卒中后运动性失语症患者的语言损伤特点分析

苑梓楠，李思奇，陈心雅，张玉梅

目的 本研究旨在采用中国失语症语言评估量表（Chinese aphasia language battery，CALB）对卒中后运动性失语症（post-stroke Broca’s aphasia，PSBA）患者进行语言功能的详细评估，分析卒中后运动性失语症患者的语言损伤特点。

方法 连续入组2021年3月—2022年12月就诊于首都医科大学附属北京天坛医院神经病学中心和康复医学科的PSBA患者，根据失语商分数分为轻、中、重度组，同时招募同时间段内年龄、受教育程度相匹配的受试者作为健康对照组。采用CALB评估两组受试者语言功能。比较PSBA组和健康对照组以及轻、中、重度组PSBA患者CALB评分的差异。

结果 PSBA组共纳入患者35例（轻度15例，中度12例，重度8例），健康对照组纳入36例。①PSBA组在CALB命名分量表的分项任务表现方面，除音调理解外，评分均低于健康对照组；轻度、中度和重度3组患者在对证命名（高频、低频词汇）、复述（假词、真词）任务方面差异存在统计学意义；在高频词汇的命名和理解方面，评分明显优于低频词汇，在整体分析和轻度组患者中尤为明显。在不同范畴名词词汇（动物、服装、身体部位、果蔬、工具、颜色）的表现方面，差异并不具有统计学意义。名词和动词分析发现，患者在名词命名和理解的正确率方面优于动词，但各组的差异均不具有统计学意义。在动词分类分析方面，患者在不带宾动词的表现方面优于带宾动词，在不同论元结构动词的表现方面，三元动词的命名和理解能力最差。②在动词语义和语句分量表的表现方面，患者所有的任务表现评分均低于健康对照组；不同严重程度的患者在动词命名、论元结构产出、语句启动产出方面差异存在统计学意义；在论元结构产出方面，论元结构越多的语句，患者产出的正确率越低，在整体分析及轻度组中尤为明显。

结论 PSBA患者在整体语言通路上存在不同程度的损害，其中语音输入通路的损害较输出通路轻。在不同范畴词汇表现方面，患者处理动词的困难大于名词，名词中低频词汇处理损害重于高频名词；在动词处理方面，论元结构越复杂的动词，患者的表现越差。

卒中后失语症是指由脑血管病变造成的失语症，据统计，卒中后失语症的发病率为15%～50%，首次卒中后发病率可达32%[1]，部分患者遗留永久性语言障碍[2]。语言产出是非常复杂的加工过程，包含3个层次的相互作用[3]：①声音信息映射到亚词汇表征，如音节、音素；②亚词汇表征映射成词汇表征；③词汇表征映射到语义表征。Patterson等[4]在1987年提出的神经认知心理模型总结并归纳了听觉和视觉词汇处理的运算方式，主要分为信息输入，处理为物体概念，在中枢的语义系统进行检索、整合、分类后，提取出合适的输出词汇，结合发音动作达成词汇产出。根据二阶段语句模型[5]，动词语句加工则是在词汇加工的基础上，结合动词语义，在中枢进行概念和推理过程后，给语法结构分配合适的词项，产生语法层次的表征，在语句中的合适位置插入词项，产出合适的语句。

中国失语症语言评估量表（Chinese aphasia language battery，CALB）是由我国北京语言大学和美国西北大学在西北命名成套测验和西北动词语句成套测验的基础上，结合现代汉语语音、词汇、句法和语义特点以及中国人的认知心理，编制的适用于汉语母语者的语言学评估量表。该量表包括命名和动词语句分量表，以语言认知心理学模型为出发点，前者考察了受试者对不同类型的名词、动词、声调及声音信号（音素、词汇等）的处理能力，后者考察了受试者在语句任务下对不同论元结构的动词、不同类型语句的处理能力[6]。本研究以语言认知心理学模型为出发点，采用CALB对卒中后运动性失语症（post-stroke Broca’s aphasia，PSBA）患者进行语言评估，探讨PSBA患者的语言损伤特点，为失语症的语言认知康复提供新思路。本研究是该量表应用于临床失语症患者的首次尝试。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本研究为横断面研究，连续入组2021年3月—2022年12月就诊于首都医科大学附属北京天坛医院神经病学中心及康复医学科的住院及门诊患者，筛选符合入组标准的PSBA患者。在同时间段内招募符合健康对照组入组标准的受试者，对照组主要来源为就医患者陪同家属、病房护工及自愿报名的社会人士。受试者均知情并签署知情同意书，本研究经北京天坛医院医学伦理委员会审核批准（批号：KY2020-113-02）。

PSBA组的入组标准：①母语为现代标准汉语普通话，右利手；②年龄≥18周岁；③首次卒中，符合脑梗死或脑出血诊断标准[7]；④经头颅CT或MRI等影像学检查证实责任病灶位于左侧大脑中动脉供血区；⑤发病前患者认知及语言功能正常；⑥经西部失语成套测验（the western aphasia battery，WAB）评定，失语商（aphasia quotient，AQ）＜93.8分，且WAB评估结果符合运动性失语表现（流畅0～4且理解4～10、复述0～4.9、命名0～8区间）[8]；⑦能够配合完成语言学评估；⑧签署知情同意书。排除标准：①AQ≥93.8分，除运动性失语外的其他失语症类型；②复发性卒中、小脑或脑干卒中；③发病前已有语言功能障碍；④发病前已合并各种原因导致的认知功能障碍；⑤有精神障碍或合并焦虑抑郁状态；⑥存在潜在危险的既往病史：癫痫病史，严重的视力、听力障碍，严重的心、肺、肝、肾功能不全；⑦病情危重，生命体征不稳定；⑧入组前接受任何类型的语言治疗；⑨未签署知情同意书。

