ERCP 取石术对老年胆总管结石患者的有效性、安全性及复发率影响的临床研究

朱桦 齐宁 詹永乐

（婺源县中医院外科，江西 上饶 333200）

胆总管结石是多发于老年人群的结石病，结石部位一般处于胆总管下端，会造成胆道梗阻，是引发脓性胆管炎、胆源性胰腺炎的危险因素[1-2]。治疗胆总管结石的有效方式是临床手术，传统开腹取石术的治疗效果已被临床实践证实。随着我国老龄化进程加快，老年人群胆总管结石的发病率也日益上升。

老年患者多数存在基础疾病，如高血压、糖尿病、冠心病等，机体功能普遍下降、代偿能力较弱，术后恢复较慢。加上胆总管结石前期症状不明显，等病情出现明显症状反应时，往往伴随着急性胆管炎，发病迅速，疼痛感强烈。传统开腹取石术的损伤性较大，对于老年患者的手术风险较高，容易引起并发症，不利于术后恢复[3]。近年来，微创技术在临床手术领域的应用越来越广，在内镜引导下的微创手术能够满足大部份疾病的治疗需求，内镜下胆总管结石微创手术已逐步取代传统开腹式取石术。内窥镜下逆行性胰胆管造影（ERCP）取石术作为一种治疗胆结石的微创介入手术，能够清晰地照见胰胆管区域的梗阻情况，具有操作简单、创伤小的优点[4]。

本研究将探究内窥镜下ERCP 取石术对老年胆总管结石患者中的有效性、安全性及复发率的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2021 年1 月~2023 年6 月我院收治的60例老年胆总管结石患者纳入研究。纳入标准：①年龄≥65 岁；②经超声检查，结合相关指南的诊断标准[5]，确诊为胆总管结石；③美国麻醉医师协会(ASA)分级在I~II 级[6]；④结石直径≤15mm。排除标准：①近期有胆道手术史；②合并重度胆管炎和胰腺炎；③肝内胆管出现结石；④合并重要脏器功能衰竭；⑤凝血功能异常。所有患者均已签署知情同意书并通过了本院伦理委员会的批准。

根据接受的不同手术方式进行分组，将接受ERCP 取石术的患者纳入ERCP 组（33 例），将接受常规腹腔镜下取石手术的患者纳入常规取石组（27 例）。ERCP 组有男性16 例，女性17 例；年龄在65~86 岁，平均（75.15±4.31）岁；胆总管直径在8~26 mm，平均（16.55±3.42）mm；结石直径在3~15 mm，平均（7.14±2.01）mm。常规取石组有男性14 例，女性13 例；年龄在66~88 岁，平均（75.07±4.27）岁；胆总管直径在7~26 mm，平均（16.35±3.51）mm；结石直径在3~14 mm，平均（7.88±2.45）mm。两组患者基线资料差异不明显（P＞0.05）。

1.2 治疗方法

常规取石组手术方案：患者取仰卧位，行全身麻醉；待全身麻醉后，行常规腹腔镜切口，照见肝脏及周围组织。胆囊三角处行常规解剖，暴露胆总管，结扎胆囊动脉血管，夹闭胆囊颈端的胆囊管，使用电凝钩沿胆囊管纵向切开，由胆囊管切口处置入胆道镜，使用取石网篮进行胆道取石。取石完成后置引流管，缝合切口。

ERCP 组患者手术方案：患者取俯卧位，行全身麻醉；带麻醉满意后于患者口腔导入十二指肠镜，经喉部进入食道，穿过胃部到达十二指肠；使用内镜照见十二指肠大乳头开口位置；沿胆总管方向引导插管，注入造影剂，确定结石位置；切开十二指肠大乳头，在X 光线照射下由大乳头切口处取出结石；若结石无法取出，则采用机械碎石粉碎结石后在取出；结石取尽后置鼻胆管引流。

1.3 观察指标

①围手术期参数：记录两组患者术中出血量、手术时间、住院时间、肛门排气时间。②肝胆生化指标：分别于手术前和术后第3 d 采集患者空腹状态下的上肢静脉血5 mL，使用3500 rpm 离心10 min，分离上层血清，使用全自动生化分析仪（长春赛诺迈德医学技术有限责任公司，吉械注准20202220331）检测患者总胆红素(TBIL)，天门冬氨酸氨基转移酶(AST)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)水平。③术后采用超声检查，记录两组患者结石完全清除例数。④术后3 m 进行复查，记录结石复发情况。⑤记录两组患者术后并发症（胆漏、腹腔感染、胰腺炎）发生情况。

