重度烧伤并发胸腔积液4例

张永明,刘兴盛,周蔓钰,贾 雍,马 玲

重度烧伤患者,最常见严重并发症是低血容量性休克,主要原因是体液大量丢失,为了及时纠正休克预防多脏器功能衰竭,积极快速补液是一项有效的治疗方案。但是烧伤后血管通透性持续增高,血浆中白蛋白等成分丢失引起毛细血管内胶体渗透压下降[1],伴随着大量补液导致胸膜腔内漏出液增多,回吸收困难,从而引发胸腔积液,如不及时发现纠正,出现酸碱平衡紊乱及呼吸衰竭,导致救治失败,因此重度烧伤抢救过程中胸腔积液的预防也必须作为早期救治的关注重点。笔者收治重度烧伤患者4例并发胸腔积液。

1 临床资料

2021年02至12月,本院收治重度烧伤患者4例,均为男性,年龄36～58岁,既往体健无基础疾病,烧伤总面积60%～70%,其中深Ⅱ度面积10%～40%,Ⅲ度面积30%～50%,创面位于全身多处,均排除吸入性损伤。入院实验室检查提示:白细胞计数22～28×109/L,血红蛋白155～165 g/L,红细胞计数5.55～5.64×1012/L、血浆D-二聚体含量最高达4.86～1195 U/L,血小板307～442×109/L,肌酸激酶180.7～256 U/L,乳酸脱氢酶317～818 U/L,肌酸激酶同工酶78.0～87 U/L,谷丙转氨酶24.0～76.8 U/L,谷草转氨酶47.30～91 U/L,肌酐77～109.30 μmol/L尿素氮4.4～6.74 μmol/L,尿液均呈酱油色,实验室检查结果提示血液高度浓缩、高凝状态,肌酸激酶、乳酸脱氢酶、肌酸激酶同工酶显著增高,肾功能、肝功能异常,此时及时抗休克治疗以及肝功肾功的保护措施非常重要。入科后立即行常规清创、包扎,深静脉穿刺置管,按补液公式计算后快速补液抗休克治疗[2],同时根据心率和尿量控制输液速度,当发现输液量超过理论值时,予呋塞米注射液脱水,同时补充血浆和白蛋白,增强胶体渗透压。血管通透性逐渐恢复,有效循环血容量逐渐恢复,休克复苏成功,治疗过程中4例患者均出现肌红蛋白尿,均给予5%碳酸氢钠注射液碱化尿液,防治肾功能衰竭[3,4],同时补充维生素C和胰岛素,增加尿量,保护患者的肝肾功能[5],4例患者休克期度过相对平稳,伤后5～7 d出现胸闷气短,呼吸浅而快,氧分压下降78%～90%,双肺听诊呼吸音减弱,叩诊呈浊音,实验室检查呈低蛋白血症,行快速血气分析检测提示代谢性碱中毒,肺部CT检查提示双肺胸腔积液(表1)。

诊断明确后,限制液体入量并立即行B超引导下胸腔穿刺,放置深静脉单腔管引流(单腔管径粗不宜发生堵塞,双腔容易堵塞),同时静脉滴注人血白蛋白注射液,纠正低蛋白血症,引流时间平均为8 d,引流出液体总量1653～4936 ml,液体引出后,胸闷气短症状立即缓解,氧分压数值上升至98%,代谢性碱中毒纠正,患者病情逐渐平稳。

表1 4例重度烧伤患者伤情统计

2 讨 论

重度烧伤患者,在临床救治过程中,主要关注点在救治低血容量性休克,防止急性肾脏功能衰竭,心肺功能衰竭以及休克衰竭期 弥散性血管内凝血(disseminated intravascular coagulation,DIC)发生,治疗的关键就是快速补液,重点都放在预防心、肾功能衰竭、肺水肿、脑水肿方面以及腹腔间隙综合征的发生[6,7],容易忽视胸腔积液的发生。若积液量逐渐增大,导致呼吸及循环功能下降,危及患者生命安全。上述4例患者均出现大量胸腔积液,引起低氧血症、代谢性碱中毒,此外因患者行动不便,胸腔积液漏出是个持续的过程,因此引流管必须留置,直到胸腔积液不再产生方可拔出引流管。

烧伤患者早期大量胸腔积液的形成原因主要是重度烧伤患者血管通透性的增加,毛细血管内胶体渗透压下降,组织水肿十分突出,因组织通透性增强的原因同时存在一个“边输边漏”的问题[8-10]。本研究中4例重度烧伤患者胸腔积液产生的重要原因是低蛋白血症、补液过多,从微观角度分析认为血管渗漏缺血再灌注损伤,血管活性物质的释放以及氧自由基等综合作用而导致脏器水肿,同时大量快速补液会加重再灌注损伤,高血容量增加液体的漏出[11],当胸膜腔内部液体集聚增多时限制肺部气体交换,从而导致呼吸功能障碍,酸碱平衡紊乱,因此临床治疗中必须做好输液量的监测和低蛋白血症的预防,治疗早期应该使用新鲜血浆以及人血白蛋白注射液,纠正低蛋白血症,并且控制补液速度,尿量控制在40 ml/ h,进入第二个24 h后,新鲜血浆和人血白蛋白注射液滴注后,给予速尿脱水,可以防止有效循环血量超负荷,心肺功能衰竭,预防大量胸腔积液的产生。

胸腔积液的划分标准为:200～600 ml为中量积液,>600 ml为大量积液,当胸腔积液确诊后,达到中量积液,机体不可能自行吸收应立即行胸膜腔穿刺引流,常规胸穿抽液,存在耗时长,且疗效欠佳,带给患者巨大痛苦;胸腔积液引流手术,创伤小,安全性高,用时短,且操作简单,便于患者接受,仅需一次性穿刺,规避组织损伤,减轻患者痛苦,适用性强,有助于预防胸腔积液发生[12,13],特别适合重度烧伤患者普遍存在全身中、重度水肿的特殊症状[14-16]。此外因伤情严重无法长时间坐位或侧卧位配合意识差,穿刺困难较大,因此床旁B超辅助引导非常重要[17],同时结合CT对液体量行精确估算[18,19]。穿刺方法:让患者仰卧位,高于床平面约30°,穿刺点一般选择腋后线与第7、8肋间相交点,体位与穿刺定位相同,避免体位改变出现的胸腔积液移动,同时一定要注意体表和液区间的距离,防止肺部组织损伤导致张力性气胸的发生[20-22]。建议用单腔的深静脉穿刺导管并留置引流袋,嘱咐患者勤变换体位,以利于引流,治疗过程中注意防止管道打折,受压或脱出,如果出现堵塞则及时抽吸或用盐水冲洗,因管腔较细,液体引流速度较慢可以不用夹闭导管,长时间持续引流有助于促进胸腔积液症状尽早消失,此外必须保证管路密闭,防止气胸的发生。

重度烧伤并发胸腔积液在抗休克的阶段容易发生,如发现不及时导致电解质酸碱平衡紊乱极易加重患者病情,因此重度烧伤患者的救治,必须把预防和监测胸腔积液的发生也列入主要监测范围,建议伤后5～7 d常规行床旁B超或胸部CT扫描检查,做到早期预防、早期发现、早期治疗。