不同剂量氢吗啡酮复合罗哌卡因超声引导TAPB用于妇科腹腔镜手术术后镇痛的效果

詹 峰 林道基

福建省福鼎市医院手术麻醉科，福建福鼎 355200

随着社会的进步与发展，经腹腔镜手术治疗临床疾病的技术也越来越成熟。由于经腹腔镜手术不仅可以减少应激创伤、降低围手术期并发症的发生率，还可以促进患者早日康复，临床上的应用十分广泛[1-2]。虽然如此，患者术后疼痛感受仍然十分强烈。目前医师常在术前采用超声引导下腹横肌平面阻滞（transversus abdominis plane block，TAPB）来降低患者术后疼痛程度，这是一种十分有效的区域阻滞手段[3]。由于其采用的局部麻醉罗哌卡因阻滞时间有限，临床上常结合氢吗啡酮使用，以期改善患者术后疼，在乳腺癌根治术、剖宫产等手术中已获得应用[4-5]。但对于其用量的选择，一直都存在着争议。因此，本研究采取不同剂量氢吗啡酮复合罗哌卡因超声引导下TAPB 用于对妇科腹腔镜手术，旨在找到更为有效的镇痛剂量。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020 年6 月至2022 年9 月福鼎市医院（本院）收治的108 例行妇科腹腔镜手术的患者作为研究对象，采用随机数表法分为对照组（n=54）和观察组（n=54）。对照组平均年龄（47.52±2.87）岁，平均体重指数（body mass index，BMI）（21.77±0.12）kg/m2；观察组平均年龄（48.01±2.91）岁，平均BMI（22.00±0.15）kg/m2。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05），具有可比性。本研究经本院医学伦理委员会审批[鼎医综（2023）28 号]，并取得患者及患者家属同意。

纳入标准：①年龄25 ～55 岁；②BMI 18.9 ～23.9 kg/m2；③美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级Ⅰ～Ⅱ级[6]；④具有妇科腹腔镜手术指征；⑤要求进行妇科腹腔镜手术者。

排除标准：①对麻醉药过敏者；②对阿片类药物过敏患者；③凝血功能出现障碍者；④伴有严重肝肾功能异常者；⑤心血管疾病的患者；⑥伴有严重心智障碍者；⑦腹腔镜手术失败中转开腹者。

1.2 方法

两组患者均接受腹腔镜手术。①术前：患者于术前6 h 禁食，术前4 h 禁水；进入手术室后，患者平躺于手术台上；给予患者面罩吸氧，同时监测患者的生命体征（呼吸、心率、体温及血压等）；打开患者静脉通道，进行麻醉诱导；诱导时用药有咪达唑仑（宜昌人福药业，国药准字 H20067040，规格：2 ml ∶2 mg），剂量为0.03 mg/kg，顺式阿曲库铵（南京健友生化制药，国药准字 H20203700，规格：5 ml ∶10 mg），剂量为0.2 mg/kg，丙泊酚（北京费森尤斯卡比制药，国药准字 HJ20150654，规格：50 ml ∶0.5 g），剂量为2.0 mg/kg，舒芬太尼（宜昌人福药业，国药准字 H20054171，规格：1 ml ∶50 μg），剂量为0.3 μg/kg；麻醉诱导后当脑电双频指数（bispectralindex，BIS）达到45 ～55 时，进行气管插管，并开始机械通气；彩色超声诊断仪[通用电气医疗系统（中国）有限公司，型号：NZCART]引导下对穿刺点进行扫描，调整探头截面方向，消毒铺巾后在超声引导监测下将穿刺针刺入肌间隙进行位置确定，然后进行TAPB。②术中：患者体温维持在36 ～37℃；维持BIS 在45 ～55，根据情况适时注入顺式阿曲库铵，剂量为0.2 mg/kg；持续泵入丙泊酚[速度为3 ～6 mg/（kg·h）]、瑞芬太尼（宜昌人福药业，国药准字 H20030197，规格：1 mg），速度为0.1 ～0.4 μg/（kg·min）；在手术临近结束前30 min 注入格拉司琼（河北一品制药股份有限公司，国药准字 H20093416，规格：3 ml ∶3 mg），注入剂量为3 mg，舒芬太尼（剂量为0.1 μg/kg）；在手术临近结束前10 min，关闭输液泵。③术后：患者复苏后，拔掉气管，并将患者转送至病房。

TAPB：对照组给予氢吗啡酮（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20217021，规格：1 ml ∶10 mg）0.5 mg+0.4% 罗哌卡因（浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字H20183152，规格：10 ml ∶75 mg）混合液40 ml；观察组给予氢吗啡酮0.75 mg+0.4%罗哌卡因混合液40 ml。

