专科护士主导的协同服务模式对胫腓骨骨折患者术后功能康复及依从性的影响

包浩月 马跃瑞 席梅荣

郑州市中医院 450000

胫骨是承载体重的重要骨骼，腓骨是连接小腿肌肉的重要关节，如果发生胫腓骨骨折，患者的下肢功能将大幅度减弱，导致生活不能自理〔1〕。胫腓骨骨折大多数是由直接暴力造成的，如挤压、碰撞和殴打等，临床表现为肿胀、局部疼痛和畸变〔2〕。患者骨折后导致关节软组织损伤、血液供应不足，临床上多采用骨牵引固定术进行治疗〔3〕。术后一般都需要坚持进行康复治疗，但由于患者需要长期卧床休息、生活无法自理以及术后疼痛等因素易导致患者康复治疗依从性较差〔4〕。因此，选择科学、有效、及时的护理措施，对于减轻患肢疼痛，提高患者康复效果意义重大。目前，常规护理模式主要是在院内根据病情进行相关护理，宣传教育大多形式单一，院外指导不够系统性，最终护理效果不理想〔5〕。随着护理学技术的不断发展，更高等教育资源的学习、更专业的实践技能等使高级实践护士这一优秀群体形成。近年来，美国、日本等在临床中开始采用以高级实践护士为主导的护理模式，且取得较好护理疗效〔6〕。本研究拟对胫腓骨骨折术后患者采用专科护士主导的协同服务模式，观察其对患者功能康复及治疗依从性的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年2月至2021年12月郑州市中医院收治的206例胫腓骨骨折患者为研究对象。纳入标准：①符合《临床骨科学》中诊断标准〔7〕；②经X线和临床表现确诊；③均行骨牵引固定术；④自愿签署知情同意书。排除标准：①具有严重精神及心理障碍者；②陈旧性胫腓骨骨折；③伴有骨质疏松、骨结核者或骨肿瘤者。所有患者按照入院先后顺序编号，经单双号法随机分为观察组(单号，103例)和对照组(双号，103例)。观察组男59例，女44例；平均年龄(45.26±8.74)岁；文化程度：初中及以下25例，中专及高中40例，大专及以上38例；骨折原因：自然摔伤45例，交通伤害21例，重物砸伤37例；患侧：左侧患肢56例，右侧患肢47例。对照组男57例，女46例；平均年龄(44.78±8.89)岁；文化程度：初中及以下23例，中专及高中44例，大专及以上36例；骨折原因：自然摔伤47例，交通伤害20例，重物砸伤36例；患侧：左侧患肢59例，右侧患肢44例。本研究经该院医学伦理委员会批准，编号：202202004。两组一般资料比较差异无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

对照组：采用常规护理模式，给予用药护理以及生命体征监测等基础护理措施；患者出院后，由护士长为其制定每日饮食、运动、健康教育等护理计划。每1个月进行1次随访。观察组：在对照组的基础上采用专科护士主导的协同服务模式。(1)成立专科护士为主的协同服务团队：固定成员：1名骨科主任医生及1名骨科专科护士。协助人员：1名营养师、1名康复技师、1名心理咨询师及3名社区护士。骨科主任医师主要负责患者所有相关检查，指导患者用药及严重并发症的治疗，协助专科护士制定护理计划。专科护士负责整个护理计划的拟定、指导及监督，根据各成员反馈信息，进行实时指导以及更新下一步方案，当患者出现肿胀、感染等问题时，及时为患者预约相关门诊，康复计划若有调整告知患者，并通过微信群监督康复计划的实施。营养师负责患者饮食计划，康复技师负责患者的功能康复锻炼计划，根据患者饮食习惯以及肢体功能锻炼结果及时调整康复计划。心理咨询师负责根据患者健康需要进行心理咨询。社区护士负责患者出院后随访。由专科护士组织专业培训，提高小组护理质量，每个成员均需考核通过才能进入课题组。(2)出院前准备：①制定护理计划：了解所有患者的基本信息和健康需求，查阅相关文献，结合胫腓骨骨折患者的临床特点，经小组讨论以及征求护理专家意见后，制定护理计划，针对患者在干预中存在的问题和反馈，不断调整计划。②基于胫腓骨骨折患者的常见问题实施干预：主要对患者及其家属进行健康宣教、术后注意事项及并发症观察，督促患者坚持锻炼膝关节。③基于个性化问题实施干预：专科护士根据患者出院前具体情况进行全面评估，与主任医师、心理学家、营养师、康复技师、患者或家属进行密切沟通后，制定个性化干预计划，主要包括：药物干预：专科护士协同主任医师根据患者个人既往疾病史以及个人基本资料为患者制定个性化术后用药方案，出院后，由专科护士负责评估用药过程中患者的耐药性以及服药依从性，及时将患者用药不良反应发生情况反馈给主任医师。饮食干预：专科护士协同营养师根据患者个人饮食习惯以及骨愈合程度为患者制定个性化饮食方案，合理搭配饮食，运用互联网信息技术定期给患者推送营养小食谱等，对于患者出现的营养问题，及时反馈给营养师，实时调整饮食计划。康复干预：专科护士协同康复技师根据患者病情程度和个人身体耐受程度，为患者制定个性化康复治疗方案，监督患者尽早开始康复锻炼，从而减少并发症的发生，每天与患者分享膝关节主动屈伸锻炼、踝关节屈伸、股四头肌收缩、日常生活技能训练等短视频，鼓励患者积极进行锻炼且上传每日锻炼短视频，提高积极性。安全干预：专科护士根据患者及其家属安全防护意识水平、家庭居住环境及家庭条件进行评估，如有必要为浴室增加扶手，调整坐便器等。协同随访：出院前，专科护士应记录患者的联系方式，帮助患者及其家属加入微信群，并告知患者如有不适，可随时与专科护士联系，有需要时为患者预约复诊；出院后，由专科护士与社区卫生机构进行沟通，告知患者基本信息和护理计划，使患者获得全程、无缝隙护理过程，要求社区卫生服务人员将对每一次随访的结果和存在的问题反馈给专科护士，专科护士和主任医师调整后续护理计划，再由社区卫生服务人员实施最新计划。患者、家属及其社区工作人员可在微信群自由交流，专科护士定期进行指导和解决疑问。

