脾阴学说及其现代理论与临床应用探讨

顾鸣佳,邱晓红,朱介宾,杨进

(1.南京中医药大学常熟附属医院,江苏 常熟 215516;2.南京中医药大学中医学院·中西医结合学院,江苏 南京 210023)

缪希雍(1546—1627年),明末医药学家,为虞山医派代表性人物,精通医学和药学,有多本著作留世,其中以《先醒斋医学广笔记》最有名。书中所载医案,内容详实,理法方药完备,切合临床实际,对后世医林产生很大的影响[1]1。缪希雍倡脾阴虚证,提出“甘寒滋润益阴”的治疗大法,补充了前贤治脾仅从脾阳虚论治的不足,为后世所遵从。本文就脾阴学说的形成、主要内容和现代理论及临床研究等进行论述,以期对中医脾胃疾病的临床有所裨益。

1 脾阴学说的形成

1.1 脾阴学说的起源

脾阴和脾的气、血、阳一样,是构成脾并维持脾生理功能的基本物质。《内经》对脾阴的论述只是论及脾的生理、病因和病理方面。《灵枢·本神》谓:“脾藏营”[2]57,营指的是阴血,实质上就是脾阴。《灵枢·邪客》进一步指出“脾藏营”的生理作用:“营气者,泌其津液,注之于脉,化以为血,以营四末,内注五脏六腑”[2]400。《素问·厥论》简要描述了脾阴虚所致人体虚衰的病理过程:“酒入于胃,则络脉满而经脉虚,脾主为胃行其津液者也,阴气虚则阳气入,阳气入则胃不和,胃不和则精气竭,精气竭则不营其四支也”[3]411。可见《内经》虽然没有正式提出脾阴的概念,但是对脾阴已经有了初步的认识。

其后张仲景在《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》中论及脾约时,提出脾约的症状、病机和治法方药:“趺阳脉浮而涩,浮则胃气强,涩则小便数,浮涩相搏,大便则坚,其脾为约,麻子仁丸主之”[4]42,脉浮为肺胃燥热,脉涩为气血涩滞,由于胃喜湿恶燥,如脾为胃热所约制,脾升降功能失常而致浊气不降则大便硬,脾不能行津液而偏渗膀胱则小便数。此处提出了脾有输布津液的作用,为脾阴虚证出现口干、咽干、便干等阴伤症状奠定了病机基础。同时张氏在《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》中谓:“虚劳诸不足,风气百疾,薯蓣丸主之”[4]23。从薯蓣丸组方来看,方中重用薯蓣为君;以理中丸加茯苓补脾气为臣;君臣以补土生金,肺气盛则风邪不侵;以四物汤加麦冬、阿胶补营血为佐;以桂枝、曲、杏仁、柴胡、桔梗、白蔹、防风祛风行气为使,制蜜丸以缓治。此补土生金法的组方原则,为后世医家治疗肺脾阴虚证所习用。

1.2 脾阴学说的发展

《黄帝内经太素》论“热厥”云:“酒为热液,故人之醉,酒先入并络脉之中,故经脉虚也。脾本为胃行津液,以灌四脏,今酒及食先满络中则脾脏阴虚,脾脏阴虚则脾经虚,脾经既虚则阳气乘之,阳气聚脾中则谷精气竭,谷精气竭则不营四肢,阳邪独用,故手足热也”[5]421,提出“脾脏阴虚”的概念,并详细描述了脾阴虚所致手足热的病机,较《内经》提出脾阴荣养全身的生理作用更进了一步。

南宋的齐仲甫在论述湿郁发黄病机时,正式提出“脾阴”的概念,其在《女科百问》中云:“有因冷气痞结于脾阴,湿郁而为黄”[6]38,可惜未对脾阴作更详细的说明。至金代李东垣论脾胃时,皆是脾阳虚衰为根本,倡导温补脾土之法。金元医家大多从之,以温燥治脾病。仅朱丹溪在《丹溪心法》中提出“脾土之阴受损,传输之官失职”[7]32,阐明了脾阴在脾土传输过程中的作用,进一步明确了人体虚衰是由于脾阴受损,水谷精气转运失常而致病,大大发展了脾阴学说的内涵。

