基于健康行动过程取向理论的罗盘式护理模式对中青年首发卒中患者的影响

孙金菊，周雪姣，邓永梅，陈晴晴，贾茜，张哲

目的 探讨基于健康行动过程取向（health action process approach，HAPA）理论的罗盘式护理模式在中青年首发卒中患者中的应用效果。

方法 前瞻性、连续入组2021年6—12月首都医科大学附属北京天坛医院收治的18～45岁的首次卒中患者，将患者随机分为对照组和干预组。对照组实施常规护理及延续性护理，干预组在对照组基础上实施基于HAPA理论的罗盘式护理模式3个月，比较两组患者干预后的卒中自我管理行为量表各维度得分及总分、卒中专用生活质量量表总分、焦虑自评量表总分、抑郁自评量表总分的改善情况。

结果 共计104例中青年首发卒中患者入组，脱落6例，最终干预组、对照组各纳入49例。干预组卒中自我管理行为量表总分、卒中专用生活质量量表总分均高于对照组（P＜0.001，P=0.025）；干预组焦虑自评量表总分、抑郁自评量表总分均低于对照组（P=0.001，P＜0.001）。

结论 基于HAPA理论的罗盘式护理模式可有效提高患者自我管理能力，缓解患者的焦虑、抑郁情绪，提高其生活质量。

卒中是全球成人致残致死的主要原因之一，作为传统意义上的一种“老年病”，卒中年轻化正日益成为当今社会的重要公共卫生问题[1-2]。流行病学研究显示，与老年卒中发病率下降相反，中青年卒中的发病率不断增加[3]。中青年卒中患者由于预期寿命较长，在漫长带残生存过程中，普遍具有自我管理能力较差、健康知识掌握不足、依从性不佳、社会参与恐惧等问题[4-7]。因此，如何更好地针对中青年卒中患者现存问题实施有效的干预策略对于减轻中青年卒中患者的生活压力和疾病负担具有重要意义。健康行动过程取向（health action process approach，HAPA）理论模型是一个简易、高效的健康行为促进模型，是从“自我效能感”发展而来的。该理论认为健康行为的改变涉及3个连续性、阶段性过程，分别是前意向阶段、意向阶段和行动阶段，每个阶段之间可以相互转化。HAPA已在戒酒、运动锻炼和癌症患者的治疗中取得了较好的干预效果[8-11]，但目前尚缺乏针对中青年卒中康复的相关研究。因此，本研究将基于HAPA理论的罗盘式护理模式运用到中青年卒中患者的临床护理中，以观察其干预效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用前瞻性方法连续入组2021年6—12月首都医科大学附属北京天坛医院收治的年龄在18～45岁的首发卒中患者，采用随机数字表法将其分为对照组和干预组。纳入标准：①年龄18～45岁；②经头颅CT或者MRI确诊为卒中（包括出血性卒中和缺血性卒中），符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》和《中国脑出血诊治指南（2019）》标准[12-13]；③首次卒中；④无明显沟通障碍；⑤认知功能正常（MoCA评分≥23分）；⑥自愿参与本研究，并签署知情同意书。排除标准：①伴有其他系统严重合并症或急危重症，如呼吸功能衰竭、恶性肿瘤等；②存在严重心理疾患，如孤独症；③智力障碍。

1.2 干预方法 对照组：实施常规治疗及护理，包括入院宣教（环境、用物、人员介绍等），日常药物及疾病宣教，饮食宣教，出院指导以及院后定期随访，共计3个月。

干预组：在常规护理的基础上基于HAPA理论的罗盘式护理模式进行健康行为干预，包括院中干预及出院后干预，共计3个月。干预内容包括3个阶段：行为信念干预、行为计划干预以及自我效能干预。具体措施如下。

（1）组建干预小组：建立干预小组，包括护士5名、康复治疗师1名、神经内科专业医师1名及心理学专家1名。护士组负责整个干预计划的制订和实施；神经内科专业医师指导并协助护理组正确编写关于中青年卒中的疾病知识和健康教育内容；康复治疗师制定康复训练的内容和频次；心理学专家负责提供心理干预；神经内科专业医师和康复治疗师共同对干预内容进行质量控制。此外，罗盘式护理模式研究人员对干预小组进行HAPA及罗盘式护理干预相关知识的统一培训。

（2）实施基于HAPA理论的罗盘式护理干预：患者入院后，根据国际功能、残疾和健康分类（international classification of functioning，disability and health，ICF）的概念，使用最少数量的评估来涵盖患者卒中所造成的影响，包括功能、日常活动参与以及生活质量方面的各种缺陷。选择6类以患者为中心的评估量表来构建罗盘式康复需求，包括焦虑抑郁相关量表、社会支持评定量表、卒中自我管理行为相关量表、卒中疾病相关知识量表、日常生活能力相关量表以及卒中结局评估量表。患者每一维度得分均通过公式“该维度所得分/该维度总分×100%”进行转化，其中焦虑抑郁相关量表中焦虑抑郁得分的换算公式为：该维度总分/该维度得分×100%。所有维度得分换算之后，均以0～100分表示，其中100分代表最佳状态，0分代表最差状态。根据转化后的分值制作雷达图形成罗盘式健康宣教图谱，依据患者需求对其信念、行为、自我管理等方面进行干预，具体如下。

