耳聋治肺汤治疗新型冠状病毒感染后分泌性中耳炎的临床研究

乔植,刘玉,陈小宁,朱慧兰,陈晨,史军

(1.南京中医药大学附属医院,江苏 南京 210029;2.南京中医药大学附属南京市中西医结合医院,江苏 南京 210023)

分泌性中耳炎(Secretory otitis media,SOM)是中耳的非化脓性病变,临床主要表现为鼓室积液和听力下降,为儿童和成人常见的听力下降原因之一,患病率达4%～20%[1],若失治误治可导致鼓室硬化、蜗窗损害、黏连性中耳炎等不良后果,严重者甚至可引起不可逆的感音神经性耳聋[2]。近年来,新型冠状病毒(简称新冠病毒,SARS-CoV-2)在世界范围内广泛流行,其具有侵犯鼻、咽、喉和气管等部位的致病特点,早在2019年12月新冠病毒传播早期就有报道该病毒感染导致成人中耳炎的病例[3],随着新冠病毒播散、毒株变异及新冠病毒长期存在,SOM发病率日渐增高。SOM目前在临床治疗上并无标准化的治疗方案,基本原则为清除中耳积液、改善咽鼓管通气引流。而中医药治疗SOM有较为悠久的历史,国医大师干祖望结合本病外风与痰饮互结的病机特点,根据“耳聋治肺”理论,在三拗汤基础上创立耳聋治肺汤,应用于新冠病毒感染后SOM的临床治疗,取得了较好的疗效。本研究旨在观察耳聋治肺汤对新冠病毒感染后SOM患者的疗效及血清炎症因子的作用,以期为耳聋治肺汤的临床应用提供循证依据。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取2022年12月至2023年2月在南京中医药大学附属南京市中西医结合医院、南京中医药大学附属医院就诊的新冠病毒感染后SOM患者共104例,治疗组及对照组各52例。对照组脱落2例(2例失访);试验组脱落2例(1例未完成药物疗程,1例失访)。在研究过程中采用随机分组的设计方法,在相同不透明信封中编号,将随机数与分组治疗情况放入信封密封。根据病人入组次序依次打开信封,依照信封内分组情况纳入不同治疗组。其中治疗组:男31例,女19例,平均年龄(43.26±14.79)岁,对照组:男28例,女22例,平均年龄(42.45±12.48)岁,2组之间性别、年龄差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究经南京中医药大学附属南京市中西医结合医院伦理委员会批准(伦理批号:研2021-008)。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 分泌性中耳炎诊断标准参照《分泌性中耳炎临床应用指南》[4]制定。①临床症状:耳内闭塞感,听力下降,耳痛,耳鸣;②辅助检查:耳镜检查见鼓膜内陷,可见积液; 听力计检查为传导性听力下降或部分为混合型听力下降;声导抗检查中耳鼓室图呈平坦型曲线 B 型图或高负压型曲线 C 型图。

新冠病毒感染诊断标准参照《新型冠状病毒感染诊疗方案(试行第十版)》[5]制定。①具有新冠病毒感染的相关表现;②具有以下1种或以上病原学、血清学检查结果:新冠病毒核酸检测阳性;新冠病毒抗原检测阳性;新冠病毒分离、培养阳性;恢复期新冠病毒特异性IgG抗体水平为急性期4倍或以上。

1.2.2 中医辨证标准 参考《中医耳鼻喉科常见病诊疗指南》[6]和《中药新药临床研究指导原则》[7]耳胀痛(风邪袭耳证)辨证标准制定。①病史:起病急,之前多有外感病史;②主症:耳内胀闷感,耳痛,耳鸣,听力下降;③次症:鼻塞,流涕,头痛;④检查:耳镜检查见鼓膜轻度充血、内陷,若鼓室有积液,则可透过鼓膜见到液平面。符合1项主症加1项次症及1项检查者即可诊断。

1.3 纳入、排除及脱落标准

1.3.1 纳入标准 ①符合SOM西医诊断标准;②符合中医耳胀痛风邪袭耳证诊断标准;③发病在2周以内;④既往有新冠病毒感染病史;⑤患者年龄≥18岁,≤65岁;⑥就诊前未使用其他治疗本病的药物;⑦自愿签署知情同意书。