1.3 脾阴学说的成熟和推广

明代医家在金元各家的基础上,不断探索脾阴的内涵。王纶在《明医杂著》云:“脾阴主血,胃司纳受”[8]28,提出脾阴主血的功能。缪希雍继承了上述各家的观点,认为:“谷气者,譬如国家之饷道也。饷道一绝,则万众立散;胃气一败,则百药难施”[9]2,从而提出治疗虚证,当以保护胃气为主的观点。同时在长期的临床实践中,融合了《内经》关于脾生理、病理功能的基础上,提出了脾阴学说,强调脾的运化过程中,除了脾阳外,脾阴在消化吸收中起了重要作用,提出“甘寒滋润益阴”的治疗大法,创立资生丸。至此,标志着脾阴学说的成熟。

其后清代的吴澄提出甘淡柔润法,丰富了脾阴虚证的治疗方法。叶天士在脾阴学说基础上,把甘淡柔润法用于胃阴虚证治疗,也为温病养阴法奠定了基础。唐容川提出脾阴不仅有消化吸收的作用, 还有滋生血脉的功能,补充和发展了脾阴学说。

2 缪氏脾阴学说主要内容

2.1 脾阴在脾主运化过程中的作用

自《内经》以来,大多数医家认为脾主运化是脾阳的作用,尤其在金元时期,战乱频繁,民不聊生,饮食缺乏导致脾气不足,日久则脾阳不足,运化失责而致多种脾胃疾病。缪氏在《内经》和前贤的基础上,肯定了脾阳在脾主运化过程中的作用同时,强调了脾阴的重要性:“胃主纳,脾主消,脾阴亏则不能消,胃气弱则不能纳,饮食少则后天元气无自而生,精血坐是日益不足”[9]32。缪氏认为胃主受纳和脾主消化是两个不同的过程;如果胃气弱不能受纳、脾阴虚不能消化都会导致后天元气受损,进一步引起精血不足。至此,脾阴具有消化吸收水谷精微的功能得以正式明确。

2.2 脾阴虚证的证候特点和辨证关键

《先醒斋医学广笔记》中记载的脾阴虚医案中,导致脾阴虚证的病因主要有先天不足、气血亏虚、素体脾虚等;病机有脾阴亏损、运化失常、元气不足等。

缪氏总结脾虚证的证候特点主要有三个方面,一是脾虚失运的症状:纳差、腹满;二是脾阴虚生内热的症状:身热、心烦、失眠;三是脾阴虚不能荣养全身的症状:产后身疼、消瘦。虽然后世医家也提出了很多其它的脾阴虚症状,但都没有超出这三个方面的范围,可见缪氏对脾阴虚的认识是全面和深刻的。

吴立华[33]研究提出正念训练有助于增强更年期妇女的幸福感，亦可缓解他们的抑郁状态。刘兴华等[34]的干预试验证实以正念为基础的认知行为疗法能有效治疗强迫症。也有研究论证了正念团体干预可提升有抑郁症状青少年的正念水平并能改善他们的抑郁症状[35]。徐慰等[36]指出正念训练可有效改善个体的负性情绪。国内有关正念疗法对躯体疾病的干预研究主要以论文综述形式呈现，大多涉及糖尿病、慢性疾病[37-38]等。

脾气虚与脾阴虚皆能导致脾失健运而生腹胀,缪氏在《神农本草经疏》中指出其辨证关键:“昼剧夜静,属脾气虚;夜剧昼静,属脾阴虚”[9]18,这是缪氏在长期临床实践中总结出来的脾气虚和脾阴虚证腹胀的鉴别要点。

2.3 脾阴虚治以甘寒滋润益阴

由于明以前的大多数医家对于脾病都以脾阳虚立论,特别是李东垣等金元医家多以温燥扶脾阳治疗脾病,深刻影响了当时医家,临证时多宗李氏温阳理气,缪氏对此提出了批评:“世人徒知香燥温补为治脾虚之法,而不知甘寒滋润益阴之法有益于脾也。”[1]101并提出以甘平、酸寒、淡渗补脾阴,兼制肝清热,如酸枣仁、白芍、石斛、莲子肉、橘皮、山药、苏子、五味子、木瓜、桑白皮、茯苓等。缪氏认为在饮食消化过程中,胃主受纳,脾主消化,脾主消化是脾阴和脾阳共同作用的结果。如果脾阴虚证投以香燥温补之药,会导致治疗无效而有伤阴耗气之弊,使得脾阴更虚而不能运化水谷;反之亦然。如无锡秦公安案,同一患者同样纳差,前诊以温脾阳而愈,后诊续以温脾阳不效,改为滋脾阴而愈,可见缪氏在脾病治疗上突破了金元医家的局限,改变了治脾单以温脾阳的方法,使脾病的治疗更加完善。