①前意向阶段：此阶段患者形成身体和心理康复等健康行为的意愿，因此本阶段主要目的是激发患者行为改变的内在动机，产生行动自我效能，明确康复需求，确定康复认知的健康行为意向。此阶段于患者住院期间完成，内容包括：发放并详细讲解基于HAPA理论编制的《卒中疾病知识手册》，每次讲解15～20 min，共讲解5次，阐述疾病相关知识、危险因素、安全风险及不良后果；每日上午通过床头个人数字助理（personal digital assistant，PDA）设备播放卒中并发症相关视频，每次播放时长20～30 min，并根据患者观看内容随机反问式提问，以达到强化患者疾病风险意识的目的；护理小组通过线上病友会、微信群等方式邀请病友分享成功案例，促使其他患者产生战胜疾病的信心；制作康复需求罗盘，正确识别患者未满足的需求，使患者理解康复需求罗盘的作用。

②意向阶段：此阶段患者已形成具有明确康复需求、康复目的健康行为意愿，但尚无明确的计划且尚未行动，因此该阶段的主要目的是使患者意向落实于行动，促使康复锻炼、生活方式改变等健康行为的产生。具体包括：发放并详细讲解《卒中患者健康行为指导手册》，每次讲解20～30 min，共讲解3次，内容涵盖肢体功能、日常活动能力、社会参与、焦虑、抑郁、家庭支持干预等内容；住院期间举办2次健康课堂，每次20～30 min，将患者按照肢体功能需求组、日常活动能力需求组、社会参与需求组、焦虑抑郁需求组、家庭支持需求组进行分组，开展针对性讲解指导，并播放相关康复视频；出院前1 d与患者再次确认康复需求罗盘，针对性制定康复行动计划指南，并指导患者如何正确记录。

③行动阶段：此阶段患者已形成持续而规律的功能锻炼行为，主要目的是帮助患者养成长期坚持、积极康复等健康行为的习惯，防止患者半途而废。具体包括：出院当天为患者发放涵盖功能、日常活动、社会参与、生活质量、用药依从性、并发症预防和饮食等内容的健康手册，并根据患者出院前1 d的康复需求罗盘进行强化训练20～30 min；鼓励患者照护者也积极参与患者的干预过程，起到监督和鼓励作用；与患者家属一同给予患者适当的社会支持，帮助患者抵御负面情绪；指导患者使用功能锻炼日记，记录锻炼时间、锻炼方式并评价健康行为进展情况；患者出院时为患者办理卒中互联网护理门诊预约号，突破时间和空间距离实现健康教育的远程指导与互动；出院后1个月内，每周通过微信上传居家康复视频1次，出院后2～3个月，每2周上传居家康复视频1次，干预小组护士通过视频以及患者的康复计划对患者进行专业指导和反馈，与患者一起推动康复需求的进度，提高患者依从性；如果卒中患者在居家、工作或生活中遇到任何问题，也可以通过互联网护理门诊进行提问，由卒中专业护理人员进行回答；利用卒中照护公众号，根据患者不同的康复需求量，每周推送2～3篇康复及照护知识，便于患者借鉴学习。

1.3 观察指标 比较干预前及干预3个月后，两组患者自我管理能力、生活质量及焦虑抑郁情况。

（1）自我管理能力评估：采用由我国学者王艳桥[14]编制的卒中自我管理行为量表（selfmanagement behavior scale for stroke，SBSFS）。该量表包括疾病管理、安全用药管理、饮食管理、生活起居管理、情绪管理、社会功能和人际管理和康复管理7个维度，总分范围为51～255分，得分越高，说明自我管理能力越强。

（2）生活质量评估：采用卒中专用生活质量量表（stroke specific quality of life，SS-QOL）在干预前后评估两组患者的生活质量，总分245分，分值越高表示患者生活质量越好[15]。

（3）焦虑评估：采用焦虑自评量表（selfrating anxiety scale，SAS）[16]，根据症状出现的频度分为4级评分。按照我国常模标准，标准分≥50分判定为焦虑。

（4）抑郁评估：采用抑郁自评量表（selfrating depression scale，SDS）[17]，包含精神情感症状、躯体性障碍、精神运动性障碍和抑郁的心理障碍4个方面。按照我国常模标准，标准分≥53分则判定为抑郁。

