应用钛网行胸廓重建与肋骨接骨板行胸廓重建的临床比较分析

曹军营 张 杰 张 勇 张小贞 周 笠 刘高峰

1.解放军联勤保障部队第九八八医院心胸外科，河南郑州 450042；2.解放军总医院京北医疗区，北京 100091

临床救治工作中，经常遇到大片胸壁软化塌陷、反常呼吸等危重病例，易诱发纵隔摆动，造成呼吸循环障碍，病情凶险、病死率高。多根多段肋骨骨折（rib fractures，RF）是临床上引起胸壁软化塌陷的常见原因，多因直接暴力或间接暴力所致，也可由肿瘤、结核侵袭引起的病理性骨折[1]。临床上治疗胸壁软化塌陷的重要措施是行胸廓重建术，肋骨接骨板是行胸廓重建术的常用固定方式，可对骨折产生多点应力作用，预防术后骨折旋转与移位，消除骨折引起的胸廓异常活动[2]。但治疗多发性RF 存在胸壁塌陷风险。有研究表明[3]，钛网具有良好的塑性，适合个体化治疗，但目前关于应用钛网行胸廓重建的相关研究鲜有报道。鉴于此，本研究选取联勤保障部队第九八八医院（本院）30 例行胸廓重建的患者进行有限元分析，分析钛网固定行胸廓重建的临床优势，以期为胸廓重建的临床治疗提供理论依据。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究进行前瞻性有限元对照分析。选取2018 年5 月至2023 年5 月本院心胸外科需行胸廓重建手术的患者30 例，其中男17 例，女13 例；年龄≥25 岁；体重指数19 ～27 kg/m2。纳入标准：①符合美国放射学会制定《肋骨骨折标准》[4]中RF相关诊断标准，并经影像、病理检查确诊；②具备手术指征，胸壁软化塌陷；③具有良好的沟通能力；④患者或家属签署知情同意书。排除标准：①既往胸部手术史；②凝血功能障碍患者；③骨质疏松症患者；④肿瘤、结核侵袭引起的病理性肋骨骨折患者；⑤术后无法随访患者；⑥合并其他部位骨折患者；⑦严重肝肾疾病患者；⑧恶性肿瘤患者；⑨精神疾病或认知功能障碍患者。采用随机数表法将患者分为观察组和对照组，每组各15 例。两组患者性别、年龄、RF 数量、体重指数及骨折原因比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05），具有可比性。见表1。本研究符合《赫尔辛基宣言》[5]中医学伦理相关要求，且经本院医学伦理委员会批准（伦理审批编号：988YY2020060LLSP）。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法

观察组患者采用钛网固定行胸廓重建。患者取健侧卧位，腋下垫高，予以气管插管实施全身麻醉，术区消毒铺无菌手术巾。于胸壁软化区域中心行小切口，游离骨性胸廓，探查骨折断端。剥离骨折远近端骨膜对其进行解剖复位，明确连枷胸软化范围，将预先修剪的钛网覆盖胸壁软化区域，然后采用缝合线或钢丝将RF 两端固定于钛网上，稳定骨性胸廓。确认复位满意，置入闭式引流管，逐层紧密缝合切口。

对照组患者采用肋骨接骨板行胸廓重建。患者取位及麻醉方式同观察组。根据患者骨折情况选择合适手术切口，逐层分离皮肤、皮下组织，充分暴露骨折断端，清除骨折周围失活组织及血肿块，分离骨折两端骨膜，以环抱器进行固定，置入引流管，同观察组缝合切口。对于合并胸膜破裂患者则予以修复肺部裂口、清除积血、肋间缝合扎血管等对症干预。

1.3 观察指标及评价标准

①手术及术后康复指标：手术时间、术中出血量、胸腔引流时间、住院天数、骨折愈合时间。②疼痛程度：采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）[6]评估术前及术后1、3、7 d 患者疼痛程度，评分总分0～10分，评分与疼痛程度呈正相关。③肺功能指标：采用Easy On-PC 型肺功能仪（ndd Medizintechnik AG，国械注进20182071536）记录术前与术后1、3 个月用力肺活量（forced vital capacity，FVC）、第1 秒用力呼气容积（forced expiratory volume in one second，FEV1）、最大呼气峰流速（peak expiratory flow，PEF）。④并发症情况：记录胸部畸形、肺不张、切口感染、胸腔积液并发症发生情况。

1.4 统计学方法

使用SPSS 25.0 统计学软件进行数据分析，计数资料用[n（%）]表示，采用χ2检验或Fisher 确切概率法；计量资料用均数±标准差（）表示，采用独立样本或配对样本t检验。P＜ 0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术及术后康复指标比较

两组患者胸腔引流时间、住院天数比较，差异均无统计学意义（P＞ 0.05）。观察组患者手术时间、术中出血量及骨折愈合时间少于对照组，差异均有统计学意义（P＜ 0.05）。见表2。

表2 两组患者手术及术后康复指标比较（±s）

表2 两组患者手术及术后康复指标比较（±s）

组别n手术时间（min）术中出血量（ml）胸腔引流时间（d）住院天数（d）骨折愈合时间（周）观察组 1558.59±7.5023.79±2.862.91±0.8419.48±3.1518.13±1.76对照组 1565.81±8.7227.18±2.493.15±0.9220.77±2.9419.92±1.59 t 值2.4313.4620.7461.1602.923 P 值0.0220.0020.4620.2560.007

