危害分析与关键控制点在精神科住院患者暴力风险管理中的应用及对暴力风险的影响分析

林小琼 李惠颖 黄 艳 李奕欢

福建省龙岩市第三医院精神科,福建龙岩 364000

精神病是一组会对人的情绪、思维和意志行为造成不良影响的精神心理障碍疾病，常见的疾病类型有精神分裂症、双相情感障碍等，且该疾病患者往往可伴有暴力攻击行为，可对周围人和物以及自身生命安全造成危害[1-2]。因此，在精神病患者住院治疗期间需要做好暴力风险管理。常规的暴力风险管理模式中医护人员处于较为被动的位置，往往是患者出现暴力风险行为的时候才采取措施进行控制，缺乏前瞻性，管理效果欠佳，因而需要进一步改善。危害分析与关键控制点这一管理体系最初应用于食品安全管理中，该管理体系通过对食品生产过程中的危害进行分析和查找，为预防控制措施和关键控制点的制定提供证据支持，提高食品生产监控力度，进而使得生产出来的食品安全卫生质量得到有效的保障[3-4]。近年来，该管理体系也运用到临床医学管理中，有效地减少了不良事件的发生，大大提升了临床医疗质量[5-6]，但是在精神病住院管理中应用较少。基于此，本研究探讨危害分析与关键控制点在精神病住院患者暴力风险管理中的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2021 年1 月至2022 年12 月于龙岩市第三医院（本院）精神科住院治疗的80 例精神分裂症患者作为研究对象，按照入院时间分为对照组（2021 年1—12 月，n=40）和观察组（2022 年1—12 月，n=40）。两组均为男性患者。对照组年龄20 ～58 岁，平均（30.02±10.65）岁；病程2 ～22年，平均（13.28±1.07）年。观察组年龄22 ～64岁，平均（32.15±10.74）岁；病程2 ～24 年，平均（13.41±1.12）年。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05），具有可比性。纳入标准：①符合《国际疾病分类（ICO-10）应用指导手册》[7]中精神分裂症的诊断标准；②入院前有暴力攻击史者；③年龄20 ～65 岁；④患者家属知情同意。排除标准：①无法生活自理者；②有严重认知功能障碍；③有严重躯体疾病者；④中途退出研究者；⑤住院时间＜1 个月者。本研究经本院医学伦理委员会批准。

纳入2021 年1 月至2022 年12 月在本院精神科任职的30 名护理人员作为研究对象，分别从管理对照组和观察组患者的护理人员中各抽取出15名进行研究，其中管理对照组患者的护理人员女15名；年龄22 ～41 岁，平均（32.05±3.12）岁；工作年限1 ～18 年，平均（25.61±5.84）年。管理观察组患者的护理人员男1 名，女14 名；年龄23 ～53岁，平均（35.52±3.09）岁；工作年限1 ～30 年，平均（18.02±6.13）年。两组护理人员的性别、年龄和工作年限比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05），具有可比性。

1.2 方法

两组患者共性治疗及护理干预措施。（1）患者住院期间接受抗精神病药物治疗、物理治疗。物理治疗使用经颅磁刺激、脑电生物反馈治疗等，有严重暴力行为风险患者进行无抽搐电休克治疗。（2）执行精神专科护理常规、分级护理及风险评估制度，即运用中文版护士用自杀风险评估表[8]（the nurses’global assessment of suicide risk，NGASR）、修订版外显攻击行为量表[9]（modified overt aggression scale，MOAS），评估精神分裂症患者现存及潜在自杀、自伤、暴力攻击等护理风险因素的分值和等级；开展疾病、治疗及用药等相关知识健康教育；当患者出现暴力意图或行为时，及时采取干预措施等。常规暴力风险管理模式，具体管理内容：①危险品管理。病房摆放简洁干净，确保房内无任何危险物品，如钉子、拉绳、管制刀具等，并且严格保管危险物品，每次交班时进行一次清点盘查。病房内使用医疗器械时，医护人员必须在退场前清点，确保无任何器械及医疗废品遗留后才能离开。避免患者在病房内非必须情况下使用针线、剪刀等危险物品，若有需求需要在医护人员监视下使用，使用结束后医护人员必须清点和检查是否有遗漏。②出入管理。医护人员进出病房一定要关好门，避免患者随意在病区内走动，并且患者外出和被探视后也需要检查其身上是否存在危险物品。③加强用药监管。每日定时定量给予患者用药，并且需要看到患者吞服成功及观察片刻才可离开病房，确保患者有效服药。同时注意观察患者用药后是否存在不良反应，若有不良反应发生，及时告知医生调整用药方案，避免引起身体上不适，避免引发暴力风险事件的发生。④加强病情监测和情绪管理。住院期间需要做好护理文件书写记录，并且查房的时候对患者情绪、睡眠等日常生活习惯和心理情况进行了解，根据患者实际情况对治疗护理方案进行优化。重点关注近期有暴力攻击行为的患者，待其情绪稳定后询问其发生暴力攻击行为前遇到的事情或者看到的东西等，了解其暴力攻击行为的发生原因，根据原因帮助患者调节情绪，指导其控制情绪。当患者出现暴力攻击行为时采取强制性约束行为。