脾阴虚证常见纳差、腹满、心烦、失眠、身热和消瘦等症状,缪氏认为其基本病机是脾阴不足,虚火内生。在治疗上,缪氏遵从《素问·刺法论》“欲令脾实,气无滞,饱无久坐,食无太酸,无食一切生物,宜甘宜淡”[3]828的治则,提出了“甘寒滋润益阴”的治疗大法。以甘润药为主补脾阴,以淡药为佐淡渗湿浊,补泻结合,补而无温燥,泻而不伤阴,从而达到实脾的目的。从缪氏所论脾阴虚的10首方可见,其常用山药、白芍、石斛、枸杞子、麦冬、甘草等甘润药,这些药一方面可以补脾阴,另一方面可以清虚火。脾失健运则湿存,常以白扁豆、莲子、茯苓、车前子等淡渗利湿;脾阴虚则火旺,缪氏多以生地、天冬、丹皮等甘寒药清虚火,避免用黄连、黄柏等苦寒泄火药,如果阴虚火旺甚者,苦寒药也只是少量加入,中病即止,防止苦寒伤阴。缪氏以此为法创立资生丸。方用怀山药、莲肉、芡实、扁豆、薏苡仁以悦脾滋阴;人参、白术、茯苓、炙甘草健脾益气;桔梗、麦芽升清助运;山楂、神曲、蔻仁、陈皮、藿香理气醒脾;少佐黄连清脾和胃。合方清补脾阴,佐以补气行气清火,使脾健运而阴火熄,脾气旺则阴液生。这种充满辩证的配伍原则使得阴阳皆调,但以滋阴为主,防治咸宜,功效卓著。其好友王肯堂亲身历验后大为赞赏:“余初识缪仲淳时,见袖中出弹丸咀嚼。问之,曰:此得之秘传,饥时服之即饱,饱时服之即饥。因疏其方。余大善之。而颇不信其消食之力。己于醉饱后,顿服二丸,径投枕卧,夙兴了无停滞,始信此方之神也”[10]387。

3 缪氏之后脾阴学说的发展

自缪氏脾阴学说问世后,纠正了当时治脾唯温燥的偏论,在医林产生重大影响。其后脾阴学说在清代得到了进一步的发展。如吴澄在缪氏脾阴学说基础上,对脾阴虚的辨证和治法上提出了自己新的观点:①进一步阐述脾阴虚和脾阳虚的诊疗要点,对于思虑或劳倦伤脾者,因脾中营气不和导致阳气虚,从而导致纳差、神倦,当以温补脾阳;如果出现多食易饥、嘈杂、口干、便秘、脉细数等阴虚症状时,当辨为脾阴虚,治以清补。②提出了脾阴虚证和胃阴虚证不同的临床表现和治法,如《不居集》中云:“脾阴虚则营阴不足,濡养无权,失其融化升清功能,证见口干,唇燥或裂,面色少华,皮肤干燥,肌肉消瘦,食后腹胀,手足心热,大便或干或溏,舌淡红少津苔薄,脉细数或细涩;胃阴虚失其润纳和降功能,证见胃中嘈杂,见食则呕,口干呕吐,或大便秘结,舌质鲜红少津,少苔,脉细数等症,故脾阴虚治宜甘淡升润,滋脾养阴;胃阴虚治宜甘凉润降,清养胃阴;补脾阳不等于补脾阴,养胃阴不能代替滋脾阴”[11]17。③在缪氏“甘寒滋润益阴”的治法的基础上,提出理脾阴之法,以芳香甘淡药理脾健胃,补脾而不伤津液,进一步丰富了脾阴虚的治法。

