提高HBV DNA灵敏度检测对慢性乙型肝炎低病毒血症的临床价值

陶学萍 李丽娇 漆阳红 欧书强 邓 勇 李 根 邱 艳

（萍乡市第二人民医院传染科，江西 萍乡 337000）

我国慢性乙型肝炎病毒（HBV）感染者约7 000万例，其中慢性乙型肝炎（CHB）患者约2 000万～3 000万例。2019年慢性乙型病毒性肝炎防治指南指出，慢性乙型肝炎的治疗目标是最大限度地长期抑制HBV复制，减轻肝细胞炎性坏死及肝脏纤维组织增生，延缓和减少肝功能衰竭、肝硬化失代偿、肝细胞癌和其他并发症的发生，改善患者生命质量，延长其生存时间[1]。多项研究表明[2-5]，低病毒血症（LLV）可导致慢性乙型肝炎病毒（HBV）感染患者出现肝纤维化程度加重，LLV是终末期肝病和原发性肝细胞癌（HCC）的独立危险因素。LLV用常规检测方法较难测出，或者只能检测出一部分，提高HBV DNA检测灵敏度可以更早发现LLV患者的存在，对于这部分患者，及时调整治疗策略，实现HBV DNA高灵敏的不可测，可以提高抗病毒治疗的应答率，减少肝病进展风险。因此，本文选择慢性乙型肝炎患者中存在低病毒血症的患者50例作为研究对象，探讨提高HBV DNA灵敏度检测对慢性乙型肝炎低病毒血症的临床价值，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2016年9月至2023年1月期间我科门诊部及住院部就诊的慢性乙型肝炎患者中存在低病毒血症的患者50例，其中，男性36例，女性14例，年龄为22～63岁，平均值为（42.46±13.92）岁，HBV DNA水平为31.0～1 469 IU/mL，平均值为（238.05±359.75）IU/mL。按HBV DNA是否改善、转阴情况分为改善组（4例）、转阴组（41例）、失败组（5例），占比分别为8.00%、82.00%、10.00%。改善组男性4例，女性0例，年龄为28～53岁，平均值为（42.25±12.28）岁；转阴组男性30例，女性11例，年龄为22～63岁，平均值为（42.12±10.35）岁；失败组男性2例，女性3例，年龄为22～58岁，平均值为（38.80±13.18）岁。3组一般资料相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。详细记录各研究对象的临床资料（姓名、年龄、性别、发病情况、用药情况等）。患者或家属对研究知情同意并签署知情同意书。

1.1.1 纳入标准 ①所有入选对象均符合慢性乙型病毒性肝炎的诊断标准，至少规律抗病毒治疗48周以上。②调整治疗前血清HBV DNA符合低病毒血症的定义范围。③经过调整抗病毒治疗后3个月～1年期间必须有血清HBV DNA水平的结果，评估疗效，多次检测者，取最后1次数据。④顺利规范随访至少3月者。

1.1.2 排除标准 ①不规律服药、漏服药者。②未超过3个月进行调整治疗后疗效评估。③随意更换抗病毒治疗方案者。④随访过程中因患者因素导致失访者。

1.2 方法

1.2.1 分组 根据血清HBV DNA是否改善、转阴情况分为3组：①HBV DNA下降至少0.5 Log10IU/mL为改善组。②HBV DNA低于检测下限30 IU/mL为转阴组。③HBV DNA无改善甚至进一步上升为失败组。

1.2.2 标本收集 用一次性针筒抽取患者静脉血1 mL以上，置于灭菌的一次性试管中室温自然凝固（不可用肝素抗凝），或2 000～4 000 rpm离心20 min，吸取分离出的血清（约0.2 mL）送检。血清标本-30～20 ℃保存，不宜反复冻融。

1.2.3 高灵敏度HBV DNA水平检测 治疗前后均使用西安天隆NP968-C型全自动核酸提取仪及其配套试剂盒进行高灵敏度HBV DNA的检测。需要在同一实验室中用同一仪器进行，否则本次实验无效，需重新进行。