2.2 两组患者VAS评分比较

术前及术后1、3、7 d，两组患者VAS 评分呈持续下降趋势，但两组VAS 评分比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05）。见表3。

表3 两组患者VAS评分比较（分，±s）

表3 两组患者VAS评分比较（分，±s）

注 与同组术前比较，aP ＜ 0.05

组别n术前术后1 d术后3 d术后7 d观察组 15 9.08±0.45 6.98±0.42a 4.29±0.39a 1.91±0.28a对照组 15 8.95±0.51 6.94±0.44a 4.41±0.41a 2.05±0.33a t 值0.7400.4410.8211.253 P 值0.4650.6630.4180.221

2.3 两组患者肺功能指标比较

术后1、3 个月两组患者FVC、FEV1、PEF 高于术前，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。术前及术后3个月两组FVC、FEV1、PEF 比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05）。术后1 个月观察组FVC、FEV1、PEF 高于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。见表4。

表4 两组患者肺功能指标比较（±s）

表4 两组患者肺功能指标比较（±s）

注 与同组术前比较，aP ＜ 0.05；FVC：用力肺活量；FEV1：第1 秒用力呼气容积；PEF：最大呼气峰流速

组别nFVC（L）FEV1（%）PEF（L/s）术前术后1 个月 术后3 个月术前术后1 个月术后3 个月术前术后1 个月 术后3 个月观察组 15 1.89±0.19 2.41±0.25a 3.08±0.23a 67.88±5.43 84.53±5.46a 91.38±6.22a 4.71±0.64 6.79±0.62a8.47±0.68a对照组 15 1.92±0.20 2.24±0.19a 3.05±0.21a 68.14±5.12 79.62±5.21a 90.50±6.09a 4.82±0.65 6.28±0.67a8.29±0.69a t 值0.4212.3870.3730.1352.5200.3920.4672.1630.720 P 值0.6770.0240.7120.8940.0180.6980.6440.0390.478

2.4 两组并发症总发生率比较

两组并发症总发生率比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05）。见表5。

表5 两组并发症总发生率比较[n（%）]

3 讨论

RF 包括暴力所致的创伤性骨折和肿瘤、结核侵袭引起的病理性骨折，往往伴随器官功能损伤、循环功能障碍等，居创伤致死病因第二位[7]。近年随着社会发展，RF 发病率呈升高趋势[8]。由于为非承重骨，临床上主张行内固定治疗，其主要目的是恢复胸廓稳定及完整，改善呼吸和循环功能[9]。肋骨接骨板可清除嵌入骨折软组织，复原肋骨形态，避免骨折端刺激肋间神经，降低再损伤风险。但多发性RF 会延长肋骨接骨板操作时间，一定程度会影响患者预后。

近年随着微创技术发展，钛网逐渐应用于骨折创伤的临床治疗。钛网固定进行胸廓重建较肋骨接骨板胸廓重建具有以下优势[10-12]：①钛网固定操作简单，可快速固定多段骨折肋骨；②钛网具有良好的塑性，依据肋骨骨折情况进行个体化操作，促进胸廓形态恢复，有助于解决连枷胸患者胸廓软化情况。王功锦等[13]研究表明，钛网用于胸骨肿瘤切除后胸廓重建手术难度低，而本研究中通过对比分析也证实了这一结论。另外，观察组骨折愈合时间均短于对照组，术中出血量低于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05），提示钛网固定行胸廓重建手术能减少术中出血，促进骨折愈合。钛网操作简单，可缩短肋骨接骨板对每根肋骨固定时间，可降低术中出血量，有助于术后微小循环重建，同时恢复胸廓形态，骨折间肽网相互作用，可避免肋骨接骨板软化胸廓再次塌陷，为骨折断端提供良好的愈合环境。安全性一直是心胸外科研究的焦点。本研究表明，与肋骨接骨板相比，钛网固定在提高手术安全性方面具有积极作用。而两组并发症总发生率比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05），可能与本研究样本量较少有关。

RF 移位或缺失均会影响呼吸循环系统，重者可引起急性呼吸循环障碍，危及患者生命[14]。因此，肺功能及胸廓形态不仅能反映RF 损伤程度，且能作为评估手术效果的重要指标。有研究显示[15-16]，RF患者肺部损伤与胸廓变形程度相关，改善胸廓形态有助于促进肺功能恢复。本研究经动态监测显示，术后1、3 个月两组患者FVC、FEV1、PEF 持续升高，说明两种胸廓重建术均能改善患者肺功能，术后1 个月观察组患者 FVC、FEV1、PEF 均高于对照组，而术后3 个月两组患者FVC、FEV1、PEF 比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05），提示钛网固定行胸廓重建可改善患者早期肺功能。分析其原因是钛网重建胸廓后形态更贴近自然形态，肺复苏环境较好。而随着骨折愈合，病情恢复，故两组术后3 个月肺功能相当。

综上所述，钛网固定行胸廓重建与肋骨接骨板固定行胸廓重建均可减轻患者疼痛，且具有较高安全性，而前者能优化手术，促进骨折愈合，改善患者肺功能。但目前钛网在胸廓重建中的应用较少，且样本选取量有限，研究结果会出现一定偏倚，有待后续随着钛网推广进一步进行大样本、多中心研究。