唐容川的贡献主要有以下几点:①指出内伤七情是导致脾阴损伤的主要病因,调畅情志是治疗的重要方面,补充了缪氏因虚而致脾阴损伤的病因说。②提出了脾统血的功能是脾阳和脾阴共同作用的结果,缺一不可:“经云脾统血,血之维运行上下,全赖乎脾,脾阳虚则不能统血,脾阴虚又不能滋生血脉”[12]76。③唐氏在继承缪氏理论基础上,强调在脾病治疗上要分脾阴、脾阳:“但调治脾胃,须分阴阳,李东垣后,重脾胃者,但知宜补脾阳,而不知滋养脾阴,脾阳不足,水谷固不化,脾阴不足,水谷仍不化也,譬如釜中煮饭,釜底无火固不熟,釜中无水亦不熟也”[12]135。

以上医家都是在缪氏基础上,结合自己的临床实践,进一步探讨了脾阴虚的病因、临床症状和治法方药,丰富和完善了脾阴学说。同时也为清代温病养阴法发展和成熟做出了巨大贡献。

4 脾阴学说的现代理论研究

清代温病学派的发展使养阴法得以盛行,特别是叶天士提出胃阴学说,为近现代诸多医家所推崇,但脾阴学说未能得到进一步发展,建国后的中医药大学所使用的教材中均未提及脾阴学说,然而仍然有人对脾阴学说进行了探讨。

4.1 脾阴的内涵

现代医家对于脾阴的内涵有三种不同的看法:①脾阴是物质性概念。谭达全等[13]认为脾阴是藏在脾中之阴津,由水谷精微化生而成,是有形之营血。张骠[14]认为脾阴乃贮于脾中之营血、阴液和脂膏,是组成和濡养脾脏的特殊形质。王长荣[15]认为脾阴既包括组成脾实体的基本物质,又包括存在于脾本脏的津液、血液和消化液,脾阴源于先天,由先天之精所化。②脾阴是功能性概念。夏忠诚[16]认为脾阴应是一组功能概念的统称,是对脾脏濡养、成形和制约阳热等生理功能的一个概称。③脾阴既是物质性概念又是功能性概念。陈家鑫等[17]认为脾阴是指濡润脾脏的一切阴液物质,包括水谷精微化生的血液、津液等,以及脾所承载的与脾阳相对应的那部分功能。

笔者认为脾阴的产生和其他脏腑之阴一样,有先天和后天两个来源,先天来源于肾中的元阴,在元阴转化为脾阴过程中需要饮食水谷精微的滋养,所以我们把其化生过程中所产生的营血、津液、脂膏中具有濡养、成形和制约阳热的物质概称为脾阴。同样,元阳转化为脾阳过程中产生的那些具有温煦、推动、升发等功能物质则为脾阳。脾阴和脾阳相互作用维持脾的运化水谷、统摄血液、升清等多种功能。

4.2 脾阴虚和胃阴虚的鉴别要点

从脾胃的生理特性而言,脾阴主升,胃阴主降;脾阴主营血阴精,是脏中之阴,性藏而不泻,主运化;胃阴为腑中之阴,性传化物而不藏,主滋养胃体,受纳、腐熟水谷。脾胃共同完成受纳、运化的功能。

脾阴和胃阴虽然关系密切,但是毕竟分属不同脏腑,明确脾阴虚和胃阴虚对于临床精细辨证有着重要的作用。杨天谷等[18]认为脾阴虚一般多见于内伤、劳倦、久病、热病等,表现为面色无华,不思饮食,脘腹痞胀,食后更甚,肌肉消瘦,四肢无力,疲倦嗜困,皮肤干燥,头目晕眩,大便秘结或先坚后溏等,常会累及五脏导致阴虚,甚至会出现热伤脉络,迫血妄行等症状;胃阴虚多为急性起病,其症状为舌质光红少津有裂纹,或舌苔花剥,脉象细数无力,心情烦躁,神疲乏力,口燥咽干,口渴或渴不欲饮,欲冷饮,或多饮,或消谷善饥,或纳食减少,胃脘或灼热,或痞满,或隐痛,或嘈杂不舒,或干呕呃逆,食道干涩,或口淡乏味,咽食不利,大便干结等。魏贻光等[19]提出胃阴虚多见阴虚阳亢的病理,而脾阴虚多见阴损及阳而气液两虚的证象。