1.3.2 排除标准 ①妊娠及哺乳期妇女;②过敏体质或对多种药物过敏者;③鼻咽癌所致咽鼓管阻塞引起本病者;④既往有耳部疾病史;⑤合并心血管、脑血管、肝、肾和造血系统等严重原发性疾病;⑥有精神疾病史;⑦治疗期间使用本研究以外的治疗。

1.3.3 脱落标准 ①纳入后资料不完整者;②未能完成本研究规定疗程者;③治疗过程中失访者。

2 方法

2.1 治疗方法

对照组:予阿奇霉素胶囊(北京四环制药有限公司生产,每粒0.25 g,批号:220803) 每次0.25 g, 每日2次, 口服3 d后停药;桉柠蒎肠溶软胶囊(北京远大九和药业有限公司生产,每粒0.3 g,批号:222220)每次0.3 g, 每日3次,餐前30 min口服。

治疗组:在对照组治疗基础上加服耳聋治肺汤,方药组成:麻黄6 g,杏仁10 g,甘草3 g,葶苈子10 g(包煎),防己6 g,菖蒲10 g,路路通10 g, 由南京中医药大学附属南京市中西医结合医院、南京中医药大学附属医院中药房统一煎取2袋各200 mL,每日早、晚餐后30 min口服。

2组均连续治疗2周。

2.2 观察指标及方法

2.2.1 中医证候积分评定 参照《中药新药临床研究指导原则》[7],分别评估2 组患者治疗前后的中医证候积分,根据症状和体征的严重程度计分,分值跨度0～3分,分值越高表明症状越严重。具体评分标准见表1。

2.2.2 中医临床疗效评定标准 参照《中药新药临床研究指导原则》[7]制定。①治愈:症状、体征和其他检查基本恢复正常,证候积分减少≥95%。②显效:症状、体征和其他检查明显改善,证候积分减少≥70%,<95%。③有效:症状、体征和其他检查有所改善,证候积分减少≥30%,<70%。④无效:症状、体征和其他检查无明显改善,证候积分减少<30%。总有效率=(治愈+显效+有效)/总例数×100%。

2.2.3 实验室指标检测 于治疗前后采集患者清晨空腹外周静脉血5 mL,室温静置30 min,以3 000 r·min-1离心10 min后取上清,-80 ℃冰箱保存,采用ELISA法测定血清白介素-1β(IL-1β)、白介素-18(IL-18)以及胱天蛋白酶1(Caspase-1)水平,试剂盒均来自于江苏酶免生物科技有限公司,货号分别为:MM-0139H1、MM-0181H1、MM-13398H1。

2.2.4 安全性评价 治疗前后检测患者血常规、肝肾功能指标,监测心电图,观察不良反应发生情况。

2.3 统计学方法

3 结果

3.1 2组患者治疗前后中医证候积分比较

结果见表2。

表2 2组患者治疗前后中医证候积分比较

3.2 2组患者中医临床疗效比较

结果见表3。

表3 2组患者中医临床疗效比较(n=50)

3.3 2组患者治疗前后血清IL-1β、IL-18和Caspase-1水平比较

结果见表4。

表4 2组患者治疗前后血清IL-1β、IL-18和Caspase-1水平比较

3.4 2组患者安全性指标比较

2组患者治疗后血常规、肝肾功能及心电图均未见明显异常改变,未出现明显不良反应。

4 讨论

近年来新冠病毒感染作为一种急性呼吸道传染性疾病在世界范围内蔓延,其影响范围大,传染性强,具有较快的变异速度[8-9]。研究发现,新冠病毒感染可通过鼻腔影响咽鼓管功能,进而侵袭中耳诱发SOM[10]。

