一起家庭聚集性鹦鹉热衣原体感染

田东华,肖 洒,蒋希萌,谷灿玲

鹦鹉热衣原体感染(鸟疫)是人类、鸟类及一些哺乳动物均易感的自然疫源性衣原体病。人类感染主要是由排菌鸟及其污染物引起的,故是典型的动物源性传染病。本文为一起家庭聚集性鹦鹉热衣原体感染,患病者共5例,其中4例出现肺炎,1例为轻型患者,仅出现上呼吸道症状。经外院“靶向探针捕获和高通量测序技术检测(Gene+tP-Seq)”明确为鹦鹉热衣原体感染,给予抗生素治疗后病情好转。

1 病例报告

病例1:患者,男,64岁,主因“间断发热4 d,突发晕厥0.5 d”入院。入院前4 d无明显诱因出现发热,最高体温39.0 ℃,伴咳嗽、咳痰,痰量较少,不易咳出。入院前1 d突发晕厥,持续约1 min后意识恢复。行血常规检查可见“白细胞10.3×109/L,中性粒细胞百分比80.9%,红细胞4.97×1012/L,血小板155×109/L”。C-反应蛋白:144.2 mg/L。胸部CT检查可示“左肺下叶炎症”(图1)。查体:听诊双肺呼吸音粗,左肺吸气末可闻及湿啰音。既往高血压、糖尿病、脑梗死等病史多年。行肺炎支原体、衣原体检查,结果提示“肺支原体IgM、肺衣原体IgM等均为阴性”,白介素-L6:92.5 pg/ml;诊断“肺炎”。入院后给予“头孢曲松钠”2.0 g,1次/d,3 d后体温无明显好转。追问病史 ,发热前1周有两只鹦鹉幼鸟接触史,后鹦鹉均于一周内不明原因死亡。根据病史及临床表现,不排除“鹦鹉热衣原体感染”,给予口服米诺环素100 mg, 2次/d,静脉注射左氧氟沙星氯化钠注射液0.5 g,1次/d。后患者留取痰液,于外院行“靶向探针捕获和高通量测序技术检测(Gene+tP-Seq)”,采用靶向探针捕获和高通量测序(next-generation sequencing,NGS)技术,对病原体进行检测,结果提示“鹦鹉热衣原体”为阳性。

图1 病例1胸部 CT 影像

病例2:患者男,66岁,主因“发热1 d”入院。入院前1 d出现发热,最高体温37.6 ℃,伴鼻塞、流涕,咳嗽、咳痰较少,行血常规检查可见“白细胞7.04×109/L,中性粒细胞百分比76.5%,红细胞4.52×1012/L,血小板174×109/L”。C-反应蛋白:40 mg/L。胸部CT检查可示“左下肺炎症”(图2)。查体:听诊双肺呼吸音粗,未闻及明显干湿啰音。既往高血压病史多年。该患者与病例1为兄弟关系,共同居住,密切接触。入院后行肺炎衣原体检查,结果提示“肺衣原体IgM弱阳性”,考虑为“鹦鹉热衣原体感染”,诊断“肺炎”。后患者留取痰液,于外院行“靶向探针捕获和高通量测序技术检测(Gene+tP-Seq)”,采用靶向探针捕获和NGS技术,对病原体进行检测,结果提示“鹦鹉热衣原体”为阳性。