1.3 观察指标

1.3.1自我效能 干预前后，采用一般自我效能感量表〔8〕(GSES)进行评价，该量表共计10个问题，每个问题均1～4分，满分40分，总分越高，表示自我效能能力越强。

1.3.2自护能力 干预前后，采用自我护理能力测定量表〔9〕(ESCA)评分，该量表主要分为自我护理技能、自我概念、自我护理责任感、健康知识水平4个维度，共43个条目，每个维度条目数分别为12、8、6及17个。总分0～172分，总分>114分为高水平，<57分为低水平，总分越高、自我护理能力越好。

1.3.3功能锻炼依从性 功能锻炼依从性分为完全依从、部分依从和不依从。其中，完全依从是患者能完全按照计划要求完成任务；部分依从是需要医护人员或者家属进行督促才能完成计划任务；不依从是指患者不按照要求完成任务，不配合甚至放弃任务〔10〕。总依从率=(1-不依从数/总数)×100%。

1.3.4膝关节功能 干预前后，采用膝关节系统评分〔11〕(HSS)，该量表分别从疼痛(30分)、功能(22分)、关节活动度(18分)、肌力(10分)、无畸形(10分)、无不稳定性(10分)等6个维度进行评分，分值越高，关节功能越好。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组自我效能比较

两组干预前患者的自我效能评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；干预后，观察组患者的自我效能评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者自我效能评分比较(分，

2.2 两组自护能力比较

两组干预前患者的自我护理技能、自我概念、自我护理责任感、健康知识水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；干预后，观察组患者的自我护理能力各指标评分均高于对照组，差异有统计学意义(均P<0.05)。见表2。

表2 两组患者干预前后自护能力评分比较

2.3 两组功能锻炼依从性比较

干预后，观察组的功能锻炼总依从性率显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 患者功能锻炼依从性比较〔n(%)〕

2.4 两组膝关节功能评分比较

两组干预前患者膝关节功能评分(疼痛、功能、关节活动度、肌力、无畸形、无不稳定性)比较差异无统计学意义(P>0.05)；干预后，观察组患者的膝关节功能评分各指标评分均高于对照组，差异有统计学意义(均P<0.05)。见表4。

表4 两组患者干预前后膝关节功能评分比较

3 讨论

手术是针对胫腓骨骨折主要的治疗方法，但由于创伤性较大，软组织缺损，术后如不进行良好护理干预，极易影响患者骨愈合〔12〕。术后对患者进行康复指导以及正确的功能锻炼有助于骨折处愈合，促进局部血液循环，减轻肿胀，防止肌肉萎缩，帮助患肢恢复功能〔13〕。因此，在临床实践中对于胫腓骨骨折患者的护理干预，需要增强其功能锻炼意识，提高患者的自我护理能力和依从性。专科护士主导的协同服务模式，以专科护士为关键人物，衔接与患者、医护人员之间紧密联系，使护理系统更加全面、系统和更专业〔14-15〕。

本研究表明专科护士主导的协同服务模式可提高患者自我管理效能，并在该模式监督下，提高自我康复治疗的依从性和自我护理行为，能改善患者膝关节功能。在常规护理过程中，患者在住院期间并不能充分且有效了解疾病相关知识及正确功能锻炼方式，而本研究专科护士主导的协同服务模式中，专科护士具有丰富的实践经验以及较高水平的护理理论知识，让其在护理计划实施前对小组各成员进行指导培训，提高各成员全面护理能力，不仅可以充分发挥三甲医院的技术和专业人才作用，还可以提高社区医疗服务的质量，使患者在社区和家庭也能接受专业化、规范化全面指导，提高患者对医护人员信任度，使患者在出院后依然可以享受到与三甲医院同质量的护理服务〔16〕；该模式通过专科护士协同主任医师、营养师、康复师、社区医护人员及家属，对患者实施个性化药物、饮食、康复及安全干预，保证患者全面性护理干预，通过微信群对患者及其家属进行培训，每日分享康复锻炼视频，对患者日常生活进行监督，帮助其正确地进行功能康复锻炼及保持良好生活习惯；通过社区护士反馈患者信息，能随时动态指导后续护理计划的实施，这种以专科护士为纽带，与社区和家庭之间无缝联系，对各个环节进行把控，有利于帮助患者及其家属在家也能掌握相关护理知识〔16〕。

综上所述，专科护士主导的协同服务模式能改善胫腓骨骨折患者术后膝功能，增强患者自我管理效能和自我护理能力，提高患者依从性。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突