1.3 观察指标

1.3.1 分析一般临床资料对慢性乙型肝炎低病毒血症患者HBV DNA转阴的影响。

1.3.2 分析慢性乙型肝炎低病毒血症患者治疗前后HBV DNA改善组和失败组的情况。

1.3.3 分析慢性乙型肝炎治疗过程中低病毒血症患者的治疗策略。

1.4 统计学方法 用SPSS24.0软件整理数据，计量资料以（）表示，组间比较采用t检验，计数资料用χ2检验，采用[n（%）]表示；P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 分析未转阴组和转阴组一般临床资料对HBV DNA转阴的影响 50例LLV患者中9例未转阴组（包括改善组和失败组），41例实现HBV DNA的转阴，将一般临床资料（性别、年龄、病程、用药情况）进行分析，其中男性、病程≥2年、联合应用抗病毒药物的患者明显有着更高的HBV DNA转阴比率，差异有统计学意义（P＜0.05）。而年龄对HBV DNA的转阴无明显统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 分析一般临床资料对HBV DNA转阴的影响[n（%）]

2.2 分析慢性乙型肝炎低病毒血症患者治疗前后HBV DNA失败组和改善组的情况 50例LLV患者中4例有HBV DNA的下降和改善，治疗前后HBV DNA水平均值分别为（1177.1±365.47）IU/mL、（169.25±29.44）IU/mL，但仍没有实现低于检测下限。5例患者HBV DNA水平无改善和阴转，治疗前后HBV DNA水平均值分别为（249.83±352.51）IU/mL、（176.68±191.17）IU/mL，治疗失败。改善组和失败组肝功能指标谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）治疗前均值分别为（35.25±4.92）U/L、（32.0±9.69）U/L和（23.75±5.74）U/L、（28.4±8.56）U/L，治疗后均值分别为：（34.75.1±4.99）U/L、（31.2±6.30）U/L和（23.75±5.06）U/L、（25.0±8.46）U/L。失败组和改善组均为未转阴组，其HBV DNA水平治疗前后对比，P＜0.05，差异有统计学意义；ALT、AST治疗前后对比，P＞0.05，差异无统计学意义。见表2。

表2 分析改善组和失败组治疗前后情况（）

2.3 分析慢性乙型肝炎治疗过程中低病毒血症的治疗策略 慢性乙型肝炎低病毒血症患者治疗前使用频率最高的抗病毒药物分别为恩替卡韦（国产）和富马酸替诺福韦，其中服用恩替卡韦发生低病毒血症的比例最高。所以在调整抗病毒治疗方案后，使用频率最高的药物方案为丙酚替诺福韦，其次为富马酸替诺福韦联合恩替卡韦以及单用富马酸替诺福韦。在转阴组中使用药物方案频率高低依次为丙酚替诺福韦、富马酸替诺福韦+恩替卡韦、富马酸替诺福韦、恩替卡韦、富马酸替诺福韦+长效干扰素。转阴组患者调整为单药治疗为33例，联合用药者8例，改善组及失败组患者均为单药治疗。见表3。

表3 分析慢性乙型肝炎治疗过程中低病毒血症的治疗策略[n（%）]

3 讨论

关于LLV发生的原因，可能有以下几点[6-10]。①耐药：HBV可以在慢性持续性感染过程中自然变异，也可因抗病毒药物治疗诱导病毒变异，均可导致对抗病毒药物敏感性下降。②与肝细胞内HBV-RNA、肝纤维化病理分期相关。③与cccDNA相关：共价闭合环状DNA（cccDNA）半衰期长，难以从体内彻底清除。④基线高HBV DNA和HBsAg水平：基线高水平的HBV DNA和HBsAg水平，经长时间抗病毒治疗后，HBV DNA仍能检测到。⑤治疗方案的影响：以往使用ADV、LAM等抗病毒药物治疗，其有效性低于目前的ETV、TDF，完全病毒应答率相对较低。⑥基线正常或者低水平ALT：NAs治疗的CHB患者ALT在正常范围内或处于低水平可能与LLV的发生相关。⑦宿主免疫功能较弱或未恢复。⑧部分患者肝细胞处于增殖不活跃状态。

