低分子肝素与局部枸橼酸抗凝方案用于危重症患者连续性肾脏替代治疗效果观察

王 嫚

扬州大学医学院附属沭阳医院肾病科，江苏沭阳 223600

连续性肾脏替代治疗是目前临床针对危重症患者采用的重要治疗方式，在危重症患者治疗中发挥了很多积极的作用[1]。为防止患者出现循环管路凝血，确保其治疗进程能够顺利完成，通常需要对其施以科学的抗凝方案。此举不仅能够使管路反复凝血、滤器反复凝血问题得到有效改善，同时还能够最大限度减少过度抗凝而出现的出血问题，保障临床治疗的安全性[2]。低分子肝素是临床常见的抗凝药物，其价格便宜、抗凝作用强、应用较为广泛。不过低分子肝素在抗凝治疗中易出现出血、低血压等并发症，存在一定的不足之处[3]。枸橼酸钠在临床中同样较常见，其抗凝效果突出，出血概率相对较低，对患者的凝血功能影响较小，在临床中应用较为广泛[4]。本研究对两种抗凝方案的应用效果进行比较，以期为相关疾病的治疗提供借鉴。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020 年1 月至2021 年12 月于扬州大学医学院附属沭阳医院肾病科接受连续性肾脏替代治疗的危重症患者进行研究。纳入标准：①知晓本研究详情，签署告知书；②一般资料记录完整；③认知功能正常；④单次透析时长＞8 h。排除标准：①动脉血氧分压＜60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）且难以纠正的持续低氧血症；②持续肝功能异常且难以纠正者；③收缩压/舒张压＜90/60 mmHg 且难以纠正的持续低血压；④中心静脉置管存在血流不通畅，无法顺利进行连续性肾脏替代治疗。共纳入76 例患者，根据不同抗凝技术分为枸橼酸钠组（38例）和低分子肝素组（38 例），枸橼酸钠组患者多为有出血风险或外科围手术期、凝血机制基本正常。其中枸橼酸钠组男17 例、女21 例；年龄48 ～72岁，平均（57.14±4.65）岁；病程1 ～4 年，平均（2.65±0.33）年；病因分类：肾前性19 例、肾实质性11 例、肾后性8 例。低分子肝素组男18 例、女20 例；年龄47 ～70 岁，平均（57.28±4.37）岁；病程1 ～5 年，平均（2.60±0.34）年；病因分类：肾前性20 例、肾实质性12 例、肾后性6 例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05），具有可比性。本研究经本院医学伦理委员会批准（批件号：20200116-001）。

1.2 方法

两组患者在入院后均以相同方式进行穿刺，即留置非涤纶套双腔导管，并采用股静脉穿刺置管。选择multiFiltrate 急性透析和体外血液治疗机（德国费森尤斯公司）进行血液透析治疗，其膜面积为1.4 mm2。在对患者实施治疗时，均设定为连续性静脉- 静脉血液透析滤过（continuous veno-venous hemodialysis filtration，CVVHDF）前稀释治疗模式。按照160 ～200 ml/h 的标准设定血流速度，每公斤体重40 ～50 ml/h 的标准配置置换液，0.75 mmol/L 的标准配置置换液钙离子浓度，另外将置换液温度维持在与人体体温相近的状态（即维持在37℃左右）。

在此基础上低分子肝素组患者抗凝方案如下：首次剂量按照每千克体重30 ～60 IU 的标准应用低分子量肝素钠（万邦医药，国药准字H20020179，规格：5000 IU/支），而后追加剂量标准为每公斤体重5 ～10 IU/h。枸橼酸钠组抗凝方案如下：在开始进行血液过滤时，按照160 ～180 ml/h 的标准将抗凝血用枸橼酸钠溶液（四川南格尔生物科技有限公司，国药准字H20058913，规格：200 ml ∶8 g）泵入到血管通路动脉端。具体的葡萄糖酸钙输注速度、枸橼酸钠输注速度均根据体内外血清游离钙浓度做出恰当调整，确保机体中游离钙的浓度能够保持在1.0 ～1.2 mmol/L，滤器后离子钙浓度保持在0.25 ～0.40 mmol/L。结合电解质检测结果、血气指标等，对各个离子浓度进行适当调整。