1.4 统计学方法

本次研究采用SPSS20.0 统计学软件进行数据分析，围手术期相关参数与肝胆生化指标采用（X± SD）表示，采用t 检验，结石清除率、术后复发率和术后并发症发生情况用率表示，采用χ2检验。P＜0.05 提示有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者围手术期参数对比

ERCP 组患者术中出血量、手术时间、住院时间、肛门排气时间等指标均短于常规取石组（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者围手术期相关参数对比（±SD）

表1 两组患者围手术期相关参数对比（±SD）

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2.2 两组患者肝胆生化指标水平对比

术后第3 d，统计ERCP 组患者的AST、TBIL、ALP 指标水平，显示均低于常规取石组的患者（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者肝胆生化指标水平对比（±SD）

表2 两组患者肝胆生化指标水平对比（±SD）

注：a 为与术前相比，P＜0.05。

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2.3 两组患者结石清除率和结石复发率对比

ERCP 组患者结石完全清除率为93.94%，术后3 m 结石复发率为3.03%；常规取石组结石完全清除率为92.59%，复发率为11.11%，两组患者差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组患者结石清除率和结石复发率对比[n,（%）]

2.4 两组患者术后并发症发生率对比

术后，对比胆漏、腹腔感染、胰腺炎等指标，ERCP 组患者术后并发症发生率为6.06%，低于常规取石组的25.39%（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者术后并发症发生率对比[n,（%）]

3 讨论

胆总管结石是常见的胆结石类型，受患者生活习惯等因素影响，具有较高的发病率[7]。临床症状常表现为腹部间歇性绞痛、持续性胀痛等，同时会引发急性胆囊炎、胰腺炎、肝脓肿等疾病，对患者的日常生活造成严重影响[8]。胆总管结石症状发作时疼痛感较为强烈，药物治疗方案难见成效。

临床手术是治疗胆总管结石的最有效方案，手术通常分为传统开腹式和微创式。开腹取石方案治疗效果确切，但对人体的伤害性较大，不利于术后恢复。腹腔镜下取石方案手术切口较小，但在取石过程中需要解剖胆囊三角，容易增加术中出血的风险。老年患者普遍患有基础疾病，较大的手术创伤会增加老年患者发生并发症的风险。所以，需要创伤性更小、安全性更高的手术方案，用于治疗老年患者的胆总管结石。ERCP 取石术是一种微创手术，具有损伤性小、患者术后恢复快、不破坏胆囊三角结构的优点[9]。

本研究结果显示：ERCP 组患者术中出血量、手术时间、住院时间、肛门排气时间均短于常规取石组，两组患者的结石完全清除率均高于90%。说明ERCP 取石术的手术方式的疗效确切。ERCP 取石术是经由患者口腔置入内镜，再由十二指肠大乳头处取出结石，该方案的手术切口较小，对患者造成的损伤较轻，术后患者的恢复效果更好，能够缩短患者治疗时间，减轻身体负担。AST、TBIL、ALP 的表达水平可以反应患者肝、胆等脏器功能的受损程度，该数值水平越高，代表患者的肝、胆等脏器的受损程度就越高[10]。本研究中ERCP 组患者术后的AST、TBIL、ALP 水平均低于常规取石组，说明ERCP 组患者肝、胆等器官受到的损伤较小。常规腹腔镜下取石方案，需要对胆囊三角进行解剖，这会导致胆囊周围组织受损伤的风险增加。ERCP 取石术是由患者十二指肠大乳头处进行取石操作，不会破坏胆囊三角区域结构，具有较高的安全性[11]。术后3 m 的复查结果显示，ERCP 组结石复发率为3.03%，常规取石组为11.11%。说明ERCP 取石术能够降低结石复发率，避免出现病情反复的情况。观察两组患者术后并发症的结果表示，ERCP 组并发症发生率更低，说明ERCP取石术的安全性高，对患者的损伤较小，患者术后恢复更快。

综上所述，ERCP 取石术对老年胆总管结石患者的治疗效果显著，对肝脏等器官的损伤较小，安全性高，且术后复发率低，能够满足临床治疗需求。