1.3 观察指标及评价标准

①镇静、镇痛药的用量及苏醒、拔管时间：记录患者在手术期间镇静药物（丙泊酚）和镇痛药物（舒芬太尼、瑞芬太尼）的总用量，记录患者苏醒时间和拔管时间。②疼痛相关介质水平：分别在术前、术后10 min 及术后2 d，运用酶联免疫吸附法检测患者5-羟色胺（5-hydroxytryptamine，5-HT）、P 物质（substance P，SP）、前列腺素E2（prostaglandin E2，PGE2）及β 内啡肽（β-endorphin，β-EP）水平。③休息和活动疼痛情况：分别在术后0.5、1、2 d患者休息和活动时，采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评估其疼痛情况，总分为10分，评分高低与患者疼痛程度成正比[7]。④不良反应：在患者术后3 d 期间，观察其皮肤瘙痒、恶心呕吐、嗜睡头晕不良反应情况，并详细记录。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0 统计学软件进行数据处理，计量资料用均数±标准差（）表示，采用t检验，计数资料用[n（%）]表示，采用χ2检验，P＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者镇静、镇痛药的用量及苏醒、拔管时间比较

观察组术中丙泊酚、瑞芬太尼用量明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05）；两组苏醒时间、拔管时间比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05）。见表1。

表1 两组患者镇静、镇痛药的用量及苏醒、拔管时间比较（±s）

表1 两组患者镇静、镇痛药的用量及苏醒、拔管时间比较（±s）

瑞芬太尼（mg）组别n丙泊酚（mg）苏醒时间（min）拔管时间（min）对照组 54 341.45±18.95 0.88±0.08 7.52±1.39 8.61±2.12观察组 54 300.76±6.65 0.73±0.17 7.51±1.45 8.75±2.17 t 值14.8895.8670.0370.339 P 值＜0.001＜0.0010.9710.735

2.2 两组患者疼痛相关介质比较

术前及术后10 min，两组5-HT、SP、PGE2及β-EP 水平比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05）；术后2 d，两组5-HT、SP、PGE2及β-EP 水平均低于术后10 min，且术后2 d 观察组上述水平显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。见表2。

表2 两组患者疼痛相关介质比较（±s）

表2 两组患者疼痛相关介质比较（±s）

注 与术后10 min 比较，aP ＜ 0.05；5-HT：5-羟色胺；SP：P 物质；PGE2：前列腺素E2；β-EP：β 内啡肽

组别n5-HT（ng/ml）SP（ng/ml）术前术后10 min术后2 d术前术后10 min术后2 d对照组544.87±1.6114.88±1.5311.71±2.14a54.56±11.92192.97±51.81116.86±18.67a观察组544.92±1.5514.65±1.34 6.82±1.63a53.69±12.60186.65±45.7276.89±13.83a t 值0.1640.83113.3580.3690.67212.642 P 值0.8700.408＜0.0010.7130.503＜0.001组别nPGE2（pg/ml）β-EP（ng/ml）术前术后10 min术后2 d术前术后10 min术后2 d对照组54148.57±22.38357.75±48.26277.34±34.79a61.16±12.64131.89±23.89 98.66±13.87a观察组54145.59±19.66355.62±42.61167.65±20.13a61.37±11.62128.42±18.1776.90±8.91a t 值0.7350.24320.0540.0900.8509.700 P 值0.4640.808＜0.0010.9290.398＜0.001

2.3 两组患者休息和活动时疼痛情况比较

观察组术后0.5、1、2 d 休息和活动时VAS 评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05），见表3。

表3 两组患者休息和活动时疼痛情况比较（分，±s）

表3 两组患者休息和活动时疼痛情况比较（分，±s）

组别n休息活动术后0.5 d术后1 d术后2 d术后0.5 d术后1 d术后2 d对照组 542.80±0.112.88±0.871.54±0.363.70±0.753.76±0.102.36±0.34观察组 542.55±0.122.58±0.151.39±0.413.24±0.323.59±0.612.20±0.29 t 值11.2852.4972.0204.1452.0212.631 P 值＜0.0010.0150.046＜0.0010.0480.010

2.4 两组患者不良反应发生情况比较

两组术后不良反应总发生率比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05），见表4。

表4 两组患者不良反应发生情况比较[n（%）]