观察组除上述常规干预外，运用危害分析与关键控制点原理和步骤对精神分裂症患者暴力行为进行护理干预。在常规暴力风险管理模式基础上实施基于危害分析与关键控制点的暴力风险管理模式，具体管理内容括包，（1）风险管理前相关培训：参与本研究的医护人员必须进行危害分析与关键控制点理论和管理流程的培训，并且对管理中使用到的量表内容和评估方式进行培训，培训结束后统一进行考核，考核合格的医护人员方可参与本次研究。同时，对医护人员的危害分析与关键控制点管理模式掌握情况和暴力风险管理内容进行考核，根据每次考核情况中总结医护人员认知不足的地方，对其进行针对性的培训，帮助医护人员查漏补缺。（2）风险评估方式：干预前进行评估，干预3个月后进行评估，即MOAS、NGASR 量表评估等级中有一个量表为中风险，则将患者纳入中风险等级实施管理。住院期间根据每次评估等级对下次评估间隔时间进行制订，对于评估等级为低风险的患者则每两周进行一次评估，中风险患者则每周进行一次评估，高风险患者则每隔3 d 进行次评估。评估时间选择每日早上交接班时候，由交接班的医护人员共同完成评估，根据风险评估情况对患者进行动态监控。（3）风险管理内容：根据每次风险评估等级实施相应的风险管理内容。①对于低风险患者，在常规暴力风险管理模式基础上，需要加强与患者的沟通交流，对患者的情感表达耐心地倾听，并站在客观的角度帮助患者分析、开导和安慰，给予足够的情感支持，同时，指导患者正确地调节情绪，让其认知到情绪对身心健康的影响，引导其学会主导自身的情绪，正确地面对疾病。②对于中风险患者，在常规暴力风险管理模式和低风险管理内容基础上，需要加强病房安全管理，严格按照巡视制度对病区进行巡视，尤其是在病患情绪容易波动的时间段需要加强巡视，并且应用相关量表对其危害分析与关键控制点进行动态评估，指导患者正确的应对方式和寻求帮助的方式，在药物控制基础上加强对患者的心理治疗，帮助其分析困惑，对当前存在的问题进行解剖，并与患者建立良好的医患关系，提升其治疗依从性，确保其有效服药。③对于高风险的患者，在科室工作群和医护晨会交班，在护士站白板、患者腕带、床头卡上标注风险警示标识；24 h 严格交接班。加强用药监控，每次发药后，让患者服用后必须对其的口腔进行检查，确保吞服成功，并且吞服结束后需要在病房外或病房监控下观察患者是否存在催吐药物或蓄积药物的情况。将高风险患者安置在离医护人员最近的病区内，确保患者行为在医护人员的视线范围内，并且加强病房巡视，尤其是卫生间等隐秘角落的巡视，记录患者每次发生各种危险行为时候的先兆表现，总结规律后预防性采取保护性约束。

1.3 观察指标及评价标准

1.3.1 暴力风险程度 实施管理前和实施管理3个月后采用MOAS 对两组患者暴力风险程度进行评估，该量表包含言语攻击、对财物的攻击、自身攻击和体力攻击四个项目，每个项目采用0 ～4 分5级评分，量表总分采用加权积分法，各项目加权分情况分别为×1、×2、×3、×4，量表总分为0 ～40 分，评分≥4 分表示有高风险，评分越高则表示暴力风险程度越严重。

1.3.2 医护人员暴力风险管理能力 实施基于危害分析与关键控制点的暴力风险管理模式前后采用本院自制问卷对护理人员的暴力风险管理能力进行评估，该问卷Cronbach’s α 为0.861，具有良好信效度。问卷从管理流程熟悉程度、风险事件应对技能掌握情况、暴力风险评估能力等方面进行评估，总分为0 ～100 分，总分≤50 分表示差，51 ～75 分表示一般，76 ～89 分表示良好，≥90分表示优秀。