在本次研究中，多数LLV患者经调整后取得良好的转阴结局，但在未转阴患者的观察中，其治疗前后HBV DNA水平虽有统计学意义，但临床上仍提示存在治疗效果不佳，而ALT、AST治疗前后的对比差异无统计学意义，但具有一定的临床指导意义。提示我们通过普通肝功能和传统HBV DNA的检测，较难发现LLV患者。李素针[11]的研究中认为，高灵敏度检测试剂能够有效判断低病毒载量乙型肝炎患者的肝功能水平，和我们的结论不相同。这可能与本研究分组不一样，同时相对样本量较少，且不同患者存在个体差异有关，需进一步扩大样本量，临床观察上与LLV转阴的有关因素，有肝功能多项指标、HBsAg水平、HBV-RNA的检测、肝纤维化的测定等等。

关于LLV患者抗病毒治疗方案，在以前的指南中没有明确指出。但无论哪种方案，对于LLV，要做到早处理，当LLV持续较长时间时，应及时分析原因，酌情进行病毒耐药性检测，或换用更高效、不易耐药的抗病毒治疗方案[12]。临床上也有部分患者不同意更改方案，有研究认为[13]，在排除用药依从性差后，延长原方案治疗时间可能会提高完全病毒学应答率，但继续原方案治疗有导致疾病进展的风险。所以我们仍提倡发现LLV患者后积极调整方案。

在研究中发现，患者发生LLV之前使用抗病毒药最多的药物是恩替卡韦，说明使用恩替卡韦的发生LLV的概率最高，和樊正勤[14]等人的研究一致。调整方案后转阴组抗病毒药物使用方案频率高低依次为TAF（此前应用ETV或TDF或者两药联合）、TDF联合ETV（此前单用ETV或TDF）、TDF（此前应用ETV）、ETV（此前应用TDF）、TDF联合Peg-IFNα-2b（此前应用TDF）。Li[15]等人的研究中认为，对ETV经治的LLV患者，建议换用TAF治疗。Wang等[16]研究发现TDF+ETV联合治疗48周的慢性乙型肝炎患者，其病毒应答率高于TDF单药治疗。2022年颁布的最新版慢性乙型肝炎防治指南中[9]提到CHB患者应用ETV、TDF、TAF或艾米替诺福韦（TMF）治疗48周，HBV DNA可检出者（HBV DNA＞20 IU/mL），排除依从性和检测误差后，可调整NAs治疗（应用ETV者换用TDF或TAF，应用TDF或TAF者换用ETV，或两种药物联合使用）。也可以联合Peg-IFN-α治疗，与我们的治疗调整方案基本一致。在王玉姗等人[17]的研究中认为对于核苷类经治出现LLV的CHB患者，为保险起见，换用TAF或继续核苷类联和Peg-IFNα-2b治疗可进一步获得较好的病毒学应答率和一定程度的血清学应答率，其对长期疾病转归的影响还需要观察。在Chen等[18]研究报道中，LLV人群联用长效干扰素（Peg-IFN-α）治疗48周，较联用NUC可获得更高的病毒学应答率。本研究中仅1例LLV患者采取NUC联用Peg-IFN-α治疗，并实现HBV DNA的转阴，支持联用Peg-IFN有助于改善LLV的阴转的说法，以后可能是重要研究方向。刘智泓等[19]提到，虽然经治LLV的机制和定义仍未充分明确，但进一步干预LLV是在临床实践中优化患者管理的重要策略。关于新靶点药物Vebicorvir（VBR）的研究[20-21]显示，VBR联用NCU治疗24周能使更多患者HBV DNA降至5 IU/mL以下，可能未来对于LLV患者是新的选择。

综上所述，对慢性乙型肝炎患者提高HBV DNA的灵敏度检测水平，从而提高对慢性乙型肝炎抗病毒治疗中LLV的发现和诊断率，进一步干预和调整抗病毒方案，能够显著提高LLV患者的HBV DNA转阴率，进而从总体上提高CHB患者抗病毒治疗的HBV DNA转阴率，改善远期预后。