远程程控术对脑深部刺激术后帕金森病患者生活质量的影响*

陈 芬，陈普建，陈怡玮，周春英

（江苏省南通市第四人民医院1 神经内科，2 神经外科，3 精神科，南通 226005）

脑深部刺激术（deep brain stimulation,DBS）是目前治疗中-晚期帕金森病（Parkinson's disease,PD）的主要手段之一。一旦电极植入，需要多次程控优化刺激参数以了解症状缓解的程度和不良反应，帮助患者获得最佳疗效和减少不良反应。与传统面对面门诊复诊相比，远程程控是一种更有效、更经济的选择[1]，逐渐被患者及临床医师接受。现对接受双侧DBS 术后行远程程控和门诊程控的PD 患者展开研究，追踪其运动功能、焦虑情绪、生活质量、经济费用等指标，以评价远程程控对这类患者的影响及其安全性、有效性、经济性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018 年3 月—2021 年3 月在南通市第四人民医院神经外科接受双侧DBS 植入术的PD 患者94 例。纳入标准：（1）符合2020 年《中国帕金森病脑深部电刺激疗法专家共识》（第二版）中手术适应证[2]；（2）头颅MRI 基本正常；（3）与南通市第四人民医院签署程控协议，且为在本院首次开机程控的患者；（4）至少有1 年的随访记录。排除标准：（1）继发性PD 综合征和PD 叠加综合征；（2）颅脑器质性病变或既往行颅脑手术者；（3）严重精神疾病或认知功能障碍。本研究经南通市第四人民医院医学伦理委员会批准（伦理号：EC-20190713-1423），患者均签署知情同意书。将术后通过远程程控系统至少完成1 次程控的30 例设为观察组，其中男15 例，女15 例；年龄53～77 岁，平均（64.50±7.19）岁。在门诊完成程控的64 例为对照组，其中男40 例，女24 例；年龄48～82 岁，平均（67.50±8.00）岁。

1.2 方法

1.2.1 远程程控方法 所有程控遵循《帕金森病脑深部电刺激疗法术后程控中国专家共识》的原则[3]进行。采用由苏州景昱公司生产的远程程控系统（型号：SR1632），本组程控中心位于南通市第四人民医院的程控中心。程控流程：（1）程控医师于远程程控系统开放预约号；患者或家属，通过手机公众号或电话、微信与程控中心医师预约联系时间。（2）首次联系前患者或家属填写患者基本信息及病情，并提交申请。（3）程控中心医师审核并通过患者申请。（4）建立通讯。医患双方建立视频和音频通讯，医师与患者及家属沟通，询问目前患者病情、服药情况。（5）患者或家属打开患者的控制器，并将控制器靠近体内的脉冲发生器（implantable pulse generator,IPG）。程控医师连接IPG 进行远程程控，常规测试电池电压及触点阻抗，调控电压、频率、脉宽、触点，或调控患者自主权限、设置程控模式等，观察疗效。（6）与患者沟通，了解目前患者运动、情绪、生活质量及康复锻炼等情况。（7）程控随访结束后，中心的医师完成患者数据和账户管理，发送报告：主诉、病史、服药、程控参数、调药医嘱。

1.2.2 门诊程控方法 在门诊室，医师打开控制器，连接患者IPG，面对面进行程控。

1.2.3 数据收集 （1）收集临床资料：从电子病例数据库中收集患者的年龄、性别、病程、术前PD 严重程度的Hoehn-Yahr 分期等临床资料。Hoehn-Yahr分期：0 期，患者没有任何症状；1 期，患者单侧身体受到累及；2 期，患者双侧都出现症状，但平衡没有受累；2.5 期，患者在双侧受累的基础上，对平衡产生一定影响，当做后拉实验时，患者可以自行恢复平衡；3 期，患者平衡受到影响，可以自主站立及生活；4 期，自主活动严重受累；5 期，患者在没有外人帮助时无法站立与行走，只能通过轮椅活动。分期越高，表示症状越重。（2）量表测试：①采用统一PD 评定量表（unified Parkinson's disease rating scale,UPDRS）中运动功能检查（UPDRS-Ⅲ）评估患者运动功能。UPDRS-Ⅲ包括14 个项目，从语言、震颤、肌强直、姿势、步态、身体动作等方面进行评估，共计56 分。分值越高，表明运动功能越差。②采用汉密尔顿焦虑量表（Hamilton anxiety scale,HAMA）评估患者的焦虑情绪。HAMA 包括14 个项目，分5 级：无症状、轻、中等、重、极重。总分≥29 分，可能为严重焦虑；≥21～＜29 分，肯定有明显焦虑；≥14～＜21 分，肯定有焦虑；≥7～＜14 分，可能有焦虑；＜7 分，没有焦虑。③采用PD 生活质量问卷（the 39-item Parkinson's disease questionnaire,PDQ-39）评估患者的生活质量。PDQ-39 有8 个维度：运动功能、日常生活活动、精神健康、耻辱感、社会支持、认知、交流、躯体不适。需将总分转换为标准分0～100 分进行评价。评分越高，表示生活质量越差。（3）记录患者居住地与医院距离、每次从交通到门诊候诊和程控所花费的时间。经济费用包括交通费、门诊挂号费30 元及程控诊疗费70 元、陪护误工费270 元/d。

