重建钢板联合股骨近端防旋髓内钉治疗A3 型股骨粗隆间骨折患者的疗效

张俊钢 周昆鹏 钟凯华

（1. 项城市第一人民医院骨外科，河南 周口 466200；2. 周口市中心医院骨科，河南 周口 466000；3.周口市中心医院骨科，河南 周口 466000）

股骨粗隆间骨折（Intertrochanteric fracture of femur，IFF）好发生于中老年群体，主要因机体骨质疏松、遭受意外伤害等引发，属临床常见髋部骨折[1-3]。目前治疗方案主要包括保守治疗与外科手术治疗，保守治疗患者长时间卧床，易发生下肢肌肉萎缩、静脉血栓、褥疮等并发症，部分患者康复效果差。外科手术多采用股骨近端防旋髓内钉（Proximal femoral nail antirotation，PFNA）进行内固定，该术式切口短，术中出血少，且操作简单，主要通过导针引导扩髓，髓腔内插入适宜髓内钉即可良好匹配股骨近端结构，发挥较强稳定性及抗剪切力，为骨折端提供内固定支撑，从而分担股骨粗隆负荷，有助于髋关节功能快速康复[4,5]。但股骨粗隆的解剖结构比较特殊，具有明显的力学特征，单独使用PFNA治疗，术后易发生内固定移位、不稳定等，可能造成内固定失效、医源性假性动脉瘤及髋内翻发生，影响患者髋关节功能的康复[6-7]。因此，如何有效提高骨折端支撑作用，避免内固定移位、不稳现象发生成为临床研究热点。重建钢板是指用近端的小钢板重建股骨外侧壁，使其更完整，增强骨折处固定的稳定性，防止远端的骨块发生外移，改善远端和近端骨折块的抗扭力，有助于患者术后髋关节功能快速康复[8]。基于此，本研究收集我院收治的71 例A3 型IFF 患者，旨在探究重建钢板联合PFNA 治疗A3 型IFF 患者的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

经我院医学伦理会批准，收集我院2017 年3 月至2022 年3 月收治的71 例A3 型IFF 患者，根据手术方案不同，分成PFNA 组（n=35）和联合手术组（n=36）。PFNA 组男19 例，女16例，年龄：38～74 岁，平均年龄55.96±7.28 岁；骨折因素：17 例车祸，12 例跌倒，6 例坠落。联合手术组男21 例，女15 例，年龄39～76 岁，平均年龄57.61±7.35 岁；骨折因素：16 例车祸，14 例跌倒，6 例坠落；两组基线资料均衡可比（P＞0.05）。

纳入标准：经、髓部X 光、CT 检查证实为A3 型IFF；具有PFNA、重建钢板手术指证；临床资料完整；新鲜骨折；患者同意本研究采用的手术方案，签署知情同意书。

排除标准：近3 m 降钙素、性激素等药物治疗史；过敏体质；伤前无法行走或长期卧床者；严重器质性病症；粉碎性、病理性骨折；合并免疫、内分泌、血液系统病症；合并有甲亢、骨肿瘤、强直性脊柱炎、类风湿关节炎等骨代谢病症；既往手术治疗史；依从性差。

1.2 方法

PFNA 组：实施全麻，在牵引床上C 型臂的引导下进行牵引、轻微的内旋闭合复位，确认复位满意后，自髋外侧作4 cm 手术切口（大转子顶点上缘），暴露尖端，导针自股骨髓腔置入，打开股骨皮质并扩髓，插入髓内钉，近端套筒自股骨颈中心位置安装后实施扩孔处理（以11 mm空心钻实施），连接安装螺旋刀片（自股骨头软骨下进行），远端固定，冲洗创口后缝合。联合手术组：采用重建钢板联合PFNA 治疗。复位和PFNA 治疗同PFNA 组。外侧壁骨块予以复位后，重建钢板，自近端切口插入，固定骨块（外侧壁），常规C 型臂透视，满意后关闭创口。

术后两组均予以抗感染、止痛、预防血栓等处理。

1.3 观察指标

1.3.1 手术指标观察负重时间、术中总失血量、手术耗时、骨折愈合时长等手术指标。

1.3.2 髋关节功能

分别于术前、术后1 m、3 m，采用髋关节Harris 功能评分（Harris hip score，HHS）[9]评估患者的髋关节功能：包括4 个维度，分别为疼痛（共44）、畸形（共4 分）、活动度（共5 分）及功能性活动（共47 分），分值总和为100 分，分值与髋关节功能呈正比。

1.3.3 生物力学指标

术后3 m 采用轴向压缩实验评估患者的轴向压缩，加载速度调整并保持5 mm•min-1，直至骨折端轴向移位在10 mm 或达1000 N，重复进行3 次，取平均值；采用轴向压缩破坏试验评估患者的破坏载荷，加载速度调整至5 mm•min-1，从0 N 开始进行连续的动态加载，如果发生内固定变形、螺钉穿透股骨头或股骨颈、再次发生骨折，则判定内固定失败。

1.3.4 骨代谢指标

分别于术前、术后1 m、3 m，抽取患者静脉血（晨起空腹）3 mL，离心（转速3500 r•min-1、离心半径8 cm、离心时间10 min），取上层血清备用。酶联免疫吸附法测定患者的血清钙素N 端中分子片段（N-telopeptide osteocalcin，NMID）、1 型前胶原氨基末端前肽（Procollagen typeⅠN-terminal propetide，P1NP）、骨特异碱性磷酸酶（Bone-specific alkaline phosphatase，BSAP）、β-胶原降解产物（β-collagen degradation products，β-CTX）水平。