1.3 观察指标

观察并比较两组患者的一般临床指标统计情况、治疗前后凝血功能指标变化情况、治疗前后血细胞及炎症因子水平变化情况及并发症发生率统计结果。①一般临床指标：具体包括超滤量、滤器寿命、重症监护时间、住院时间。②凝血功能指标：具体包括活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）、凝血酶原时间（prothrombin time，PT）、纤维蛋白原（fibrinogen，FIB）、凝血酶时间（thrombin time，TT），在治疗前、治疗后6 ～8 h 分别抽取患者肘静脉血3 ml，通过FB-40 血液凝固仪（山西亚森实业有限公司）对上述指标进行检测。③血细胞及炎症因子水平：血细胞具体包括白细胞（white blood cell，WBC）、中性粒细胞淋巴细胞比值（neutrophil lymphocyte ratio，NLR）；炎症因子水平具体包括降钙素原（procalcitonin，PCT）、C 反应蛋白（C-reactive protein，CRP）。抽取患者在治疗前、治疗后的肘静脉血3 ml，通过pocH-80i 全自动血液分析仪（上海聚慕医疗器械有限公司）对血细胞指标进行测定；通过酶联免疫吸附试验法测定炎症因子水平。④并发症发生率：统计患者在治疗期间是否出现出血、血栓、低血压、心律失常等，并计算总发生率。

1.4 统计学方法

运用SPSS 21.0 统计学软件进行数据处理，计量资料用均数±标准差（）表示，采用t检验，计数资料用[n（%）]表示，采用χ2检验，P＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般临床指标比较

枸橼酸钠组超滤量和滤器寿命高于低分子肝素组，枸橼酸钠组重症监护时间和住院时间短于低分子肝素组，差异有统计学意义（P＜ 0.05），见表1。

表1 两组患者一般临床指标比较（±s）

表1 两组患者一般临床指标比较（±s）

滤器寿命（h）组别n 超滤量（ml）重症监护时间（d）住院时间（d）枸橼酸钠组 38 4.88±0.46 43.05±4.92 4.99±0.58 7.69±1.08低分子肝素组38 2.91±0.24 35.83±4.17 7.82±1.03 10.79±1.54 t 值23.4056.90014.75810.159 P 值0.0000.0000.0000.000

2.2 两组患者治疗前后的凝血功能指标比较

治疗前，两组患者各项凝血功能指标比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05）；治疗后，枸橼酸钠组APTT、PT 和TT 均低于低分子肝素组，差异有统计学意义（P＜ 0.05）；治疗后，枸橼酸钠组FIB 高于低分子肝素组，差异有统计学意义（P＜ 0.05），见表2。

表2 两组患者治疗前后的凝血功能指标比较（±s）

表2 两组患者治疗前后的凝血功能指标比较（±s）

注 与同组治疗前比较，aP ＜ 0.05；APTT：活化部分凝血活酶时间；PT：凝血酶原时间；TT：凝血酶时间；FIB：纤维蛋白原

组别nAPTT（s）PT（s）FIB（g/L）TT（s）治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后枸橼酸钠组38 24.28±1.2325.05±2.179.16±0.48 9.95±2.656.06±0.755.57±1.6311.05±1.1412.01±3.24低分子肝素组 38 24.29±1.31 28.86±1.48a9.19±0.3312.43±1.72a5.98±0.83 4.15±0.48a11.16±1.09 14.18±1.06a t 值0.0348.9410.3174.8390.4405.1510.4293.923 P 值0.9720.0000.7510.0000.6600.0000.6680.000

2.3 两组患者治疗前后血细胞及炎症因子水平比较

治疗前，两组患者的血细胞及炎症因子水平比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05）；治疗后，枸橼酸钠组各项血细胞及炎症因子水平均低于低分子肝素组，差异有统计学意义（P＜ 0.05），见表3。

