ICU肠内营养喂养不足的影响因素及护理干预措施

马梦琳 姚瑞山 边婷婷 向成林

华中科技大学同济医学院附属协和医院肿瘤ICU，武汉 430000

营养是指经口腔或喂养管提供维持人体代谢必需营养物质的方法，是ICU重症患者营养支持治疗的重要措施〔1〕。肠内营养支持符合患者肠道生理功能，可起到调整胃肠道微生物形态、保护肠黏膜、减低肠源性感染、促进肠蠕动、保证营养均衡的作用〔2〕。欧洲临床营养与代谢学会ICU临床营养指南中指出〔3〕，对于接受肠内营养支持的危重患者，建议持续输注，不得随意中断。但危重患者因疾病损伤，机体处于应激状态，可引起胃肠功能损伤等因素，易发生肠内营养中断或停止，导致肠内营养喂养不足，患者难以获取足够的营养供应。有研究表明，重症患者进入ICU后，约83.7%的患者会发生喂养中断，其滋养型肠内营养的医嘱量很难完成，进而影响肠道菌群平衡及身体机能营养摄入，尤其对于高营养风险的重症患者，能量和营养摄入不足，其死亡风险将随之增加〔4〕。本文对ICU肠内营养喂养不足的影响因素进行分析，提出相应干预建议，为保证肠内营养计划实施提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

样本量选取应是自变量数目的5～10倍，本研究自变量12个，额外纳入10%，样本量应在60～120例，最终确定本研究样本量为80例。采用便利抽样法从2021年2月至2022年2月在华中科技大学同济医院附属协和医院ICU接受肠内营养支持的患者80例作为研究对象。纳入标准：①接受肠内营养支持；②临床资料完整；③患者或家属认知理解功能正常，知晓研究内容，同意参与并签署知情同意书。排除标准：①既往严重营养不良不能进食者；②有急慢性肠道疾病史者；③既往有肿瘤等慢性消耗性疾病或严重心肝肾功能不全者。

1.2 肠内营养喂养不足判断标准

根据《重症病人胃肠功能障碍肠内营养专家共识(2021版)》，将肠内营养喂养不足的标准定为：接受肠内营养过程中患者出现腹胀、腹泻导致肠内营养暂停终止，患者在开始肠内营养后的72 h内未达到83.68 kg/d的目标热量，或在接受肠内营养支持过程中连续3 d未自行排便出现便秘〔5〕。

1.3 调查工具

院内自行拟定调查表，调查内容包括性别、年龄、肠内营养开始时间、置管方式、急性生理与慢性健康评分Ⅱ(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation，APACHE Ⅱ)、腹内压、是否合并低蛋白血症、是否合并低钾血症、是否合并高血压、是否合并糖尿病、是否使用镇静剂等。肠内营养开始时间：患者进入ICU到接受营养支持的时间。APACHE Ⅱ评分：APACHE Ⅱ评分=急性生理评分+年龄评分+慢性健康评分，最高值为71分。急性生理评分包括12项生理指标，选择入ICU后各个指标的最差值，选择较高分值，年龄评分包括5个年龄段，共0～6分，慢性健康评分中择期手术后入ICU为2分，非手术后或急诊手术入ICU为5分，符合慢性器官功能不全或免疫功能抑制诊断者才有慢性健康评分，不符合为0分，临界值选取参考文献〔6〕。腹内压：危重患者腹内压可控制在5～7 mmHg，将腹内压反复病理性升高≥12 mmHg确定为腹内高压。

1.4 资料收集方法

建立肠内营养喂养不足资料收集小组，护士长为小组组长，负责人员统筹和培训；护师1名，负责数据分析；护士2名，负责资料收集。组长对组内成员进行培训，培训内容为资料收集方式及收集标准，护士负责资料收集，出现意见不统一时，征求组长或护师意见，保证数据具有一定客观性。

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 患者肠内营养喂养不足单因素分析

单因素分析结果显示，APACHE Ⅱ评分、腹内压、低蛋白血症、使用镇静剂是导致ICU肠内营养支持患者喂养不足的影响因素(P<0.05)，见表1。

表1 患者肠内营养喂养不足单因素分析〔n(%)〕

2.2 患者肠内营养喂养不足二元Logistic回归分析

本研究以患者是否发生肠内营养喂养不足为因变量，以APACHE Ⅱ评分(0=≤20分，1=>20分)、腹内压(0=<12 mmHg，1=≥12 mmHg)、低蛋白血症(0=否，1=是)、使用镇静剂(0=否，1=是)作为自变量，进行二元Logistic回归分析，结果显示，APACHE Ⅱ评分>20分、腹内压≥12 mmHg、合并低蛋白血症、使用镇静剂为患者发生营养支持喂养不足的独立危险因素(P<0.05)，见表2。