3 讨论

TAPB 是现在临床上较为常见的一种镇痛手段，其对腹壁的镇痛效果十分明显，所以在妇科腹腔镜手术中应用十分广泛。TAPB 采用的局部麻醉药物主要为罗哌卡因，是常用的神经阻滞药，具有较强的镇痛和麻醉作用，但由于其阻滞时间较短，镇痛效果仍不理想[8]。基于此，专家一直在探索更有效的改善方案。经过多年的努力，超声引导下神经阻滞，定位更精准，可发挥最大药效[9]。同时还发现氢吗啡酮具有很好的镇痛效果，对急慢性疼痛均可缓解，对于临床而言具有非常重大的意义。氢吗啡酮属于吗啡的半合成衍生物，但其不同于吗啡：由于其半衰期较短、代谢物并没有活性，所以其不会对肝肾造成损害，大剂量使用也不会出现吗啡中毒；其亲水性强，在使用与吗啡相同剂量时，发挥的镇痛效果是吗啡的5 ～7 倍[10]。所以，目前常联合氢吗啡酮与罗哌卡因应用于各类手术中[11]，但采用多少剂量的氢吗啡酮能让镇痛效果更好还存在争议，尚需进一步验证。杜新华等[12]研究结果显示，0.25 mg 氢吗啡酮所产生的术后镇痛效果并不明显，尚未达到发挥协同作用的有效剂量；其次，1 mg 氢吗啡酮将增加术后发生呼吸抑制的风险，不考虑作为安全剂量。因此，本研究采取不同剂量氢吗啡酮（0.5 mg 与0.75 mg）复合罗哌卡因超声引导TAPB 用于对妇科腹腔镜手术，旨在找到更为有效的镇痛剂量。

本研究结果显示，观察组术中丙泊酚、瑞芬太尼用量明显低于对照组（P＜ 0.05）；两组术后不良反应总发生率比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05）。分析原因：氢吗啡酮是一种纯μ 阿片类受体激动剂，可与8%～19%的血浆蛋白结合，在结合罗哌卡因时可提高镇痛效果，延长镇痛时间，从而可相应减少丙泊酚、瑞芬太尼等镇静镇痛药物的用量。其次，有研究报道，将氢吗啡酮加入局部麻醉药中，可将臂丛神经阻滞的运动和感觉时间延长，可将神经激素水平降低[13]。氢吗啡酮作为吗啡的半合成衍生物，其半衰期短、代谢产物没有活性，且全身清除率较快，使用后副作用少，质量安全可靠，从而小剂量使用发生不良反应的风险更小。这说明大剂量氢吗啡酮复合罗哌卡因TAPB 用于对妇科腹腔镜手术，可减少术中镇静镇痛药物（丙泊酚、瑞芬太尼）的用量，有助于降低患者出现皮肤瘙痒、恶心呕吐等不良反应的风险，但大剂量氢吗啡酮应用也增加本身药物的恶心呕吐不良反应，因其镇痛等麻醉效果明显，可能是加重术后出现嗜睡头晕的不良反应的原因，但可能因病例数较少，本研究显示两组差异无统计学意义。这与易明亮等[14]的研究一致。

本研究显示，术后2 d，组间5-HT、SP、PGE2及β-EP 水平均低于术后10 min，且观察组上述水平显著低于对照组（P＜ 0.05）；观察组术后0.5、1、2 d休息和活动时VAS 低于对照组（P＜ 0.05）。这说明大剂量氢吗啡酮复合罗哌卡因TAPB 用于对妇科腹腔镜手术，有助于降低疼痛相关介质水平，缓解患者休息和活动时的疼痛。分析原因：5-HT 是一种可对机体产生伤害性的疼痛因子，其可通过扩张血管、溢出血浆蛋白，导致神经炎症的发生，除此之外，还可增强其他炎症因子的疼痛效果。SP 作为一种神经肽，可起到传递疼痛感受的作用，其水平增高可加强患者的疼痛阈值[15]。PGE2是参与炎症发生的重要介质，其可通过神经异常放电和诱导释放炎症因子，产生疼痛感受。β-EP 是一种可体现应激状态的阿片类肽，其水平的升高可明显增强患者的疼痛感受，且在半天内可达到峰值。大剂量氢吗啡酮运用于麻醉诱导后、手术前的TAPB 中，可起到超前降低患者机体内疼痛相关介质的释放，减少炎症反应，缓解患者术后疼痛感受。

综上，本研究将大剂量氢吗啡酮复合罗哌卡因TAPB 用于对妇科腹腔镜手术，可减少术中镇静、镇痛药物的用量，降低疼痛相关介质水平，有助于缓解患者的疼痛。但是本研究仍然存在不足的地方：考虑到氢吗啡酮能经血管进入人体循环系统，可能引起呼吸抑制，在选择用量时仍较为保守；选取的研究对象较少，在进行统计学分析时，可能导致研究结果出现偏倚。