1.4 统计学方法

使用SPSS 23.0 统计学软件进行数据处理，计量资料经Shapiro 正态性检验符合正态分布，用均数±标准差（）表示，组内采用配对t检验，组间采用独立样本t检验。计数资料用[n（%）]表示，采用Fisher 确切概率法。P＜ 0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者实施管理前后暴力风险程度比较

实施管理前两组患者MOAS 评分比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05）。观察组实施3 个月后MOAS评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。见表1。

表1 两组患者实施管理前后暴力风险程度比较（分，±s）

组别n实施管理前实施3 个月后t 值P 值对照组4015.36±4.659.34±1.6512.6910.000观察组4015.42±4.717.41±2.4922.8200.000 t 值0.0574.086 P 值0.9540.000

2.2 两组护理人员实施基于危害分析与关键控制点的暴力风险管理模式前后暴力风险管理能力比较

护理人员实施基于危害分析与关键控制点的暴力风险管理模式后的暴力风险管理能力评分高于实施前，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。实施后，观察组护理人员暴力风险管理能力评分高于对照组护理人员，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。见表2。

表2 护理人员实施基于危害分析与关键控制点的暴力风险管理模式前后暴力风险管理能力（分，±s）

表2 护理人员实施基于危害分析与关键控制点的暴力风险管理模式前后暴力风险管理能力（分，±s）

组别n实施前实施后t 值P 值对照组护理人员 15 78.34±6.78 85.03±4.71 12.895 0.000观察组护理人员 15 78.24±5.69 91.52±3.26 21.166 0.000 t 值0.0444.388 P 值0.9650.000

3 讨论

随着精神病发病率的升高，精神病相关的暴力攻击行为的报道也逐渐变多，一定程度上加大了社会治安综合治理的难度，因此大部分的精神病患者需要长期住院，以控制病情发作，减少暴力风险事件的发生[10-11]。但是由于精神病患者的暴力攻击行为的发生并不是单一因素造成的，往往是心理、社会、生物学多个因素综合作用导致的，因而管理难度较大，使得临床工作任务变得更加艰巨[12-13]。常规的精神病住院暴力风险管理内容主要是从管制的角度进行管理，通过控制危险品、用药等方式减少暴力风险事件的发生，大部分情况下都是患者出现暴力攻击行为时候才进行控制和约束，管理缺乏前瞻性，因而管理效果一般[14]。因此，寻求一个有效的暴力风险管理方式十分必要，是提高精神病患者临床管理质量的必要举措。

在本研究中观察组在常规暴力风险管理模式的基础上应用了危害分析与关键控制点，通过动态评估和分层管理的方式大大提升了暴力风险管理质量。研究结果显示，观察组实施3 个月后MOAS评分低于对照组，由此可见，危害分析与关键控制点的应用可更好地降低患者的暴力风险等级，减少暴力风险事件的发生。究其原因是，危害分析与关键控制点管理模式通过事前危害分析，应用相关风险评估量表对患者的潜在暴力风险和风险等级进行明确，对管理过程中患者可能出现的各种暴力风险行为进行预见性分析，进而制订出科学合理的预防措施[15-16]。同时还建立了详细的监控流程和纠偏措施，实现了对患者的动态评估，并且通过设置复评环节确保评估流程的严谨性，使得每次评估结果准确有效，为预防措施的设计提供有效的依据[17]。此外，在实施危害分析与关键控制点管理模式过程中还重视对护理人员的相关知识和管理执行能力的培训和考核，通过考核分析护理人员管理不足的地方，及时培训帮助其提升管理能力，进而使得其更好地对患者实施暴力风险管理，使得暴力风险管理质量提升，减少暴力风险事件的发生[18]。本研究通过比较实施危害分析与关键控制点管理模式前后的护理人员暴力风险管理能力发现，实施后的评分高于实施前，由此可见，危害分析与关键控制点管理模式不仅可有效地减少患者暴力风险事件的发生，还可有效地提升护理人员的暴力风险管理能力。

综上所述，在精神科住院患者暴力风险管理中应用危害分析与关键控制点进行管理的效果良好，可降低患者的暴力风险等级，减少暴力风险事件的发生，并可有效地提升护理人员暴力风险管理能力。但是由于本研究纳入样本数量较少，加上危害分析与关键控制点在精神病管理中相关报道较少，因而研究结论缺乏相关文献支撑，需要在今后的研究中进一步扩大样本数量，综合国内外相关文献进行分析，扩大研究范围和深度。