表3 两组患者治疗前后血细胞及炎症因子水平比较（±s）

表3 两组患者治疗前后血细胞及炎症因子水平比较（±s）

注 与同组治疗前比较，aP ＜ 0.05；WBC：白细胞；NLR：中性粒细胞淋巴细胞比值；PCT：降钙素原；CRP：C-反应蛋白

组别nWBC（×109/L）NLR PCT（ng/ml）CRP（mg/L）治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后枸橼酸钠组3814.04±8.116.25±0.32a20.05±6.32 11.36±2.32a 14.63±2.78 8.49±1.08a 116.34±29.32 63.48±14.63a低分子肝素组3814.07±7.967.67±0.41a20.10±6.27 14.81±2.40a 14.59±2.81 10.07±1.21a 116.28±29.07 78.82±15.41a t 值0.01616.8300.0346.3710.0626.0050.0084.450 P 值0.9870.0000.9720.0000.9500.0000.9920.000

2.4 两组患者并发症发生率比较

枸橼酸钠组并发症总发生率低于低分子肝素组，差异有统计学意义（P＜ 0.05），见表4。

表4 两组患者并发症发生率比较[n（%）]

3 讨论

连续性肾脏替代治疗在临床中的使用较为方便，其对患者的血流动力学影响较小，同时便于床旁开展，确保危重症患者能够得到更为稳定的支持治疗[5]。不过在治疗期间，常因血液在体外同管路及滤器想接触而激活凝血系统，致使血液出现凝固问题，对治疗效果产生负面影响[6]。基于此，应当积极采取有效的抗凝治疗方案，确保血液净化进程顺利进行。

低分子肝素是临床中常见的抗凝药物，以其抗凝作用强、代谢速度快、容易获取且费用低等特点而广泛应用于临床。不过肝素具有系统性抗凝功能，可在一定程度上加大出血风险[7]。局部枸橼酸抗凝方案中，枸橼酸可螯合血液中游离钙离子，降低滤器中的凝血反应，可有效预防滤器凝血，而且与肝素比较，局部枸橼酸抗凝所致的出血风险较小。本研究对低分子肝素与局部枸橼酸抗凝方案在危重症患者连续性肾脏替代治疗中的应用效果展开对比，结果显示，与采用低分子肝素抗凝方案的低分子肝素组比较，采用局部枸橼酸抗凝方案的枸橼酸钠组的超滤量和滤器使用寿命更高，重症监护时间和住院时间更短。表明局部枸橼酸钠抗凝方案对于延长滤器使用寿命，改善患者的血液凝血功能，缩短重症监护和住院时间有积极意义，有助于提高预后效果[8-9]。本研究中，枸橼酸钠组患者治疗后APTT、PT、TT 升高幅度均低于低分子肝素组，FIB 在治疗后的降低幅度显著低于低分子肝素组，该结果与陈亮等[10]研究结果一致。说明该方案在凝血指标方面更有优势，分析原因，治疗时由于静脉壶中会有部分血液同空气之间形成了接触面，因此常常会产生凝血现象，进而构成血栓，使患者机体中的凝血因子、血小板等被大量消耗[10-11]。但使用局部枸橼酸方案之后，会通过外周静脉对葡萄糖酸钙进行补充，使钙离子不足问题得到弥补，进而将机体中的凝血功能有效恢复[12-13]。一方面能够实现体外抗凝的效果，另一方面也能不会产生全身抗凝表现，确保治疗进程更为顺利，并使机体容量平衡得到有效维持，使有害细胞因子得到有效清除，并使患者机体电解质紊乱问题得到进一步纠正[14-15]。枸橼酸钠组患者治疗后各项血细胞及炎症因子水平均低于低分子肝素组，说明该方法的抗炎效果更加突出，对减少氧化应激反应等均带来很多积极意义。另外本研究结果显示，枸橼酸钠组患者并发症发生率低于低分子肝素组，进一步说明该治疗方法具有一定的安全性。但本研究纳入患者数量较少，在今后需扩大样本量进行深入研究。

综上分析，与低分子肝素抗凝方案相比，在危重症患者连续性肾脏替代治疗中采用局部枸橼酸钠抗凝方案对患者的凝血功能影响较小，患者的滤器使用寿命更长，重症监护时间和住院时间更短，并可有效降低炎症水平，安全性较好，值得推广。