且入院后体温37.9 ℃。给予口服米诺环素100 mg,2次/d,静脉注射盐酸莫西沙星氯化钠注射液0.4 g,1次/d,抗感染药物治疗。

图2 病例2胸部 CT影像

病例3:患者,男,92岁,主因“发热1 d”入院。入院前1天出现发热,最高体温37.5℃,伴咳嗽、咳痰,咳痰困难,外院行血常规检查“白细胞6.84×109/L,中性粒细胞百分比76.4%,红细胞3.82×1012/L,血小板135×109/L”。C-反应蛋白:97 mg/L。胸部CT检查可示“右肺中叶肺炎,右侧胸腔积液”。查体:右下肺叩诊呈浊音,听诊双肺呼吸音粗,右下肺呼吸音低,未闻及明显干湿啰音。既往高血压、糖尿病、高脂血症、冠心病、脑梗塞、心力衰竭等病史多年。该患者与病例1为父子关系,共同居住,密切接触。入院后行肺炎支原体、衣原体检查,结果提示“肺支原体IgM、肺衣原体IgM等均为阴性”,患者入院后体温38.4 ℃,行血气分析检查:PH 7.443,PCO242.4 mmHg,PO265 mmHg,HCO329 mmol/L,碱剩余(BE)5 mmol/L,SO2 93%,B型脑利钠肽(BNP):277 pg/ml,白介素-L6:110.6 pg/ml,白蛋白:26.9 g/L。根据病史及临床表现,不排除“鹦鹉热衣原体感染”,后患者留取痰液,于外院行“靶向探针捕获和高通量测序技术检测(Gene+tP-Seq)”,采用靶向探针捕获和NGS技术,对病原体进行检测,结果提示“鹦鹉热衣原体”为阳性。给予口服米诺环素100 mg, 2次/d,及静脉给予盐酸阿莫西沙星注射液0.4 g, 1次/d,抗炎治疗,3周后复查上述靶向检测未查到鹦鹉热衣原体。

病例4:患者女,62岁。主因“间断发热3 d”。患者入院前3 d出现发热,最高体温39.5 ℃,伴咳嗽、咳痰。行血常规检查可见“白细胞8.23×109/L,中性粒细胞百分比79.1%,红细胞4.39×1012/L,血小板237×109/L”。C-反应蛋白:64 mg/L。胸部CT检查可示“左肺下叶炎症”(图3)。既往无明确慢性病史。发热前有鹦鹉接触史1周,鹦鹉于一周内不明原因死亡,该患者与病例1为夫妻关系,共同居住。根据病史及临床表现,考虑为“鹦鹉热衣原体感染”,诊断“肺炎”。因特殊情况未入院治疗,门诊静脉注射莫西沙星氯化钠注射液0.5 g,1次/d,一周,口服米诺环素100 mg,2次/d,抗感染治疗3周,病情明显好转。

图3 病例4胸部 CT影像

病例5:患者男,35岁。主因“间断发热3 d”。患者无明显诱因出现发热,体温最高39.0 ℃,伴咳嗽、咳痰,痰量较少。未行血常规检查,胸部CT检查未见明显炎症。既往无明确慢性病史。该患者与病例1为父子关系,与病例4为母子关系,共同居住。根据病史及临床表现,考虑为“鹦鹉热衣原体感染”。给予口服米诺环素100 mg,2次/d,抗感染治疗一周后体温恢复正常。

2 讨 论

鹦鹉热是一种以鹦鹉热衣原体感染为诱因引起的动物疫源性疾病,主要通过接触感染的禽类的粪便及其他排泄物、羽毛粉尘或吸入其感染的气溶胶致病[1]。经常以呼吸道感染为主,表现为高热、寒颤、头痛、肌肉酸痛、咳嗽及肺部影像学表现为浸润性病变等特征,一般症状类似感冒,大部分患者出现肺炎。表现为社区性获得性肺炎(community acquired pneumonia,CAP)。传染源不仅只限于鹦鹉科鸟类,还包括禽类等,其次宿主为人以外的哺乳动物。流行病学调查发现野生禽类是本病的主要传染源,多数病案报道也提示家禽同样为重要传染源。人接触受感染的动物后会发病,其中隐性感染、亚临床感染不常见, 人感染后不能得到持久免疫,易复发及再感染。潜伏期一般为5～21 d[2]。鹦鹉热被视为单独疾病以来,凡有调查的地区,几乎都有发现,故本病呈世界性分布[3]。鹦鹉热衣原体因缺乏常规检测[4],感染患者由于临床症状无特异性而不易识别,如有明确的鹦鹉热衣原体暴露史,早期使用NGS检测方法,及时进行病原学诊断以指导临床合理用药,对降低患者病死率、改善不良预后、减少住院时间及费用和减少因应用不恰当的经验性抗感染治疗方案而导致细菌耐药增加,均具有重大意义[5]。鹦鹉热衣原体肺炎的胸部影像学表现无特异性[6,7],从影像学来看,病变多为一侧肺叶实变影像,可见肺门向外呈扇形,或可出现胸膜下楔形斑片影,内可见支气管充气征,也可出现部分实变结节或磨玻璃影;少部分患者累及双侧肺叶;当胸膜受累时,可见单侧或双侧少量胸腔积液。SARS-CoV-2现在是CAP患者的主要病原体,CAP的不常见或罕见原因应被视为具有特定病原体危险因素的患者或特殊人群的可能病原体,鹦鹉热衣原体则被归为非典型细菌[8]。所以病原诊断是所有感染性疾病诊断的核心,根据《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南(2016版)》列出的不同年龄段和科室常见的病原谱,对CAP特定情况下的病原学检查项目的开展给出了建议,对临床的快速诊断及治疗极具参考价值。根据指南中诊断标准及诊治思路,结合临床表现、实验室检查及影像学特点,推测CAP可能的病原体及耐药风险,适时安排合理的病原学检查,及时给予经验性抗感染治疗,后根据患者病情变化评估抗感染效果,若初始治疗失败,及时查找原因,并尽快调整治疗方案,提高有效的治愈率[9]。