2 结果

2.1 受试者人口学特征 本研究共纳入104例中青年首发卒中患者，对照组和干预组各52例。对照组2例患者因自身原因退出，1例因病情加重退出；干预组1例因病情加重退出，1例失访脱落，1例因自身原因退出。最终共98例患者完成随访，两组各49例。对照组患者中位年龄41.0（37.8～40.6）岁，其中男性患者25例；干预组患者中位年龄41.0（37.7～41.3）岁，其中男性患者26例。两组患者年龄、性别、卒中类型、文化程度、NIHSS评分的差异均无统计学意义（表1）。2.2 两组患者干预前后自我管理能力比较 干预前，两组患者SBSFS总分及各维度得分之间的差异均无统计学意义（表2）；干预后，干预组SBSFS总分及各维度得分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.001）（表3）。

表1 两组患者一般资料比较Table 1 Comparison of general data between the two groups

表2 两组患者干预前卒中自我管理行为量表评分比较Table 2 Comparison of self-management behavior scale for stroke scores between the two groups before intervention

表3 两组患者干预后卒中自我管理行为量表评分比较Table 3 Comparison of self-management behavior scale for stroke scores between the two groups after intervention

2.3 两组患者干预前后生活质量评分比较 干预前，两组患者SS-QOL得分之间的差异无统计学意义；干预后，干预组SS-QOL得分高于对照组，差异有统计学意义（P=0.025）（表4）。

表4 两组患者卒中专用生活质量量表评分比较Table 4 Comparison of stroke specific quality of life scores between the two groups

2.4 两组患者干预前后焦虑和抑郁评分比较 两组患者干预前SAS、SDS评分的差异均无统计学意义；干预后，干预组SAS、SDS评分均低于对照组，差异有统计学意义（P=0.001，P＜0.001）（表5～表6）。

表6 两组患者抑郁自评量表评分比较Table 6 Comparison of self-rating depression scale scores between the two groups

3 讨论

《中国脑卒中防治报告2020》显示，随着人口老龄化和城市化进程加速，卒中的发病人群正趋于年轻化[18]。60%～80%的中青年卒中患者往往遗留不同程度的功能障碍，结合首发卒中患者自我管理水平不高的现状，提升患者自我管理能力是提高患者生活自理能力、减少疾病复发、改善生活质量的重要举措[19-20]。因此，为中青年卒中患者提供一种有效可行的自我管理干预方式，对促进患者肢体功能及日常生活自理能力的恢复尤为重要。

基于HAPA理论的罗盘式护理模式可有效改善患者的自我管理能力。自我管理能力对疾病治疗及机体功能康复具有重要影响，可有效加强患者的康复意愿、提高功能状态[21-22]。HAPA作为新型的认知行为干预方式，有助于促进患者意向行为转化，为优化患者自我管理行为提供理论依据，促进康复[23-24]。本研究结果显示干预组患者自我管理能力明显提高，分析可能原因如下：①基于HAPA理论的罗盘式护理将处于不同阶段的患者依据康复需求罗盘进行针对性的指导，快速捕捉患者在临床实践中实际未满足的康复需求。与功能独立/评估测量相比，罗盘式康复需求提供了一个更全面的支点，促使患者形成主动改变行为的意愿，使其主动参与到疾病的自我管理中，提高了治疗依从性和自我管理效果。②罗盘式护理模式通过卒中护理门诊实施延续性护理，当患者在自我管理过程中遇到疑惑时，多学科团队成员能及时给予解答，提高其自我管理能力[25-26]。

本研究表明，基于HAPA理论的罗盘式护理模式可有效改善患者的生活质量，与既往的研究结果相一致[27-28]。分析原因可能是：①卒中康复是一个复杂、动态的过程，罗盘式护理注重把握早期康复时机，使患者的康复依从性始终处于较高水平，并能依据患者康复需求进行分组康复训练，提高患者运动功能，明显改善生活质量[29]；②患者通过了解到按时、正确锻炼的重要性，坚定了康复的信念，进而有助于降低并发症的发生率和再住院率，提高生活质量。本研究通过医护、患者及照护者共同制定康复需求罗盘，三方共同决策，提供以患者为中心的康复服务，从而充分调动患者的支持系统，使照护者能很好地适应角色，增强其照护能力，提高患者的生活质量[29]。

本研究显示，基于HAPA理论的罗盘式护理模式能有效改善患者的焦虑、抑郁情绪。本研究以患者康复需求为出发点，强调对患者实施全局性的心理评估和指导，鼓励患者和家属共同参与到患者疾病的康复管理中，从而及时发现患者自我管理的缺陷，促进患者由意念向行为的转化[30]。同时，通过组织开展同伴激励、转移注意力等方法可以缓解患者的负面情绪，使患者在康复锻炼中实现自我价值的感知与确认，提高生活质量。

综上所述，基于HAPA理论的罗盘式护理模式可有效提高卒中患者的自我管理能力及生活质量，改善患者的心理状态，可在临床护理中推广应用。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突。