APP下载

合并多种慢性病的缺血性心脏病患者住院费决策树分析

2023-12-06孙李丽杨淑梅郭玲利

中国医院统计 2023年5期
关键词:病案住院费用决策树

毛 英 孙李丽 刘 芳 杨淑梅 郭玲利 王 磊

1 新疆医科大学第五附属医院医务部,830011 新疆 乌鲁木齐;2 新疆医科大学教务处,830011 新疆 乌鲁木齐

自2019年5月国家医保局、财政部等部门联合下发《关于印发按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》(医保发〔2019〕34号)以来,各省市积极探索实践,形成了初步成效,标志着医院从重医疗质量安全、轻医疗费用的粗放式生长,向兼顾合理分配医疗资源、优化医疗服务质量的精细化方式的转变。尽管DRG支付制度改革已在全国范围内启动,但多数医院仍处于DRG政策适应过渡期。由于DRG主要是针对疾病的急性期治疗进行分组支付,对于慢性病、中医康复类、精神类疾病等疾患,医保付费仍然保留总额控制、按项目付费或按人头付费的空间。国内外研究发现,DRG支付在一定程度上会促使医疗机构尽量缩短患者住院周期,造成治疗不充分、患者向急性后期康复机构的转诊,存在被动分解住院、频繁转院的问题,不但影响患者治疗效果,也过度浪费了医疗资源[1]。对于缺血性心脏病这类慢性疾病患者来说,诊疗过程具有病程周期较长、治疗费用偏高、费用差异大等特点,住院费用常与患者多种合并症或并发症、治疗方式及病重程度有强关联性[2]。同时,单病种付费粗放的支付标准无法区分患同种疾病患者的疾病严重程度,医保支付标准与实际需求存在偏差。马宗奎等[3]2021年冠心病患者次均住院费用的研究表明,相较于手术治疗的DRG组,冠心有严重并发症的内科治疗DRG组医保收入亏损严重,导致出院人数有所减少,长期下去可能造成医疗服务提供不足,影响患者获取医疗服务的公平性及可及性。如何在保证医疗质量安全的前提下,达到控制费用的目标,是学者们关注的焦点。

决策树E-CHAID算法即可以分析数据中蕴涵的分类规则,也可以做预测,在多个领域中已有应用[4-6]。史琦等[5]将决策树用于建立冠心病不稳定型心绞痛患者对阳虚证的识别模式;赵璇等[6]用决策树分析冠心病费用现状以及影响因素、探讨费用合理区间,并对冠心病患者疾病费用进行预测,证实了决策树用于疾病费用预测的适用性。本研究借鉴价值医疗付费理念,通过分析新疆维吾尔自治区某医院缺血性心脏病患者不同治疗方式的住院费用及通过决策树预测患者住院费用,进一步分析患者住院费用的关键因素,并针对性地提出控制患者住院费用的建议。

1 资料与方法

1.1 资料来源

选取2021年1月—2022年6月该院HIS系统中3 734名出院主要诊断为缺血性心脏病患者,根据国家临床版2.0国际疾病分类(ICD-10)编码为类目I20-I25的患者住院病案首页信息,包括患者住院病案首页数据的基本信息、住院信息、诊疗信息、费用信息。排除标准:住院时间<2 d;无其他诊断的患者;总费用<2 000元或治疗不充分的患者,共剔除14例患者。

1.2 研究方法

结合当前医保支付改革背景及中美典型按价值付费项目实践[7-8],按疗效价值评估指标分为2个维度:⑴医疗质量,包含医疗安全及服务能力及临床疗效;其中医疗安全及服务能力包括是否死亡、合并症个数、是否有31 d再住院计划、非计划再手术、是否感染、实际住院天数、治疗方式7个指标;⑵患者满意度1个指标。治疗方式分手术治疗、中医或康复治疗、诊断性操作、无操作4个分类,其中诊断性操作组包含单根/多根导管的冠状动脉造影、冠脉CT血管造影、OCT等,中医或康复治疗组分中药熏洗治疗、针灸及关节手法推拿治疗、康复训练、物理治疗等。

1.3 统计学方法

用SPSS 25.0软件对相关数据进行统计学分析。定性资料采用例数(n)和构成比(%)描述,住院费用和住院天数等定量资料经检验呈偏态分布,采用中位数和四分位数[M(P25,P75)]描述。以住院费作为因变量,社会人口学资料、疗效价值2个维度作为自变量,采用Mann-WhitneyU检验或Kruskal-WallisH检验进行住院费的单因素分析;以单因素分析有统计学意义的影响因素为自变量,将住院费进行对数变换使之近似正态分布;根据单因素分析筛选出决策树分类节点变量,采用E-CHAID算法构建决策树,并预测住院费的影响因素及费用。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 患者住院费用的单因素分析

