宫腔镜和腹腔镜联合手术治疗宫腔粘连对患者月经改善及复发率的影响

刘昌华 谢晓莉 李梅红

（遂川县妇幼保健院，江西 吉安 343900）

宫腔粘连（IUA）是指由于妊娠、宫腔感染等因素造成子宫内膜基底层受损，使子宫内膜的胶原纤维过度增生，从而造成宫腔肌壁相互粘连[1]。其多见于育龄期女性，以下腹疼痛、妊娠异常、月经量过少或闭经等为主要症状，对患者的生理健康造成严重影响，若不及时诊治，甚至会导致不孕[2]。

对宫腔粘连患者进行治疗既要帮助其改善腹痛、妊娠异常等症状，也要帮助患者恢复子宫的正常形态，以便促进子宫内膜的再生恢复，从而预防宫腔粘连的复发。目前临床上主要通过手术切除粘连组织，而宫腔镜下行宫腔粘连分离术是最具代表性的治疗方式之一，但由于其视野范围狭小，容易在治疗过程中出现分离粘连不彻底，导致术后粘连复发[3]。而腹腔镜视野范围较大，可弥补宫腔镜视野狭小的缺点，不仅能够更加全面具体的发现粘连部位和范围，还能够观察子宫轮廓及子宫浆膜层变化，及时发现水肿、子宫浆膜下水泡等子宫穿孔先兆表现，若发生穿孔也可以及时进行处理，在最大程度上降低对子宫的不确定损伤。

本研究基于此，现探讨宫腔镜、腹腔镜联合手术治疗宫腔粘连对患者月经改善情况及复发率的影响，望为临床治疗宫腔粘连提供新的治疗方式。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取我院2020 年1 月~2023 年5 月在我院收治的76 例宫腔粘连患者，根据随机数字表法将76 例患者均分为联合组（n=38）和宫腔镜组（n=38）。

纳入标准：（1）符合宫腔粘连的诊断标准[4]；（2）患者为首次患有宫腔粘连；（3）患者性激素水平正常；（4）年龄在20-35 岁之间。排除标准：（1）有肾衰竭、心脏病等其他严重疾病者；（2）患有精神分裂症等精神疾病或具有认知障碍；（3）宫腔镜或腹腔镜手术既往史；（4）子宫肌瘤直径≥3 cm。联合组年龄在20-35 岁之间，平均年龄为（25.49±4.21）岁；体重在50-70kg 之间，平均体重为（58.27±3.42）kg；宫腔粘连分级[5]：轻度粘连5 例，中度粘连13 例，重度粘连20例；孕次为0-6次，平均孕次为（3.16±0.78）次。宫腔镜组年龄在20-35 岁之间，平均年龄为（26.09±4.14）岁；体重在50-70kg 之间，平均体重为（58.31±3.49）kg；宫腔粘连分级：轻度粘连8 例，中度粘连11 例，重度粘连19 例；孕次为0-6 次，平均孕次为（3.09±0.67）次。

本研究经医院伦理委员会审核并通过，两组患者及家属均签署知情同意书且两组患者基线资料比较无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

两组患者手术均由同一组医师进行，医务人员需在术前确认患者月经结束3-7 d 内进行手术，术前3 天每天进行1-2 次阴道冲洗。患者术前清洁灌肠，禁饮禁食6 h。两组患者均采用全身麻醉，常规消毒铺单。

1.2.1 宫腔镜组行宫腔镜下宫腔粘连电切术

麻醉后协助患者取膀胱截石位，使用来自奥林巴斯苇音特和意北公司的宫腔电切镜附件（注册证编号：国械注进20153223556），切割电流功率为90w，凝固电流功率为70 W，采用子宫颈扩张器[生产公司：上海医疗器械（集团）有限公司手术器械厂，注册证编号：沪食药监械（准）字2013 第1121509 号]将宫颈扩张至10.0号，随后将宫腔镜自阴道宫颈置入，观察宫腔粘连的部位、程度等具体情况，使用90°电切针切开宫腔粘连部位，随后缓慢分离宫腔粘连，手术中在最大程度上恢复宫腔正常生理状态。

1.2.2 联合组在腹腔镜监护下进行宫腔镜下宫腔粘连电切术

全身麻醉后协助患者取膀胱截石位，在左右下腹分别穿刺2 个5 mm 操作孔，在耻骨上2横指的部位穿刺1 个5 mm 操作孔，使用气腹针穿刺脐孔，建立CO2气腹通道，直至腹内压达14 mmHg。在通过脐孔置入0°腹腔镜，随后行宫腔镜下宫腔粘连电切术，手术过程同宫腔镜组。