表2 患者肠内营养喂养不足二元Logistic回归分析

3 讨论

3.1 APACHE Ⅱ

APACHE Ⅱ评分≥20分者肠内营养喂养不足发生风险较高，分析原因与下述有关。APACHE Ⅱ评分可作为评价ICU患者病情和预后的指标，评分与患者健康状态成反比，当评分≥20分时，患者的应激性较高，胃肠耐受性较差，常出现全身炎症反应和多器官功能衰竭，病情较严重，发生肠内营养喂养不足的发生风险较高。有研究表明，重度颅脑损伤患者当APACHE Ⅱ评分≥20分时其早期肠内营养喂养不足的发生率较高〔7〕。另有研究也得到相似结论，与本文研究结果相同〔8-9〕。针对该类患者应充分评估患者病情，早期进行APACHE Ⅱ评分，评分较高者营养需求更高，需进一步增加营养物质摄入，临床常增加营养液的蛋白质含量和热量进行补充，但在摄入大量营养物质的基础上将引起机体合成代谢急剧升高，电解质快速消耗，因此，建议积极监测蛋白浓度，及时反馈，积极参与喂养方案制定，预防喂养不足的发生。

3.2 低蛋白血症

低蛋白血症者肠内营养喂养不足发生风险较高，分析原因与下述有关。低蛋白血症可对患者的胃肠道功能产生影响，低蛋白血症可降低组织胶体渗透压，引起胃肠道黏膜水肿，接受肠内营养支持治疗时，肠内营养液的输入可能引起组织液渗出，患者易发生腹泻，引起喂养不足〔10〕。对于该类患者应加强监测白蛋白水平，纠正低蛋白血症，减少疾病症状对胃肠道的影响。在喂养中可添加可溶性纤维〔11〕，利用可溶性纤维发酵产物的诱导5-羟色胺的作用，提升胃肠的蠕动水平，维持肠道内菌群稳定，促进胃肠黏膜保护作用，从而降低喂养不足发生风险。

3.3 腹内压

腹内压≥12 mmHg者肠内营养喂养不足发生风险较高，分析原因与下述有关。危重患者腹内压≥12 mmHg即为腹内高压，腹内压较高可降低胃肠道的血液灌注量，引起胃肠道绒毛萎缩断裂或出血，胃肠道功能受损。有研究表明，危重患者开始接受肠内营养支持时，当腹内压<12 mmHg时，其营养供应不足的发生风险可明显降低，与本文研究结果类似〔12〕。腹内压作为ICU患者常用的监测项目，使用膀胱注水法测量时存在人为误差，加上部分患者接受机械通气治疗，呼气末正压可能对腹内压的监测结果产生影响，应规范腹内压监测项目的标准，保证腹内压监测的准确性。当腹内压持续升高时积极配合医生进行腹腔穿刺或开腹减压，腹腔穿刺者护士应做好腹腔引流管的护理，保证引流通畅，开腹减压者护士应加强腹部伤口护理，加强空气消毒做好接触隔离。有研究表明，采用规范化的营养喂养方案对重症患者营养支持和结局相关，运用护士驱动的喂养方案可逐渐增加ICU患者肠内营养喂养量，且在实施过程中不会伴随胃肠道不良症状和腹内压的增加〔13〕。

3.4 使用镇静剂

使用镇静剂者肠内营养喂养不足发生风险较高，分析原因与下述有关。ICU患者使用的特殊药物会对患者胃肠道产生影响，导致肠内营养喂养不足的现象发生，阿片类镇痛药可引起十二指肠逆向蠕动，引起胃排空迟缓，丙泊酚等镇静药物会引起胃排空延迟，加速肠扭转，且随药物剂量的增加，对胃肠动力的影响越严重〔14〕。因此，对于需要使用镇静镇痛药物的患者，为保证肠内营养的顺利实施，需要有效范围内使用最小剂量，并适当胃肠动力药物减少镇静药物引起的胃肠动力障碍，将患者病情和个体差异考虑在内适当增加甲氧氯普胺等胃肠动力药物〔15〕。

综上所述，APACHE Ⅱ评分≥20分、合并低蛋白血症、腹内压≥12mmHg、使用镇静剂是引起ICU肠内营养支持患者肠内喂养不足的高危因素，护士应严密监测和持续评估患者喂养不足的发生情况，加强相关知识培训，制定规范护理操作流程，对肠内营养喂养不足的预防措施进行深入研究。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突