作用效果,检验结果见表2。可以看出,平均处理效应ATT均在显著为负,表明购买商业医疗保险可以显著降低因病支出型贫困的发生概率。以核匹配法为例,购买商业医疗保险的家庭比未购买商业医疗保险的家庭发生因病支出型贫困的概率降低了4.1%。考虑自选择问题,与上述基准回归的平均边际效应-0.066相比,倾向得分匹配得到的平均处理效应均有所降低,可见商业医疗保险的阻贫效果因自选择问题被一定程度上高估了。

表2 商业医疗保险抑制因病支出型贫困的PSM分析结果

2.3 进一步分析:机制检验与异质性分析

2.3.1 机制检验

为了进一步探究商业医疗保险降低因病支出型贫困的作用机理,本文借鉴温忠麟中介效应检验法[8],结果见表3、表4。从表3可以看出,商业医疗保险的购买可以有效地增加家庭的健康人力资本、教育人力资本、金融资本和社会资本;结合表4,加入4个中介变量后,解释变量商业医疗保险购买在1%水平上显著为负,4个中介变量在1%水平上也显著为负,表明健康人力资本、教育人力资本、金融资本和社会资本起到了部分中介效应的作用。

表3 商业医疗保险抑制因病支出型贫困的作用路径

表4 商业医疗险抑制因病支出型贫困的中介效应检验

2.3.2 异质性分析

区分保险深度和户籍的异质性分析结果见表5。第一,区分保险深度来看,商业医疗保险对高深度地区因病支出型贫困的抑制效果更为明显,地区保险业发展越完善,商业医疗保险可以更好地发挥阻贫功能;第二,区分户籍异质性来看,商业医疗保险对农业户籍人群发生因病支出型贫困有更明显的抑制作用。因此,推出具有倾斜性的保险扶贫政策是十分必要的,使更多的“边缘人群”获得商业医疗保险的保障,这对巩固脱贫攻坚成果具有重要意义。

表5 异质性检验

3 讨论

3.1 商业医疗保险可以显著抑制因病支出型贫困的发生概率

从不同匹配方法的回归结果来看,购买商业医疗险的家庭可使因病支出型贫困的发生概率显著降低,这与国内部分学者的观点一致[6,9]。在面对疾病冲击时,商业医疗保险是疾病风险管理的专业化工具,一方面发挥风险保障的功能,以经济补偿的方式缓解疾病冲击;另一方面,发挥增信融资的功能,削弱疾病对于家庭的资金约束,使疾病的外部冲击可以平稳过渡,从而预防因病支出型贫困现象的发生。由于我国老龄化程度加剧、医疗费用快速上涨,医保基金面临赤字的风险,需要发挥商业保险在社会风险管理方面的作用,例如发展以“惠民保”为代表的商业医疗保险,拓宽疾病保障途径,分担疾病赔付风险,巩固脱贫攻坚成果,保障医疗保障体系的可持续发展。

3.2 商业医疗保险可以通过增加可持续生计资本存量,进而抑制因病支出型贫困的发生

机制检验表明,健康人力资本、教育人力资本、金融资本和社会资本在商业医疗保险缓解因病支出型贫困中发挥了部分中介效应。第一,商业健康险的购买有助于提高家庭医疗服务的利用率,小病及时治疗、大病尽早发现,从而积累健康资本存量,有效抑制因病返贫的发生[10,11]。第二,家庭成员发生疾病时,除支付一定额度的治疗费用外,还要投入大量的时间和精力,短期会大大降低生活质量,长期来看较为沉重的治疗负担会挤占部分的教育资源投入,从而影响家庭教育资本的积累,导致进一步的贫困[12]。商业医疗保险的购买可及时补充资金空缺,避免正常的教育支出受到侵占,使教育资本得到提升,降低因病支出型贫困的可能性。第三,家庭会使用储蓄来应对疾病,当储蓄无法支撑时,会采用出售固定资产、借贷等方式来应对。家庭的金融资产越多,说明家庭疾病风险抵御能力越强,商业医疗保险的购买会在很大程度上缓解现金流紧缺的情况,增强家庭抵御外部冲击的能力,减少因病支出型贫困的发生;第四,社会资本是家庭的一种无形的资产,可通过与其他社会成员的联系形成互助的关系网络,在发生疾病冲击时起到一定程度缓冲作用,商业医疗保险则可以通过发挥风险保障的功能增加家庭社会资本存量。

