加速康复外科在喉癌患者围术期中的应用研究

裴银银，陆赛男，周嵘嵘，朱爱华，盛菊萍*

（南通大学附属医院1 耳鼻咽喉头颈外科研究所，2 耳鼻咽喉头颈外科，南通 226001）

喉癌是头颈部最常见的恶性肿瘤之一[1]，发病率高，约占所有新发癌症病例的0.7%[2]。喉癌最常见的病理类型是鳞癌，其主要症状为声音嘶哑、呼吸困难、咳嗽、吞咽困难、颈淋巴结转移等，男性发病率明显高于女性。此外，吸烟、饮酒和人乳头瘤病毒都是喉癌发生的重要危险因素。目前手术仍是主要的治疗方法[3]，但费用较高，对患者的心理影响很大，放、化疗也增加了患者的负担，且患者5 年存活率依然不高[4]。由于缺乏系统的循证医学证据，大多数患者术后面临失声、吞咽困难、咳嗽、呼吸模式改变等问题，给患者及其家属带来巨大的经济和心理压力[5]。喉癌患者常规围术期护理效果不明显，多种治疗方法联合使用往往给患者带来不满意的术后体验，降低了患者术后生活质量，导致整体治疗效果下降[6]。

加速康复外科（enhanced recovery after surgery,ERAS）是一门新兴的临床学科。近年来，逐步发展形成了一门以循证医学证据为基础的学科，以改善患者围术期身心健康，减轻患者术后疼痛，加速术后康复为目标[7-8]。ERAS 最早应用于心血管外科，现已应用于妇科、血管外科及骨科等多个领域[9-11]。它的安全性和可靠性也得到了广泛证实[12-13]，但对于ERAS在耳鼻喉科和头颈部外科领域的应用尚不清楚。本研究对实施基于ERAS 的优化治疗方案的喉癌患者术后生活质量及喉功能恢复等情况进行分析，证实了ERAS 在喉癌患者围术期的重要作用，为ERAS 在耳鼻咽喉头颈外科领域的应用提供了新的思路。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2018 年1 月—2020 年5 月在南通大学附属医院耳鼻咽喉头颈外科择期手术的99 例喉癌患者作为前瞻性研究对象。纳入标准：（1）经电子纤维喉镜检查和术前活检病理确诊为喉癌；术前胸部X 线检查正常，无呼吸道感染；（2）接受喉癌手术治疗；（3）无手术禁忌证，无心、肺等功能障碍；（4）无远处转移。排除标准：（1）有严重器官功能障碍；（2）接受姑息性手术或急诊手术。利用随机数字表法将纳入患者随机分为观察组（n=47）和对照组（n=52）。本研究经南通大学附属医院伦理委员会批准（审查编号：2021-L123），纳入对象均签署知情同意书。

1.2 ERAS 方案 结合耳鼻咽喉科头颈外科的特点，并根据ERAS 的一般原理，制定了一套新的适用于喉部大手术（全喉或部分喉切除术）的围术期方案。

1.2.1 术前指导 针对不同患者开展个性化教育，充分缓解患者的紧张和焦虑情绪。因吸烟饮酒可能会增加术后并发症的发生率，如术后肺部感染、咳嗽[14]，建议患者术前2～4 周戒烟戒酒。碳水化合物的摄入可调节围术期的应激反应，还可降低术后胰岛素抵抗[15]，改善患者的易怒情绪。在术前1 晚服用碳水化合物。术前根据患者情况进行个体化训练，引导患者练习腹式呼吸。

1.2.2 营养风险评估 采用美国加速康复协会推荐的围术期营养筛查工具（perioperative nutrition screen,PONS）[16]进行围术期患者营养风险评估。当PONS 评分＞1 分或白蛋白＜30 g/L 时，围术期患者的营养风险较高，推荐经口营养补充或免疫调节营养。术前营养治疗时间一般为7～10 d。有严重营养风险者可能需要更长时间的营养治疗，以改善患者的营养状况，减少术后并发症的发生率。

1.2.3 预防性使用抗生素 建议术前1 h 预防性使用抗生素，减少手术部位感染。如手术时间较长，术中继续使用抗生素[17]。

1.2.4 限制液体 提倡目标导向液体疗法的概念和措施，以指导液体治疗[18]，术中监测液体补充量，减少晶体液和适量胶体液的输入，从而恢复和维持正常的血量。

1.2.5 控制体温 低体温的发生与手术部位感染密切相关[19-20]。术中常规监测患者体温，使用加热床垫、加热器或输血加温装置，使患者中心体温保持在36 ℃。

1.2.6 疼痛控制 因阿片类药物的使用与呼吸抑制和术后疼痛增加有关[21]，使用多模式镇痛可减少阿片类药物的使用，迅速达到最佳的止痛效果。

1.2.7 喉功能康复 （1）锻炼患者的口肌，增强吞咽能力，促进唾液分泌，实现快速进食；（2）引入患者喉部的三维模型，互动讲解和模拟吞咽演示，解决喉部分切除术后抽象的吞咽训练问题，加速吞咽功能恢复；（3）根据患者情况制定个性化的吞咽功能训练方法；（4）让患者交替吞咽固体食物和液体食物；（5）在嗓音功能恢复方面，建议部分喉切除的患者根据嗓音评估和呼吸训练进行康复干预，鼓励全喉切除患者在7～10 d 后进行发声训练。