1.3.5 并发症

记录患者术后内固定松动、骨折延迟愈合、髋内翻等并发症的发生情况。

1.4 统计学分析

采用SPSS 22.0 软件进行分析。符合正态分布、方差齐的计量资料以均数±标准差（±SD）表示，进行t 检验；计数资料以例或率（n（%））表示，进行χ2检验。P＜0.05 差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术指标

联合手术组住院时长、负重时间、骨折愈合时长短于PFNA 组，但术中总失血量多于PFNA组，手术耗时长于PFNA 组（P＜0.05），见表1。

表1 两组手术指标对比（±SD）

表1 两组手术指标对比（±SD）

注：与PFNA 组比较，bP＜0.05。

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2.2 髋关节功能

术前，两组疼痛、畸形、活动度、功能性活动评分比较，无显著性差异（P＞0.058）；与术前相比，术后1 m、3 m 两组患者疼痛、畸形、活动度、功能性活动评分均逐渐升高，且术后联合手术组各项Harris 评分均高于PFNA 组（P＜0.05），见表2。

表2 两组HHS 评分对比（±SD）

表2 两组HHS 评分对比（±SD）

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（续表2）

表2 两组HHS 评分对比（±SD）

注：与术前对比，aP＜0.05；与PFNA 组比较，bP＜0.05。

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2.3 生物力学指标

术后3 m，联合手术组轴向压缩、破坏载荷高于PFNA 组，扭转刚度低于PFNA 组（P＜0.05），见表3。

表3 术后生物力学指标对比（X± SD）

2.4 骨代谢指标

术前，两组P1NP、β-CTX、BSAP、NMID水平比较，无显著性差异（P＞0.05）；与术前相比，术后1 m、3 m 两组血清P1NP、β-CTX 水平逐渐降低，血清BSAP、NMID 水平均逐渐升高，且术后联合手术组血清P1NP、β-CTX 水平低于PFNA 组，血清BSAP、NMID 水平高于PFNA 组（P＜0.05），见表4。

表4 骨代谢指标对比（±SD）

表4 骨代谢指标对比（±SD）

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（续表4）

表4 骨代谢指标对比（±SD）

注：与术前对比，aP＜0.05；与PFNA 组比较，bP＜0.05。

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2.5 并发症

术后，联合手术组并发症总发生率（2.78%）低于PFNA 组（22.86%）（P＜0.05），见表5。

表5 两组并发症发生率对比（n（%））

3 讨论

近年来，随人口老龄化加剧，骨质疏松患者逐渐增多，IFF 发生率亦逐渐增加，对患者生活质量带来极大威胁[10-12]。本研究采用重建钢板联合PFNA 治疗A3 型IFF 患者，结果显示，联合手术组住院时长、负重时间、骨折愈合时长短于PFNA 组，但术中总失血量多于PFNA 组，手术耗时长于PFNA 组；术后1m 和3m，联合手术组疼痛、畸形、活动度、功能性活动评分高于PFNA 组； 术后3m，联合手术组轴向压缩、破坏载荷高于PFNA 组，扭转刚度低于PFNA组；联合手术组并发症发生率低于PFNA 组。表明重建钢板联合PFNA 治疗会延长手术耗时，增加术中出血量，但可有效提升髋关节功能、促进骨折愈合、缩短康复进程，减少并发症，改善生物力学作用。因为进行PFNA 手术的同时进行重建钢板，会增加手术难度，对机体组织产生一定程度损伤，增加手术耗时及术中出血，但在股骨外侧壁放置小钢板，可增强外侧壁支撑作用，帮助患者术后早期进行活动及负重，且有助于减少并发症，缩短康复进程，提升预后[13]。重建钢板置入股骨粗隆的外侧，采用锁定螺钉有效固定粗隆外侧壁的骨块，有助于聚合大粗隆处的骨折块，再进行PFNA 固定，从而避免置钉操作时外侧壁骨块复位丢失，重建外侧壁支撑作用，有效对抗头颈骨块外移、旋转及股骨干内移，避免内固定失败等并发症发生，此外，还可促进股骨近端力学传导恢复，重建臀小肌、臀中肌等肌肉附着，恢复髋关节稳定及软组织平衡，更符合生物力学原理，实现可靠内固定，继而更有助于患者术后髋关节功能恢复，缩短康复进程。另有研究指出，骨折愈合属骨重建过程，其中骨代谢产物在这一过程发挥重要作用，P1NP、NMID、BSAP、β-CTX 属骨转化标志物，其中β-CTX、P1NP 表达可反映破骨细胞活性，与机体骨吸收程度呈正相关；而BSAP、NMID表达可反映成骨细胞及骨形成活性，与机体成骨能力呈正相关[14]。本研究结果证实，联合手术组血清P1NP、β-CTX 水平低于PFNA 组，BSAP、NMID 水平高于PFNA 组，由此证实，重建钢板联合PFNA 治疗A3 型IFF 患者对促进骨折愈合具有积极意义。笔者认为这可能在于，通过重建钢板置入，可增强外侧壁支撑作用，从而为术后骨折愈合提供优良条件。

综上，与单纯PFNA 治疗A3 型IFF 患者相比，重建钢板联合PFNA 治疗虽然会延长手术耗时，增加术中出血量，但可有效提升髋关节功能、促进骨折愈合、缩短康复进程，减少并发症的发生，改善生物力学作用，具有更高的手术安全性。