本研究患者共计3 720人,男女比例1.49∶1,平均年龄(64.73±12.13)岁,年龄范围25~99岁,汉族为主(90.3%),市保(44.4%)、铁保(26.3%)职工居多,疾病类型2 738人(73.6%)为I20,407人(10.9%)为I21,575人(15.5%为I25;单因素分析显示,患者住院费用在年龄、民族、性别、支付方法、疾病类型方面差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2 按疗效价值评估指标及单因素分析

按疗效价值2个维度9个指标进行单因素分析,各项指标差异具有统计学意义(P<0.05),其中非计划再手术、感染率人数仅1人,不纳入统计分析。见表2。

2.3 基于决策树模型的病例组合及住院费预测分析

将以上单因素分析有意义的指标,构建决策树模型,采用分割样本验证方法对树模型自动修剪,设置决策树最大深度为3,训练样本2 987人(80%),检验样本733人(20%)父节点和子节点的最小样本量分别为100人和50人,拆分节点的检验水准α=0.05。最终共形成22个终末节点、14个最优分组路径(P<0.001),分析表明治疗方式、住院天数、合并症个数、疾病类型和是否合并慢性肾病5项指标为影响缺血性心脏病患者住院费的关键指标。各组间假设检验P<0.05,住院费在组内变异相对较小,该模型分组相对合理。见图1、表3。

表3 病例组合及住院费的最优分组路径

3 讨论

3.1 决策树预测病例组合模型的稳健性

决策树算法不仅可以分析数据中蕴涵的分类规则,还可以做预测[4]。E-CHAID算法是决策树的一种类型,通过各节点分析比较,使每一个划分的类别中两两类别之间不存在差异,进而寻找到类别间存在的最强关联性,选取最优的拆分点,经过反复拆分后,生成多分支节点,进而构造出精度高、规模小的决策树,是决策树算法的核心内容。决策树易于理解和实现,通过解释可以分析出决策树所表达的意义。

3.2 关键节点及最优组合路径探讨

本研究通过决策树E-CHAID算法找出影响合并多种慢性的缺血性心脏病住院费的5个关键节点及最优组合路径。治疗方式是住院费中最重要的影响因素,是决策树算法第1个分组节点。本研究提示手术治疗组、中医与康复治疗组、诊断性操作组和无操作组之间住院费用不同,手术治疗组患者住院费最高、其次是中医或康复治疗组。针灸可以起到抗血小板聚集、降脂稳斑、抗心绞痛的作用,减少病人的用药和药物的不良反应,改善病人的微循环,抗自由基等,对心脏起保护作用。而传统的医保支付方式以西医诊断为主,由于没有手术项目支撑,一般入到无操作组,很难体现中医康复技术和中医治疗、中医疾病的证型,缺乏中医诊断的理论基础,造成中医治疗方案“同病同效却不同价”[8]。

决策树预测模型显示,随着住院时长增加、仅合并慢性肾病或合并5个以上慢性病的患者,住院费呈上升趋势。合并多种慢性病的患者基础疾病多,慢性肾病亦会造成多种器官衰竭,而住院>10 d的患者多数为治疗患者的合并症或产生进一步并发症等。因此,控费的重点应为完善临床路径,一是挖掘慢性病患者住院疗效,定期住院复查、对耐药性、肝肾损伤的影响需调整药物,或产生进一步的并发症等,找出疾病“恢复期”和“慢性期”,探究疾病疗效。二是挖掘中医康复类治疗的优势病种,尤其是与手术治疗无明显差异的病种,筛选出行之有效的中医特色治疗方案,加速患者康复过程,不仅可以缩短住院天数,腾出住院费空间,达到控制费用的目的,还可为患者有效减轻医疗负担。三是依托健康管理大数据、人工智能、可穿戴设备等技术,与 慢性病患者宣传、预防、治疗、康复和随访等方面结合,建立联动的疾病管理平台健康信息平台和大数据[9]。有助于数据互通共享、交叉比对、联合监管。