SOM在中医学中属于“耳胀痛”“耳闭”“风聋”等范畴,起病与外感风邪密切相关,《诸病源候论·卷二十九》载:“风入于耳之脉,使经气痞塞不宣,故为风聋”[11]。此外,患者常伴有鼻塞流涕等肺系症状,因此金代刘完素提出“耳聋治肺”的理论,其含义有二:一从病因学角度治疗,应解除外邪,“邪闭者,因风寒外感,乱其营卫也,解其邪而闭自开也”[12];二从发病学角度治疗,应宣通肺气治疗耳聋,“宜治其肺,使气行则耳愈”[13]。新冠病毒感染在中医学属于“疫”病范畴,疫毒犯肺可致肺经热盛[14],肺络受损,以至于肺气不宣,致津液不能布散,聚而化为痰。外风与痰饮互结,风性漂浮,上犯耳窍。耳聋治肺汤为国医大师干祖望针对SOM风邪袭耳证所创之经验方,方中麻黄为君药,辛苦性温,入肺、膀胱经,有宣肺平喘,散寒通滞,利水消肿之功效;杏仁为臣药,肃降肺气,化痰止咳平喘,与麻黄相伍,一宣一降,使肺气宣降相宜,协调一致;麻黄与葶苈子同用,泻肺下气;辅以杏仁,利气祛痰,使肺气通达;更以佐药路路通、防己祛风利水,石菖蒲通清窍。全方集解表、宣肺、通窍为一体,从宣肺入手,开畅玄府,复其开合。本研究显示,耳聋治肺汤联合西药治疗可显著改善新冠病毒感染后SOM患者鼓膜及听力状况,减轻耳内闷胀感、耳痛、耳鸣、鼻塞、流涕和头痛等症状,具有良好的临床疗效。

SOM是一种中耳非化脓性炎性病变,炎症介质及其调节的状态在本病进展中发挥重要作用,促炎细胞产生趋化作用使局部聚集许多炎症因子,其中IL-1β可通过抑制上皮细胞钠通道,减少中耳上皮对液体的吸收,刺激中耳上皮细胞分泌黏蛋白,促进呼吸道纤毛摆动频率,导致中耳腔中的液体潴留[15]。而IL-18已被证实在细胞凋亡过程中有着介导作用,可以上调NK细胞毒性,使气道上皮细胞和组织的损伤进一步加重,与呼吸道上皮炎症的持续时间关系密切[16]。IL-1β和IL-18的成熟和分泌与Caspase-1密切相关,作为炎性反应小体组成的一部分,其在细胞应激或微生物感染时组装激活,促进强效促炎介质的成熟,继而刺激随后的促炎细胞因子级联,被证实在对抗包括SOM在内的多种炎性及感染性疾病中发挥着重要作用。最新研究显示,研究人员对SOM患者中耳积液进行检测,不仅发现了Caspase-1蛋白的高浓度表达,而且证明了IL-1β、IL-18与SOM病程呈显著负相关[17]。

从发病机制看,病毒感染能够促进炎症因子的产生和释放,导致气道上皮细胞损伤,咽鼓管黏膜水肿[18]。研究发现,位于鼻腔和咽鼓管黏膜上的杯状细胞是SARS-COV-2病毒进入人体的关键,通过与该细胞中的受体结合,病毒可从鼻咽传播到中耳,新冠病毒感染患者中耳及鼻腔内均存在着低浓度的病毒载量[19]。目前在新冠感染患者的肺部及血液中出现炎症因子与趋化因子的大量积累,包括IL-1β、IL-18在内30余种[20]。现代药理证明,耳聋治肺汤中的分子成分如槲皮素[21](麻黄、葶苈子、甘草)、山柰酚[22](石菖蒲、甘草)、β-谷甾醇[23-24](石菖蒲、路路通),具有抑制炎症小体介导的通路作用。其中,槲皮素能够明显改善中耳内黏膜水肿,抑制炎性细胞浸润,降低IL-1β、IL-18的表达[25]。本研究结果表明,经过耳聋治肺汤治疗患者外周血中炎症因子水平下降,且与对照组相比,耳聋治肺汤更能有效改善外周血Caspase-1、IL-18的表达,提示耳聋治肺汤可能通过抑制Caspase-1信号通路达到治疗分泌性中耳炎的目的。

综上所述,耳聋治肺汤联合西药可显著改善新冠病毒感染后SOM患者症状,缓解患者耳内闷胀感、耳痛、耳鸣,改善听力,其机制可能与耳聋治肺汤通过抑制Caspase-1信号通路,下调IL-1β、IL-18水平有关,从而减轻细胞炎症因子对中耳组织的损伤及咽鼓管管腔黏膜肿胀,进而改善SOM症状。但本研究存在一定局限性,由于患者中耳腔内积液体积存在个体化差异,无法满足试验要求,因此并未纳入中耳积液标本进行对比。今后应进一步开展多中心研究,增加临床样本数量,采用更多的试验方法基于Caspase-1通路进一步探讨本方的作用机制。