1.2.4 统计学方法 采用SPSS 20.0 软件进行统计分析，符合正态分布的计量资料采用±s 表示，组间比较采用t 检验；不符合正态分布的计量资料采用中位数[M（P25,P75）]形式表示，组间比较采用秩和检验；计数资料采用例数（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床资料比较 两组术前的年龄、性别、病程、Hoehn-Yahr 分期比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。尽管观察组患者较对照组与医院距离较远（P＜0.001），但每次就医花费的时间和经济成本较对照组显著减少（P＜0.001），表明观察组患者可以节省更多的时间和费用，见表1。

表1 两组临床资料比较[n（%）,M（P25,P75）]

2.2 两组术前、术后1 年UPDRS-Ⅲ评分、HAMA 评分、PDQ-39 评分比较 两组间在术前、术后1 年的UPDRS-Ⅲ评分、HAMA 评分、PDQ-39 评分比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。术后1 年，两组UPDRS-Ⅲ评分、HAMA 评分、PDQ-39 评分均较术前明显降低（P＜0.001）。表明DBS 术后1 年两组患者运动功能、焦虑情绪、生活质量均获得明显改善，见表2。

表2 两组手术前后UPDR-Ⅲ、HAMA、DQ-39 评分比较 分

2.3 观察组远程程控的数量 每次程控常规进行电池电量和触点阻抗检查。在平均18 个月的随访期内，观察组30 例患者程控次数为190 次，调整电压159 例次、频率132 例次、脉宽59 例次、调整触点37例次、调整模式15 例次、调整患者权限10 例次、启停2 例次。DBS 后半年内平均访问3.07 次/人，6～12个月内平均访问1.90 次/人，12～18 个月内平均访问1.67 次/人，18～24 个月内平均访问1.63 次/人。说明电压是最常见的调整参数，其次为频率、脉宽，少数患者更换次优触点或程控模式。术后1 年中，半年内远程程控的频率最高。

3 讨论

DBS 在治疗中-晚期PD 中的作用已逐渐被认知，它可以改善患者震颤、运动迟缓、肌强直、焦虑抑郁、睡眠障碍等症状，显著提高患者生活质量。程控可以提供患者阶段性状况，帮助医护作出相应的评估，并根据最新的评估结果调整程控参数或模式，以满足患者个体化的诊治要求。随着DBS 植入人数的持续增长，远程程控变得更加必要[4]。DBS 程控是一个复杂耗时过程，需要专科医师多次程控，优化刺激参数组合，以获得最佳疗效，并将刺激相关的不良反应最小化，尤其在术后半年[5]，本研究结果也提示术后半年远程程控的频率最高。随着疾病的进展，刺激效果会逐步下降，患者症状逐步加重。程控医师根据患者具体情况，因人而异，设置个性化的程控方案以维持疗效。本研究表明，远程程控PD 患者运动评分显著改善，与传统的门诊面对面程控相比，同样有效[6]。

PD 为慢性神经退变行疾病，肢体震颤、行动迟缓、步态异常。大多数患者年老、行动不便，前往医院不便，甚至有时摔倒，有受伤的风险[7]。同时，大多数患者需家属陪护前往医院，增加患者家庭的时间和经济成本，造成巨大护理负担，此时远程程控体现出一定的优越性。本研究中，绝大部分患者是本市或偏远县区的居民，观察组患者与医院平均距离56 km，平均每次为患者节省105 min 时间成本和165 元左右经济成本。在良好的网络条件下，通过远程程控平台，患者可以获得安全、方便、经济、及时的专业治疗。一方面，程控医师通过随访及时了解患者病情并调整治疗方案，增加医患沟通及相互信任，让患者及家属正确、科学认识该疾病的康复方法和转归，坚持正确的康复训练，树立信心和克服困难的决心。另一方面，与患者相互交流，疏导患者的焦虑抑郁情绪，提高患者诊治的积极性、增强自信心，有益于患者更好地融入家庭和社会。本组资料显示，远程程控患者术后1 年焦虑情绪、运动功能及生活质量同样获得明显改善，患者的满意度较高，与C.C.ZHANG 等[8]的报道一致。

由于远程程控参数调整范围相对较小，因而存在一定的缺陷，有时可增加DBS 访问次数；不能进行体格检查以了解患者的肌张力及其他变化，因此对于多次程控效果不佳的患者，建议其定期门诊随访。

综上所述，远程程控能明显改善DBS 术后PD患者的运动症状、焦虑情绪，提高生活质量，节省时间，减少经济花费，安全有效，可作为传统程控的延伸和有效补充。随着技术进步的推动，在互联网不断发展的时代，远程程控可能是神经调控技术的良好手段。本研究样例较少，观察时间不长，拟在日后扩大观察范围和指标，以期进一步完善。