本文为家庭聚集性发病,其中病例1、病例4鹦鹉接触史明确,接触的鹦鹉均于一周内死亡,病例2、病例3、病例5与病例1、4均密切接触,考虑通过呼吸道传播致病。病例1、病例2、病例3、病例4病情较重,导致肺炎。其中病例3高龄,基础病较多,后合并其他多重致病菌感染导致呼吸衰竭,经联合抗生素治疗一月后肺部感染控制较好,已出院。病例1、2、3例入院后因痰液收集困难,均先行采取定量宏基因二代测序(Q-mNGSTM3.0) 病原微生物检测,结果均为阴性;后通过3%生理盐水雾化吸入,反复留取痰标本,行靶向探针捕获和高通量测序技术检测(Gene+tP-Seq),结果为鹦鹉热阳性,根据《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南(2016版)》治疗原则,首选方案为多西环素或米诺环素抗感染治疗,备选方案为阿奇霉素、克拉霉素、红霉素抗感染治疗。目前大多数临床实验室未常规开展鹦鹉热衣原体培养检查,因为鹦鹉热衣原体培养灵敏度较低,程序过于复杂;并且血清学检测和 PCR 方法中,灵敏度和特异性都具有局限性,而Q-mNGSTM3.0病原微生物检测技术将潜在的病原体可快速而准确地识别,其中包括细菌、真菌、病毒和寄生虫[10]。Q-mNGSTM3.0 病原微生物检测技术比其他的传统的微生物检测方法有较明显的优势:(1)无偏向性检测,能够检测出环境中所有微生物的基因;(2)不依赖培养,可检测不可培养的物种,可检测痕量微生物;(3)能够检所检测基因组的所有序测;(4)能够发现新的或罕见的病原体。Q-mNGSTM3.0病原微生物检测通过对生物标本中提取的病原微生物核酸进行富集与高通量测序,利用生物信息学进行比对分析,获取标本中包含的微生物种类和丰度信息,检测全面覆盖24000余种病原体,包括细菌、真菌、病毒和寄生虫等多种病原微生物。覆盖病原体较多。Gene+tP-Seq产品采用靶向探针捕获和NGS技术,对样本中的目标病原微生物进行检测,含306种病原微生物(细菌187种、真菌43种、DNA病毒21种/型、RNA病毒56种/型)、76种耐药基因、46 种毒力基因进行检测,辅助临床鉴别样本中的病原微生物感染情况,同时提供耐药和毒力基因检测结果。相比Q-mNGSTM3.0 病原微生物检测来说,Gene+tP-Seq检测病原体较少,但灵敏度较高。本次病例最终通过检测出Gene+tP-Seq鹦鹉热衣原体感染明确诊断,选择敏感抗生素治疗后病情好转。肺部感染后病原体的检测是选择针对性治疗的抗生素的首要前提, 较为传统的病原体培养检测法阳性率较低, 特别是在未明确病原体及取样前给予经验性治疗应用广谱抗生素的患者。在2020年病原学诊断的专家共识中指出, 肯定了Q-mNGSTM3.0 病原微生物检测在感染性疾病诊 断领域中的优势[11]。应用宏基因组测序能够有效、迅速、准确的明确病原体,为准确选择针对性治疗药物及提高治疗效果提供保障。但是目前mNGS技术发展也受到了一定的限制,主要原因是检查费用偏高。但对于疑难杂症、危重症、免疫缺陷等特殊人群中仍具有成为病原体诊断,仍是较为重要的手段[12]。疑似鹦鹉热衣原体感染者在条件允许情况下,仍建议尽快通过Q-mNGSTM3.0 病原微生物检测技术明确诊断,尽快开展针对性治疗。