1.3 传统的围术期处理 对照组给予常规围术期处理，术前教育，禁食8 h，术中常规应用长效镇静剂和长效阿片类止痛药。术后活动和进食均按常规护理方法进行。

1.4 观察指标 （1）住院时间和住院费用。（2）术后并发症（肺部感染、皮下气肿、术后出血）的发生情况。（3）疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale,VAS）：要求患者根据自己的疼痛程度在“10 cm”范围内进行选择。“0”表示无疼痛，“10”表示疼痛难忍。（4）睡眠自评量表（self-rating scale of sleep,SRSS）：共10 个条目，每个条目分为5 级（1～5 分）。评分越高，睡眠问题越严重。（5）PONS，包含BMI、近期体质量改变、近期饮食下降以及术前白蛋白水平4 个指标：①BMI＜18.5 kg/m2（＜65 岁）或BMI＜20 kg/m2（＞65 岁）；②6 个月内体质量下降＞10%（计划内除外）；③最近1 周饮食摄入下降50%；④白蛋白＜30 g/L。出现上述任何1项得分则视为存在营养风险。（6）喉功能的恢复情况。①发声功能，主要评估语音的时间和距离：声音时间的测量以计时器为基础，分5 个等级，对应分数为1～5 分，声音距离归为同一时间。②呼吸功能，按套管能否拔除分为4 级，对应1～4 级，套管无法拔除计1分；能拔除套管者，观察患者吸气喘息或呼吸困难为轻、中、重度，分别计4～2 分。③声音评价，以患者主观感受为主要因素，沟通正常、表达清晰计4 分，失败2 分。④吞咽功能，吞咽正常计4 分，轻、中、重度吞咽困难分别计3～1 分。将4 个方面的分数相加，获得的总分即为术后喉功能评分，最高17 分，最低5 分。

1.5 离院标准 患者无并发症，脏器功能良好，无需液体治疗，可摄入非液体食物，活动自如，伤口愈合良好，无感染迹象。

1.6 统计学方法 使用SPSS 16.0 统计软件对数据进行分析。采集数据主要用例数、±s 表示。分类变量采用χ2检验；连续变量采用t 检验；计数资料采用Fisher 检验。非正态分布的计量资料采用秩和检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床指标比较 两组患者性别、年龄、住院费用比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），观察组住院时间明显短于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组临床指标比较

2.2 两组术后并发症发生情况比较 对照组发生术后并发症10 例（19.23%），观察组发生3 例（6.38%），两组术后并发症发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组术后并发症发生情况比较

2.3 两组疼痛、睡眠状况、营养风险和喉功能评分比较 观察组疼痛、睡眠状况、营养风险和喉功能评分均优于对照组（均P＜0.05），见表3。

表3 两组疼痛、睡眠状况和喉功能评分比较 分

3 讨论

喉癌是头颈部最常见的恶性肿瘤之一，其治疗以手术为主，但部分患者术后往往不能正常吞咽或发音，导致术后并发症较多，围术期营养风险增加，严重影响患者术后的生活质量[6]。喉癌术后的生活质量与患者的康复水平密切相关。M.GEMMA 等[22]提出ERAS 在喉癌手术中建立了简单的增强恢复程序模型，因此，ERAS 在耳鼻咽喉头颈外科等领域的应用十分必要。

ERAS 是目前各个科研领域的研究热点，它以循证医学为基础，通过外科、麻醉、护理、营养等多学科的协作，优化围术期治疗的临床路径，降低患者围术期的应激反应，改善术后并发症，从而达到患者快速康复的目的。本研究发现，观察组采用ERAS 优化的围术期治疗路径，住院时间明显缩短，但术后并发症发生情况无明显改善，其原因可能为喉癌术后并发症发生率相对较低，还缺乏大量的样本统计。观察组患者术后疼痛和睡眠情况明显好于对照组，且观察组喉功能恢复较好，从而提高了患者术后生活质量，更好地帮助其度过焦虑期。

本研究的主要局限：（1）缺乏大规模的数据统计；（2）尚未开发出适用于头颈部手术完美的ERAS 方案。因此，还需要进一步大规模、多方面的研究，为临床实践操作提供更多循证医学证据。

综上所述，将ERAS 的概念应用于喉癌患者的围术期处理是积极有效的，能有效缩短患者的住院时间，减轻术后疼痛，改善术后睡眠状况，提高生活质量，更好地促进患者术后康复。虽然不能很大幅度地减轻患者及其家属的负担，但长远来说仍是有利的。