说话瓣膜佩戴护理在慢性意识障碍气管切开患者中的应用效果分析

陈伟虹 贾璐笛 张春花 李美霞 钟满娥

广东省工伤康复医院颅脑损伤康复科，广东广州 510440

意识障碍（disorders of consciousness，DOC）指的是保持睡眠觉醒周期，但对于外界和自身认知程度较低或是完全无认知的一种病理状态，临床上通常将其分为植物状态（vegetative state，VS）/无反应觉醒综合征（unresponsivewakefulnesssyndrome，UWS）和微小意识状态（minimally conscious state，MCS）等类型。慢性意识障碍通常是由脑损伤所导致，并会诱发患者吞咽、咳嗽反射减弱或消失，多采用气管切开辅助治疗，以纠正患者呼吸困难症状，维持机体正常气体[1-2]。同时，针对患者长期卧床、气道直接与外界相通或神经损伤影响呼吸功能等，患者容易出现排痰困难、吞咽误吸、肺部感染等状况，增加患者的病死率和不良预后，并会诱发各类护理风险问题，分析原因在于意识障碍患者大部分重要的生理功能丧失，所以在护理操作过程中会有诸多的安全隐患。患者昏迷越长的时间，则其出现并发症的概率越高，同时会明显增高致残率、致死率[3]。相关研究表明，说话瓣膜佩戴可通过发声时带动气体流动，触发瓣膜开关，改善患者吞咽功能[4]。因此，本研究选取广东省工伤康复医院（本院）40 例慢性意识障碍气管切开患者，观察说话瓣膜佩戴的临床应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择本院2021 年1 月至2022 年10 月收治的慢性意识障碍气管切开患者40 例，根据随机数表法分为对照组（常规护理干预）和观察组（说话瓣膜佩戴护理干预），每组各20 例，两组性别、年龄、国际昏迷恢复量表（coma recovery scale score，CRS-R）评分比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05），具有可比性。见表1。本研究经本院医学伦理委员会审核批准。

表1 两组一般资料比较

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：①经临床评估及神经影像学检查符合意识障碍诊断标准[5]；②患者年龄≥18 岁；③因呼吸道不通畅行气管切开，气切套管且经染料测试存在误吸的患者；④生命体征平稳；⑤患者家属知情同意参加本研究。

排除标准：①生命体征不稳定；②肺功能差，肺弹性、顺应性降低；③气管水肿或狭窄；④气管离断术后；⑤全喉切除术后；⑥任何套管之上的呼吸道阻塞；⑦持续佩戴说话瓣膜后出现大量分泌物，且不易咳出者；⑧气管切口处伴有肉芽增生，套管周围没有足够的空间允许气体通过；⑨气囊放气后不能维持足够的充气量。

1.3 方法

1.3.1 对照组 采用常规护理干预。包括合适体位摆放、生命体征监测、基础吞咽训练、气管切口及周边皮肤的护理、妥善固定人工气道、进行气道湿化、高频胸壁震动排痰仪排痰及吸痰护理等。基础吞咽步骤：患者均在训练前，进行机械排痰。①冰刺激：取45°半卧位，冰块缓慢轻敲前门牙使患者张口，将冰棉签分别置于患者舌后部、软腭、腭舌弓、咽后壁，轻柔刮蹭，以引导患者做吞咽动作，每个部位刮蹭时间≤3 s，2 次/d。②舌运动：通过吸舌器刺激舌功能的恢复，用吸舌器吸住患者的舌尖部，轻轻牵拉，做往返和双向绕唇运动，重复约20 次，且护理期间持续监测患者的生命体征（呼吸、心率、血氧饱和度等），每30 min 进行一次生命体征测量和记录。

1.3.2 观察组 在对照组基础上采用说话瓣膜佩戴（PassyMuir，型号Passy-Muir PMA2001）护理干预。①佩戴前：评估生命体征各项指标，床头摇高45°，采用吸痰装置清除呼吸道分泌物，气囊行放气处理。佩戴者手指堵管30 s，观察患者生命体征，若无明显波动，即可进行佩戴。②佩戴时。取半坐卧位，护理人员需一手固定住气管套管，一手将说话瓣膜放于套管口处，顺时针旋转。过程中，须严密观察记录患者主观反应、呼吸、脉搏等，与佩戴前数值进行对比，若出现明显波动立即停止操作。首次佩戴时间不宜过长，应＜30 min，后续佩戴可根据患者耐受度逐渐延长时间。过程中，若患者出现痰鸣声，佩戴护士按压环状软骨下缘，刺激咳嗽。③每次佩戴结束后：护理人员须一手固定气管套管，一手拧开瓣膜，消毒后妥善保存。持续佩戴1 个月或到气管套管拔管当天。

1.4 观察指标及评价标准

①比较两组干预前后排痰能力：记录佩戴前、后每日吸痰次数。②比较两组干预后误吸情况：采用Rosenbek 渗漏-误吸分级量表（Rosenbek penetration-aspiration scale，PAS）评估，PAS 评级依食团进入气道、喉的深度以及咳嗽的强度将误吸、渗漏情况分为以下8 级：无误吸或渗漏（1 级），渗漏（2 ～4 级），误吸（5 ～8 级）[6]，统计各分级例数。于患者插入前、后或拔除气管套管时，使用纤维支气管镜检查患者吞咽0 级染色食物和2 级染色食物时，染色食物是否进入气道。③比较两组干预前后临床肺部感染评分（clinical pulmonary infection score，CPIS）[7]：分6 个部分，包括体温、气道分泌物、气体交换指数、白细胞计数、气道吸出物细菌培养、X线胸片浸润程度，每项0 ～2 分，共12 分。③比较两组干预前、后生命体征：包括血氧饱和度、心率、呼吸。