4 建议

4.1 以价值医疗为导向,探索多元复合式支付方式

价值医疗在中国个别地区已经步入探索阶段。不仅覆盖了医疗服务,价值医疗更加注重患者健康的整体性、协调性、可实现性,从医疗服务层面强调的是整合型医疗卫生服务[10];在医保服务层面强调多层次健康保障;在医药服务层面强调全周期效果评价。而传统医保支付方式以西医诊断为主,未体现中医和康复治疗类以人力、经验、技术的重要性。国家医保局首试按疗效付费,打破传统的按项目付费和DRG规则,既不是“一刀切”所有新事物,也不是盲目追求所有新事物[11]。湖南省长沙市积极探索康复医保支付方式改革,在专家多轮论证下,将冠状动脉支架植入术后作为15个康复病种之一,根据患者医疗、康复、护理需求的不同,制定了“恢复期”和“慢性期”两个阶段入组标准。李芬等[12]研究,通过捆绑支付测算,确定整套包括预防、治疗、康复在内的服务,如住院或手术后90 d内所有的医疗服务,促进急性期治疗和慢性期恢复的合理诊疗,也展现出促进多学科协作诊疗的优势,为患者提供多学科综合服务单元。上海市基于大数据针对中医优势病种等探索按疗效付费;并按康复程度的病例数量、住院天数、医保支付标准进行统计测算得出的各项额度,均体现了价值医疗的优势[13]。

4.2 建立激励机制,鼓励医疗机构诊治复杂病例

在城乡之间、区域之间、不同等级医院之间,按疗效建立激励机制,将对提升医疗服务的同质化水平起到至关重要的作用。对医生来说,成本控制越低,结余越多,这种激励机制能够调动医疗机构主动控制成本的积极性,鼓励康复医疗机构和医务人员提高诊疗水平,更专注于患者的需求和疗效[8]。对病人来说,看病门槛更低,以更低的费用获得更好的服务,达到更好的效果,从而降低患者经济负担。结合目前DRG付费理念,进一步将疾病复杂程度、中医治疗、康复治疗等因素反映到支付中,设置“止损”条款[14],根据风险对住院费标准持续优化调整,对医疗机构而言,规避了对无关的护理,异常高成本的患者或特殊的灾难性患者进行付费,并协助医疗机构针对由于并发症、非计划再入院等因素而承担超额费用风险,由此来鼓励医疗机构收治疑难复杂患者。

4.3 规范填写病案首页,切实提高病案首页质量

准确、完整、标准的病案首页数据是DRG分组的前提,推诿危重患者和分解住院的问题是各时期普遍存在的现象,医疗机构应规范病案首页主要诊断、其他诊断等指标的填写,同时增加对病例组合指数(CMI)和再住院率、有效管理率、血糖/血压/血氧监测等医疗质量指标的动态监测。目前,各医院都在测算并使用DRG分组器,医院、医保部门、DRG厂商均对DRG分组有一定的研究,DRG付费可能存在不同程度高靠诊断、推诿危重症患者和分解住院的问题,尽管不同层面的医保检查措施逐项落地,但也很难避免这类问题的发生。有研究表明,病案首页质量影响DRG入组[11,15],促使冠状动脉粥样硬化DRG分组效果不理想,住院患者的费用结构欠合理。由此,病案首页质控工作就显得尤其重要,是对医生、编码员和质控员的整体素质水平的极大考验。医疗机构应正确引导,实事求是,规范、准确的填写病案首页数据,提高公信力。

4.4 优化临床路径管理,分析DRG组关键点

DRG医保支付改革也是一个不断完善、不断优化的动态过程,分组方案和费用标准都需要在实践中不断地验证与优化。并不是越低越好,只有探索精细化的临床路径,才是最优解。目前DRG的支付标准是基于历史住院均费数据测算得知,随着DRG分组的不断优化、耗材零差价及近年的政策调整,大家的关注点也逐渐转变为临床路径的精细化管理。一是可根据DRG病例分组,组建包括医、护、检验、物理治疗师及管理部门多方联动的临床路径管理团队,深入分析医院数据。二是将临床路径不断优化,分析每个DRG组在实施过程中关键点,持续修正和改进,并进行书面化。

本研究不足之处有研究仅涉及单个医院的样本分析,该医院总体CMI在0.9左右,处于中等水平,主要以常见病、多发病为主,仅能够推广到同类型中等水平的综合医院作为参考。下一步应加大样本量,纳入多家医疗机构与疾病预防控制中心、社区卫生服务中心联合开展深入研究。

猜你喜欢

病案住院费用决策树
基于二维码的病案示踪系统开发与应用
我国脑卒中患者住院费用及影响因素研究
一种针对不均衡数据集的SVM决策树算法
决策树和随机森林方法在管理决策中的应用
桑植 卫生院住院费用全报销
基于决策树的出租车乘客出行目的识别
国家卫计委:2017年实现住院费用异地结算
试论病案管理在防范医疗纠纷中的作用
基于肺癌CT的决策树模型在肺癌诊断中的应用
基于肺癌CT的决策树模型在肺癌诊断中的应用