扫描式动态葡萄糖监测系统结合自我血糖监测在1 型糖尿病儿童血糖控制中的作用研究*

顾 偲，赵颖丰，杨卫霞**

（1 南通大学附属医院小儿内科，南通 226001；2 江苏省苏州市立医院儿科）

近年来，儿童1 型糖尿病（type 1 diabetes,T1DM）的发病率逐年增加。多数学者[1]认为T1DM 是在遗传易感性的基础上由环境因素促发的自身免疫性胰岛炎和胰岛β 细胞破坏。T1DM 如得不到规范治疗，患儿会发生急性并发症如糖尿病酮症酸中毒（diabetic ketoacidosis,DKA）和慢性并发症如糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病、神经病变等，导致患儿生长发育障碍乃至残疾，严重影响患儿及其家庭的生活质量[2-4]。

儿童T1DM 规范治疗和长期管理包括血糖监测、胰岛素替代治疗、糖尿病教育、运动和饮食指导，规范的血糖监测尤为重要。目前血糖监测主要有4种方式：自我血糖监测（self-monitoring of blood glucose,SMBG）、持续葡萄糖监测（continuous glucose monitoring,CGM）、糖化血红蛋白（hemoglobin A1c，HbA1c）、糖化白蛋白（glycosylated albumin,GA）[5-6]。SMBG 是利用血糖仪进行的毛细血管血糖监测，可以了解患儿即时的血糖控制情况。CGM 是通过皮下埋置的葡萄糖感应器监测组织间液的葡萄糖浓度，间接反映机体血糖水平的监测技术，可提供可靠、全面、连续的血糖信息，发现不易被传统血糖监测方法所发现的隐匿性低血糖和高血糖，包括实时CGM 和回顾性CGM[7-8]。扫描式动态葡萄糖监测系统（flash glucose monitoring system,FGM）是CMG 中的一种，实现了血糖监测技术人性化，具有较强的稳定性，且佩戴时间长[9-10]。本研究旨在比较单独使用SMBG 和FGM+SMBG 两种不同的血糖监测法对于T1DM 患儿血糖管理的疗效差异及对生活质量的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015 年5 月—2021 年7 月在南通大学附属医院小儿内科确诊为T1DM 的患儿67 例，男37 例，女30 例；年龄6～14 岁。纳入标准：符合2012 年美国糖尿病学会关于T1DM 的诊断标准[11]，且确诊≥3 个月；采用胰岛素泵持续皮下输注胰岛素或每天多针注射胰岛素治疗；入组前行HbA1c 检查。排除标准：2 型糖尿病、混合型糖尿病、药物导致的高血糖和其他与儿童关系密切的特殊类型糖尿病；原发性心脑血管疾病、肝肾疾病等慢性疾病及其他自身免疫性疾病史；近期未使用激素或其他药物。采用计算机产生随机数来进行随机化分组，其中32 例采用FGM+SMBG 监测血糖，35 例采用SMBG 监测血糖。两组患儿在性别、年龄、BMI、HbA1c、胰岛素泵使用率方面差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。两组患儿在住院及门诊随访期间均接受同质化的健康宣教、运动和饮食指导。所有患儿家属均对血糖监测方案知情同意，且获南通大学附属医院伦理委员会批准（批号：2021-K085-01）。

表1 两组T1DM 患儿基线资料比较

1.2 监测方法 血糖监测前详细介绍FGM 和末梢血糖监测仪的使用规范，按照说明书使用方法在患儿上臂皮下置入FGM。指导患儿和家长规范监测和阅读血糖，记录血糖值、进食情况、运动情况、症状性低血糖出现次数、DKA 发生率。FGM 采用FreeStyle Libre Flash Glucose Monitoring System（Abbott Diabetes Care）[12]检测。HbA1c 使用Bayer DCA 2000 检测。末梢血糖监测仪器为拜耳稳步血糖仪。

1.3 观察指标 两组患儿观察12 个月后复查HbA1c、尿糖、夜间血糖、餐后2 h 血糖，采用问卷调查每月症状性低血糖出现次数、DKA 发生率、饮食和运动自由满意度、生活质量满意度、社会融合度。1.4 统计学方法 数据处理由SPSS 11.0 统计软件完成。计量资料以±s 表示，两组间比较采用t 检验，率的比较采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿血糖控制结果比较 FGM+SMBG 组各项血糖控制结果均优于SMBG 组（均P＜0.05），见表2。

表2 两组T1DM 患儿血糖控制结果比较n（%）

2.2 两组生活自由度比较 对两组患儿使用调查问卷，结果发现FGM+SMBG 组患儿饮食自由满意度、运动自由满意度、社会融合度均高于SMBG 组（均P＜0.05），两组患儿生活质量满意度差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组T1DM 患儿生活自由度比较n（%）