3.3 商业医疗保险对高保险深度地区人群和农业户籍人群有更好的作用效果

第一,保险深度越高,商业医疗保险应对因病支出型贫困的抑制效果越好。可能的原因是,高保险深度地区保险专业化程度高,有能力提供更加丰富的健康险类产品和满足个体需求的定制服务,部分保险机构不定期举行的保险公益培训也有利于居民保险意识的提升。低保险深度地区的保险业发展水平参差不齐,优质医疗保险产品获取渠道不甚完善,保险需求意愿不高,商业医疗险预防致贫的作用难以充分发挥。第二,商业医疗保险的阻贫效果在农业户籍人群中有较好的表现。值得注意的是,农业户籍家庭商业医疗保险的覆盖率远低于非农业户籍家庭,但商业医疗保险依旧发挥了显著作用。受成长环境及地区发展的影响,农村人口参保意识淡薄,收入水平有限且来源单一[13],家庭抵御疾病能力较弱,因此发生因病支出型贫困的概率理论上高于非农村户籍家庭,进一步证明了商业医疗保险对因病支出型贫困的抑制作用。同时,这也给商业医疗保险的推广指明了方向,即在提高商业医保覆盖率的同时,要有针对性地设计保险产品,对于以农业户籍为代表的家庭,在保障基础功能的前提下尽可能降低购买门槛。

4 建议

4.1 扩大商业医保保障范围,发展普惠型医疗保险

根据CGSS数据库计算,拥有商业医疗保险的家庭比例仅为13%,远低于基本医疗保险95%以上的覆盖率。不少人群依然未能纳入其中,特别是2亿左右的灵活就业从业人员。因此,提升商业医疗保险覆盖范围,对进一步降低重特大疾病患者医疗费用负担、防范家庭因病致贫返贫具有重要意义。第一,推动商业健康保险与基本医保有效衔接,引导商业保险公司对自付医疗费用进行保障。目前,商业医疗保险多针对基本医保目录内的患者自付部分进行赔付,目录外的自费医疗费用保障不足,弱化了商业医疗保险的保障功能。商业医疗保险应给予基本医保待遇清单外的药品及服务更多的关注,既可以缓解医保基金的运行压力,又能弥补基本医保的保障不足,进而降低个人自负医疗费用。第二,针对我国基本医疗保障水平有限的现状,推出更多类似“惠民保”的低门槛商业医疗保险,以低成本的方式有效降低居民因病致贫返贫的风险,使商业医疗保险惠及更多人群。

4.2 关注“边缘人群”,提高商业医疗险的购买能力

“边缘人群”是发生因病支出型贫困的重点人群,但低收入人群商业医疗险的获得能力有限,阻碍了商业医疗险抑制因病支出型贫困作用的发挥。本文研究发现商业医疗保险在农村户籍群体中有更好的阻贫效果。因此,倾斜性的保险扶贫政策是十分必要的。第一,可采取政府补贴等方式缓解其资金压力,提高其对商业健康险的购买能力,提高中低收入人群商业医疗保险覆盖面。第二,保险公司在赔付方面,应积极与政府合作,推动与基本医保的“一站式”结算,减少参保人的资金垫付,减轻患者自费负担。

4.3 引导企业规范宣传,重视参保需求培养

作为保险销售、扩大保障范围的核心环节,产品宣传不容小觑。一方面,要规范企业的宣传用语,不可使用诱导性词语或者擅自夸大政府的参与程度,以免后续参保人投诉或者发生理赔争议,从而对商业医疗保险的形象产生负面影响;另一方面,要加大商业医疗险知识的宣传力度,可由政府牵头使企业与社区相结合,通过多种渠道科普保险知识,培养居民参保意识;保险企业也应积极与当地政府官方账号合作,推广普惠型商业医疗保险产品,增加用户信任感,逐渐提高家庭对于商业医疗保险的需求。