纵隔淋巴结结核压迫食管1例

畅海升,扎西玉珍,梁青山

纵隔淋巴结结核起病隐匿,早期症状不典型,因临床表现无结核病相关症状易被误诊。当出现症状时常累及气管和支气管,引发咳嗽、痰中带血、发热、阻塞性肺炎等[1]。本文报道一例临床少见的纵隔淋巴结肿大压迫食管引起的胸骨后不适患者。

1 病例报告

患者,女,24岁,主因“胸骨后疼痛伴干咳1个月”入院。主诉2个月前与肺结核患者曾有密切接触。1个月前无明显诱因出现胸骨后间断性隐痛,进食及由半卧位转为平卧位时疼痛加剧,伴干咳。无反酸、烧心,无恶心、呕吐,无发热、盗汗,无心慌、胸闷及气喘;体重减轻5 kg。入院后行胃镜检查示:距门齿26～32 cm食管7点位至10点位可见一个隆起性病变,表面略充血,未见糜烂、溃疡及其他[3]。诊断:食管中下段隆起性病变性质待定。胸部增强CT示:(1)左肺下叶结核球伴空洞形成,周围卫星病灶;(2)考虑纵隔内及左肺门区多发淋巴结影,结核可能性大;(3)纵隔内淋巴结压迫邻近食管。T-SPOT实验阳性;PPD实验强阳性(++++),受试皮肤出现红晕硬结,局部出现水疱。初步诊断:(1)空洞型肺结核;(2)纵隔淋巴结结核。治疗方法:给予异烟肼、吡嗪酰胺、乙胺丁醇及利福喷丁联合治疗。转归:治疗15 d后,患者胸骨后疼痛感明显缓解,干咳未明显缓解。用药1月后复查胸部CT示:左肺下叶后基底段空腔影较前明显缩小,周围卫星病灶基本吸收;纵隔及左肺门区多发结节状低密度影较前明显减小、吸收,相邻食管已无明显受压情况,气管及大支气管管腔通畅(图1)。

图1 抗结核治疗前后胸部CT

2 讨 论

有研究发现,西藏地区为结核病高发地,近年来发病率呈上升趋势,可能与高原人群基因易感性相关[2]。本例患者久居西藏高原地区,入院时主诉“胸骨后疼痛伴干咳1个月”,由于其症状与反流性食管炎较相似,初步诊断不排除胃食管反流病[4]。胃镜检查提示:距门齿26～32 cm食管7点位至10点位可见一个隆起性病变,表面略充血,未见糜烂、溃疡及其他[5]。镜下仔细辨别后发现,此病灶并非黏膜下病变引起,进一步询问病史,患者胸骨后疼痛呈隐痛,也并非反流性食管炎典型症状(胸骨后烧灼样疼痛,伴有反酸、烧心),因此,初步排除反流性食管炎。

目前,胸部增强CT是发现和诊断纵隔淋巴结结核的重要方法[3]。笔者结合患者出现干咳症状、外院胸部CT检查结果、结核病接触史和西藏地区结核病高发的实际情况,进一步行胸部增强CT检查发现,左肺下叶结核球伴空洞形成,周围卫星病灶,纵隔内及左肺门区多发肿大淋巴结影,同时纵隔内肿大淋巴结压迫邻近食管。此外,T-SPOT实验阳性;PPD实验强阳性(++++)及抗结核治疗后症状明显减轻,均支持了肺结核和继发性淋巴结结核的诊断。

纵隔淋巴结结核的临床表现除了结核病中毒症状如午后低热、盗汗、体重减轻外,主要与病变淋巴结产生的压迫症状及相关的并发症有关[4]。气管旁、主支气管旁淋巴结肿大可压迫气管和主支气管引起呼吸困难[5]。气管及支气管长期受压,局部黏膜充血、水肿,气管壁缺血、软化、坏死或淋巴结脓肿直接穿破气管壁而形成气管、支气管淋巴瘘[6]。食管旁淋巴结大压迫食管可引起吞咽困难,食管吞钡检查为外压性狭窄,长期压迫易引发食管穿孔[7]。此外,PPD实验强阳性对于纵隔淋巴结结核的诊断有较大价值[8,9]。笔者认为,本例纵隔淋巴结结核患者有以下特点:(1)起病隐匿;(2)无结核病中毒症状,而仅表现为间断的进食后胸骨后疼痛;(3)结核病是慢性疾病[10],同一患者受累的淋巴结可处于不同的病理时期[11]。这些特点均导致不同的影像学改变[12,13],增加了诊断难度,易误诊为消化道疾病。同时也提醒临床医师,对出现非典型性的消化道疾病症状的患者,必须重视病史的采集分析,以症状为导向,综合全面考虑疾病的发生发展,避免误诊和漏诊。