3 讨论

儿童青少年T1DM 发病率逐年增高，规范的血糖监测在儿童青少年T1DM 中的作用举足轻重。目前血糖监测的方法较多，包括静脉血糖监测、SMBG、持续葡萄糖监测、HbA1c、GA、尿糖测定等，这些血糖监测的方法各有优缺点，从不同方面反映机体的血糖水平[13-14]。HbA1c 可反映人体近2～3 个月的平均血糖水平，且因其相对稳定，是评价机体长期血糖水平的良好指标，也是指导临床调整治疗方案的重要依据[15]。GA 是血清蛋白与葡萄糖发生非酶促反应的产物，用血清GA 与白蛋白的百分比来表示，反映患儿测定前2～3 周血糖的平均水平，平均血糖水平越高，持续时间越长，GA 就越高[16]。HbA1c 与GA 作为血糖评估指标不能精确反映低血糖和血糖波动的特征，不能及时指导患儿胰岛素调整，临床还需要结合SMBG 及CGM 方法才能完整地反映糖尿病患儿的血糖控制情况[17-19]。

SMBG 是通过血糖仪测定指尖血糖，简单易行，可以自我操作。胰岛素初始治疗的T1DM 患者，每天需测8 段血糖。胰岛素治疗已接近达标，但空腹血糖仍高者，特别是晚餐前注射胰岛素患儿需测定睡前血糖。疑有夜间低血糖者应测定夜间血糖，如出现低血糖症状应及时监测血糖。对需要了解饮食和运动对血糖影响者应监测餐后2 h 血糖，剧烈运动前后需要监测血糖。处于休克和重症疾病状态下的患儿末梢血糖监测结果常不准确，因血糖仪采样多为全血，受红细胞压积影响较大。此外，当血液中存在大量干扰物如维生素C、胆红素和外源性物质时，末梢血糖值会有一定偏差。在自我监测过程中，操作技术也是影响血糖测量结果精准性的关键因素。而且，SMBG 监测法不能反映机体连续的血糖变化，监测频率不足时，会影响对低血糖发生率、平均血糖和血糖波动的判断[20-21]。

FGM 可连续可靠地反映机体血糖的动态变化。由于FGM 技术测定的是皮下组织间液的葡萄糖浓度，而非毛细血管血糖或静脉血糖。因此在进行FGM 数据分析之前，首先需要对监测结果进行准确度评判，只有数据被确认有效才能用来指导胰岛素、饮食和运动治疗方案。皮下组织间液葡萄糖水平监测结果受多种因素影响，需对仪器设备定期质控，同时对血糖监测人员及患儿父母进行标准化培训，保证监测方法的正确性、结果的同质化和可比性。FGM系统实现了葡萄糖监测技术的人性化迭代，其传感器使用的连线酶技术具有信号稳定、抗干扰能力强的特点。但是，值得注意的是，在使用FGM 期间仍需远离强磁场，避免干扰。在阅读FGM 监测图谱时，需要按照“夜间血糖、餐前血糖、餐后血糖、达标时间、血糖波动、低血糖风险”的步骤进行分析。如果FGM监测时间较长则需要按照“患儿血糖达标时间、平均血糖值、血糖波动范围和低血糖次数以及持续时间”来详细分析，寻找高血糖和低血糖的原因指导治疗。其中低血糖、血糖变异性和达标范围内时间是重要的参数。值得注意的是，当CGM 数据与临床症状不吻合、没有趋势显示、血糖变化较大、血糖过低时，均需通过SMBG 来确认血糖从而调整治疗方案。

本研究发现FGM+SMBG 组患儿夜间血糖、餐后2 h 血糖、尿糖阳性率和HbA1c 均较SMBG 组显著降低，表明两种血糖监测方法联合使用可以优势互补，更有利于患儿的长期血糖管理。FGM+SMBG组患儿症状性低血糖发生次数和DKA 发生率均较SMBG 组显著减少，主要是因为FGM 可反映患儿即时血糖、血糖波动、血糖变化趋势、一段时间内血糖平均水平、血糖目标范围时间，能发现和鉴别低血糖和高血糖，从而提高整个血糖管理质量。患儿可根据FGM 和SMBG 血糖监测结果调整胰岛素剂量、饮食和运动量。因FGM 可随时扫描读数，患儿的饮食自由度也相应增加。同时，患儿在运动前后和运动中的动态血糖监测结果也有助于了解运动对血糖的影响，可有效地提高其运动自由度和社会融合度[22]。

T1DM 患儿需终身注射胰岛素，密切监测血糖，在运动和饮食上和正常儿童间存在差别，生活质量下降，临床工作者需对患儿和家属加强糖尿病教育和心理支持，提高其社会适应性和生活质量。