1.5 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计学软件对数据进行分析，计量资料均数±标准差（）表示，采用t检验，计数资料[n（%）]表示，采用χ2检验，等级资料采用秩和检验，P＜ 0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组干预前后排痰能力比较

干预前两组每日吸痰次数比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05）；干预后，观察组每日吸痰次数少于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。见表2。

表2 两组每日吸痰次数比较（次，±s）

表2 两组每日吸痰次数比较（次，±s）

组别n干预前干预后t 值P 值观察组 20 12.12±1.254.79±0.7122.8030.000对照组 20 12.29±1.198.21±1.1111.2120.000 t 值0.44111.608 P 值0.6620.000

2.2 两组干预前后PAS分级比较

干预后，观察组PAS 分级1 级占比20.00%，高于对照组的5.00%，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。见表3。

表3 两组PAS分级比较[n（%）]

2.3 两组干预前后CPIS评分比较

干预前，两组CPIS 评分比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05）；干预后，观察组CPIS 评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。见表4。

表4 两组CPIS评分比较（分，±s）

表4 两组CPIS评分比较（分，±s）

组别n干预前干预后t 值P 值观察组205.72±1.151.59±0.4115.128＜0.001对照组205.59±1.092.78±0.719.660＜0.001 t 值0.3676.491 P 值0.716＜0.001

2.4 两组干预前后生命体征比较

两组干预前后血氧饱和度、心率、呼吸比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05）。见表5。

表5 两组干预前后生命体征比较（±s）

表5 两组干预前后生命体征比较（±s）

组别n 血氧饱和度（%）心率（次/min）呼吸（次/min）观察组干预前20 95.38±2.55 67.67±5.23 15.56±2.60干预后20 94.23±2.21 69.22±4.98 15.99±2.49 t 值1.5240.9600.534 P 值0.1360.3430.596对照组干预前20 94.75±2.65 70.12±5.41 16.15±2.17干预后20 93.89±2.19 68.39±5.07 16.23±2.02 t 值1.1191.0430.121 P 值0.2700.3030.905 t干预前组间比较值0.4891.4560.779 P干预前组间比较值0.6280.1540.441 t干预后组间比较值0.7660.5220.335 P干预后组间比较值0.4480.6040.740

3 讨论

受到多种不良因素的共同影响，颅脑损伤患者普遍存在不同程度的大脑皮质功能受损问题，进而影响其对于自我和周围环境的意识感觉功能，降低正确的辨别能力和定向能力，严重者意识模糊或意识丧失是患者的主要症状表现，尤其是处于昏迷状态的患者，其大脑皮层和皮层下的神经结构都会受到直接损害，进而出现大部分的自主神经功能丧失问题。同时，慢性意识障碍患者多采用气管切开维持呼吸道通畅。相关研究报道显示，气管切开后，可一定程度上影响患者吞咽功能，造成误吸、渗漏等不良事件，加重患者治疗负担[8-9]。因此，需在治疗过程中辅以有效护理措施，改善患者呼吸、吞咽功能，减少不良事件发生。现阶段，临床多采用呼吸道清理、吞咽功能训练等方式提升咽喉部肌群敏感度，改善患者呼吸功能，但单独应用效果较为局限[10]。近年来，说话瓣膜佩戴护理在发达国家广泛应用，主要通过利用其独特的通气阀装置，促使呼吸道系统形成闭环，使得气体向声门下施加压力，进而对咽喉部产生一定刺激，改善患者吞咽障碍[11-12]。

本研究结果还显示，只要执行严格的操作步骤和监管流程，慢性意识障碍患者佩戴说话瓣膜也是安全的，观察组给予说话瓣膜佩戴护理后，其每日吸痰次数更少，误吸PAS 风险评级更低，肺部感染CPIS 评分更低，且生命体征稳定性更高，差异有统计学意义（P＜ 0.05），由此可见，说话瓣膜佩戴护理干预可促进患者排痰，降低肺部感染发生风险，分析原因在于，气管切开后，气体经切口流通，呼吸肌群因长期废用发生萎缩，影响患者正常咳嗽、咳痰、吞咽；说话瓣膜佩戴利用生物流体学对呼吸肌群、声门感受器产生一定刺激，提升咽腭部收缩力，恢复咽部对气流等的敏感度，进而重建咳嗽反射，重塑咽腭部腔内压，促进患者咳痰、吞咽能力改善；此外，说话瓣膜佩戴后，机体可恢复正常呼气末压，进而扩张肺泡表面张力，促进氧合、通气，达到呼吸功能改善等目的[13]，该结果与王爱英等[14]研究结果相似。有学者指出[15]，气管切开患者吞咽或呼吸循环链断裂，导致呼吸道阻力消失或明显改变，括约肌（食管处）气流压明显降低，极大提升了液体渗漏、误吸发生率；此外，说话瓣膜在患者呼气时关闭、吸气时打开，随气体流动实现呼吸道闭合功能重建，对气道产生一定保护机制[16]。该结果与邹文婷等[17]研究结果相一致。

综上所述，说话瓣膜佩戴护理干预可改善慢性意识障碍气管切开患者排痰能力，降低误吸、渗漏概率，可在临床推广使用。但本研究所选样本数量较少，且随访时间较短，因而相关研究结果有待进一步验证分析。