两组患者术后均留置泰尔茂医疗产品（杭州）有限公司提供的一次性球囊导尿管（注册证编号：浙食药监械（准）字2005 第2660580 号），术后第5 d 取出导尿管。两组患者在术后的第2 d 开始服用3 mg 戊酸雌二醇（生产公司：华中药业有限公司，批准文号：国药准字H42021397），2 次·d-1，持续服用21 d，在服用戊酸雌二醇的第21 d 开始服用地屈孕酮（生产公司：奥锐特药业股份有限公司，批准文号：国药准字H20233769，规格：10 mg），10 mg，1 次·d-1。

1.3 观察指标

1.3.1月经改善情况[6]

显效：治疗后月经周期及月经量恢复正常；有效：治疗后月经周期及月经量有所恢复；无效：治疗后月经周期仍存在紊乱。有效率=（显效例数+有效例数）/总例数×100%。

1.3.2 宫腔粘连情况

使用美国生殖协会标准[7]进行评分，粘连类型：粘连部位呈薄膜样（1 分）；粘连部位处于薄膜样与致密样之间（2 分）；粘连部位呈致密样（4 分）。月经：正常（0 分）；微量（2 分）；闭经（4 分）。粘连范围：在1/3 以下（1 分）；位于1/3-2/3 之间（2 分）；在2/3 以上（4 分）。

1.3.3 复发率

统计术后3 m 内再次发生盆腔粘连的病例数。

1.3.3 并发症发生率

记录并统计两组宫腔粘连患者持续性下腹痛、子宫穿孔、大出血等并发症的发生情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者月经改善情况比较

治疗后，联合组显效例数和总有效率均高于宫腔镜组，而联合组无效例数则低于宫腔镜组（P＜0.05），见表1。

表1 2 组患者月经改善情况比较[n（%）]

2.2 两组患者宫腔粘连情况比较

治疗前两组患者AFC 各维度评分相近（P＞0.05），治疗后，两组患者AFC 粘连类型、粘连范围等维度评分均下降，且联合组低于宫腔镜组（P＜0.05），见表2。

表2 2 组患者AFC 评分比较（分，±SD）

表2 2 组患者AFC 评分比较（分，±SD）

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2.3 两组患者并发症发生情况比较

治疗后，统计持续性下腹痛、子宫穿孔、大出血指标，联合组总并发症发生率低于宫腔镜组（P＜0.05），见表3。

表3 2 组患者并发症发生率比较[n（%）]

2.4 两组患者复发率比较

术后3 m，采用在腹腔镜监护下进行宫腔镜下宫腔粘连电切术的联合组复发率为5.26%，低于宫腔镜组的21.05%，χ2=4.156，P=0.042＜0.05。

3 讨论

本研究结果显示，治疗后，联合组的月经改善情况和粘连改善情况均优于宫腔镜组，提示宫腔镜、腹腔镜联合手术能够有效治疗宫腔粘连，促进月经恢复。原因可能为：一方面宫腔镜下分离宫腔粘连带，能够术者直视宫腔粘连的部位，从而有效分离粘连处，而联合腹腔镜后，进一步增加了术者在手术过程的视野清晰度和宽阔度，能够让术者在手术全过程中对粘连部位和范围进行更加全面和细致的观察，有利于彻底处理宫腔粘连部位和范围，提高治疗效果。另一方面腹腔镜能够在宫腔镜下进行手术时，对手术过程和手术具体步骤进行整体掌控，以便及时发现和纠正手术错误，进而提高手术效果，有效治疗宫腔粘连。

同时，由于宫腔粘连会使得患者宫腔变形狭窄，甚至闭锁，在手术过程中，会导致操作难度较大，视野狭窄，易发生子宫穿孔。治疗后，联合组并发症发生率低于宫腔镜组，说明宫腔镜、腹腔镜联合手术治疗能够在一定程度降低盆腔粘连患者发生子宫穿孔、大出血等并发症可能性，原因为：在腹腔镜监视下进行手术，由于视野较宽阔，能够清晰可见子宫肌壁透光增强或子宫浆膜起水泡、出血等子宫穿孔先兆，有利于术者及时发现并进行处理，进而防止出现子宫穿孔，大出血的并发症。

治疗后，联合组宫腔粘连再次发生率低于宫腔镜组，表明宫腔镜、腹腔镜联合手术能够降低宫腔粘连复发率。究其原因为：一方面在腹腔镜的监视下行分离手术，能够清晰具体的观察到宫腔粘连部位、范围，从而使术者在手术过程中将宫腔粘连分离彻底，防止因分离不清造成的再次复发。另一方面腹腔镜能够监视宫腔镜下的分离手术全过程，能够及时发现和纠正在手术过程因宫腔镜视野狭小对子宫内膜造成的二次伤害，进而防止因子宫内膜基底层受损，造成子宫内膜的胶原纤维过度增生，使宫腔肌壁互相粘连，从而最终实现降低宫腔粘连复发率的目的。

综上所述，宫腔镜、腹腔镜联合手术治疗能够有效改善宫腔粘连患者的月经情况和粘连情况，降低患者的宫腔粘连复发率，减少患者发生子宫穿孔、大出血等并发症的可能性。