4.3 脾阴虚证的治法

现代医家大多遵从缪氏脾阴虚证“甘寒滋润益阴”的治疗大法,临床多以甘平、甘缓、甘凉濡润之品为主,如太子参、山药、黄精、芡实、莲子、白扁豆、薏苡仁、蜂蜜等。但是近年来,现代医家结合临床提出了新的观点,施红[20]根据脾阴虚和胃阴虚可相互影响,临床常见脾阴虚兼见胃阴虚的情况,在甘平悦脾的基础上,加用北沙参、石斛、花粉、玉竹、白芍等,既能滋脾阴又能养胃阴,同时佐以少量炮姜、肉桂等辛温之品,使得阴生阳长而恢复脾的运化功能。

临床上脾阴虚在发展过程中常可兼夹它脏之阴虚,如兼心阴不足之不寐、多梦;兼肝阴不足之眩晕、耳鸣、胁痛、目涩等;兼肺阴不足之干咳、痰少、咽干、口燥等;兼肾阴不足之腰膝酸软、形体消瘦、五心烦热等。魏贻光[19]对此提出了不同兼证的治疗方药,如资生丸、慎柔养真汤、六神散、理脾阴正方、景岳补阴益气煎、景岳理阴煎等,进一步丰富了脾阴虚证治法的内涵。在具体用药方面,夏永良等[21]总结了李德新教授在治疗脾阴虚证时善用黄精的临床经验,扩展了具体用药的内容。

综上所述,现代医家治疗脾阴虚证时,遵从甘寒滋润益阴的同时,更加注重脾阴虚发生过程中相关脏腑的损伤,提出了相应的治法方药,进一步完善了脾阴虚证的诊治内容。

5 脾阴学说的现代临床应用

自缪氏基于甘寒滋润益阴治法创立资生丸后,现代医家广泛地将其应用于临床,以下列举疗效比较确切的病种为例进行说明。

(1)慢性萎缩性胃炎。中医认为其病机是虚实夹杂为患,治疗上以补虚祛实为大法。资生丸有补脾消积的作用,近年来用于慢性萎缩性胃炎取得了部分疗效。潘星宇等[22]应用资生丸治疗慢性萎缩性胃炎110例,发现资生丸以脾虚夹湿型的治疗效果最佳,有效率达94.64%,作用机制可能与其调节胃泌素分泌功能有关,通过调节胃酸分泌和胃蛋白酶活性来减轻炎性损伤。薛峰等[23]采用多中心、随机双盲、双模拟的研究方法,以资生丸加减治疗慢性萎缩性胃炎56例,发现临床症状和胃镜下组织学改变都以治疗组优胜(P<0.05),病理学研究提示治疗组是通过改善胃黏膜萎缩、肠上皮化生和异型增生来改善症状。

(2)溃疡性结肠炎。中医认为饮食不调是主要发病诱因,脾虚失健为主要发病基础,湿热蕴肠,气滞络瘀为基本病机。陈翔等[24]以资生丸加味治疗61例溃疡性结肠炎患者,经过2个月治疗后治疗组临床评分明显高于对照组,提示资生丸加味治疗溃疡性结肠炎疗效较好。有研究评价资生丸联合柳氮磺胺吡啶对照单用柳氮磺胺吡啶治疗溃疡性结肠炎的疗效,结果显示联合治疗组较对照组显著改善临床症状,并较对照组更加明显降低血清IL-8、TNF-α、CRP水平来减轻炎症反应,提示资生丸的抗炎机制是多靶点作用的结果[25]。

(3)小儿疳积。中医认为疳积是喂养不当、疾病或先天不足等原因导致小儿脾胃虚损,气血不足,后期累及肝肾,变发它证的疾病。基本病机是脾受损不能运化水谷精微。从患儿多见纳差、腹胀、口干、舌红、消瘦、手足心热等症状来看,脾阴虚者多见,故用资生丸资脾阴而助运化。魏双禄[26]观察了资生丸治疗小儿疳积36例,有效率达94%。黄远峰[27]将78例疳积患儿分为资生丸治疗组(39例)和多潘立酮悬液对照组(39例),治疗组有效率达到94.9%,提示资生丸治疗小儿疳积较多潘立酮等常规胃动力药有效(P<0.01)。

从上可以看出,缪氏的脾阴虚理论和所创的资生丸在现代一些难治性疾病中显示了一定的优势,也反证了其理论的正确性,相信在以后的临床实践中会得到更大的发展,充分显示其临床价值。