健康对照组的入组标准：①母语为现代标准汉语普通话，右利手；②年龄≥18周岁；③无脑血管疾病、脑外伤、癫痫、痴呆或其他神经系统疾病病史；④认知及语言功能正常，心、肺、肝、肾等脏器功能正常；⑤无视野缺损或外周听力障碍，能配合完成语言评估；⑥签署知情同意书。排除标准：①合并语言功能障碍或严重的构音障碍；②合并认知功能障碍或严重的心、肺、肝、肾功能不全；③合并视野缺损或外周听力障碍。

1.2 临床资料收集 收集入组PSBA组患者的临床资料，包括年龄、性别、受教育程度、卒中类型、卒中病程、入院时NIHSS评分、mRS评分、吸烟史[9]，以及高血压[10]、糖尿病[11]、冠状动脉粥样硬化性心脏病[12]、高脂血症等既往病史[13]。所有患者入组前均接受WAB语言学评估，根据各分项的得分判断失语类型，并计算AQ值，根据AQ值将患者分为轻度［（50.4～93.7）分］、中度［（30.1～50.3）分］、重度［（0～30.0）分］组[8]。收集健康对照组的临床资料，包括年龄、性别和受教育程度。

1.3 语言功能评估 本研究使用安装有CALB（包括命名量表和动词语句量表）电子版的平板电脑对两组受试者进行测评，测评程序自动播放指导语及选项，受试者自行选择答案，启动程序后系统自动录音，可回放。

1.3.1 词汇认知功能评估 首先采用CALB命名分量表对所有受试者进行评估。命名量表共包括8个分任务：①听觉辨识；②声调理解；③听觉词汇判断；④对证命名；⑤听觉理解；⑥语义关联；⑦假词复述；⑧真词复述。每正确完成（产出内容和目标内容完全一致）一个分任务中的子项目得1分，无法完成、无反应、存在缺失成分或成分颠倒均得0分。

2 结果

2.1 临床资料 本研究PSBA组共纳入患者35例，平均年龄（50.8±10.2）岁，其中男性23例（65.7%），小学及以下学历8例，初中10例，高中8例，大学及以上9例。健康对照组共纳入受试者36例，平均年龄（56.1±11.2）岁，其中男性25例（69.4%），小学及以下学历9例，初中12例，高中9例，大学及以上6例。PSBA组和健康对照组年龄（t=-1.505，P=0.138）、性别（χ2=0.113，P=0.737）、受教育程度（χ2=0.886，P=0.829）差异均无统计学意义。

根据AQ值，PSBA组分为轻度15例，中度12例，重度8例。轻、中、重度组在年龄、性别、受教育程度、卒中病程、卒中类型、NIHSS评分、mRS评分、既往病史及吸烟史方面差异无统计学意义。WAB得分中，除理解得分外，轻、中、重度组在流畅、复述、命名方面差异均具有统计学意义（表1）。2.2 PSBA患者的词汇认知加工损伤 PSBA组在命名分量表的任务表现方面，除声调理解外，评分均低于健康对照组，差异具有统计学意义（表2）。轻度、中度和重度3组患者在对证命名、假词复述、真词复述任务方面评分差异有统计学意义（表3）。

表1 不同严重程度PSBA患者的临床资料比较Table 1 Comparison of clinical data of PSBA patients with different severities

表2 PSBA组和健康对照组CALB命名分量表任务得分的比较Table 2 Comparison of CALB naming subscale task scores of the PSBA group and the normal control group

表3 不同严重程度PSBA患者CALB命名分量表任务得分的比较Table 3 Comparison of CALB naming subscale task scores of PSBA patients with different severities

在词汇属性分类方面，PSBA患者对高频词汇的命名和理解明显优于低频词汇，在整体分析和轻度组患者中尤为明显（图1）。在不同范畴名词词汇（动物、服装、身体部位、果蔬、工具、颜色）的表现方面，并未发现各组间差异存在统计学意义（图2）。在名词和动词分析方面，PSBA患者在名词命名和理解的正确率方面优于动词，但各组差异无统计学意义（图3）。对动词进行详细分类发现，患者在不带宾动词的表现方面优于带宾动词，但差异未见统计学意义（图4）。在不同论元结构动词方面，患者对三元动词的命名和理解表现最差，但差异未见统计学意义（图5）。

图1 PSBA患者的高频和低频名词词汇表现Figure 1 Vocabulary expression of high frequency and low frequency nouns in PSBA patients

图2 PSBA患者的不同范畴名词词汇表现Figure 2 Vocabulary expression of different categories of nouns in PSBA patients

图3 PSBA患者的名词和动词表现Figure 3 Representation of nouns and verbs in PSBA patients

图4 PSBA患者的带宾和不带宾动词表现Figure 4 Expression of transitive and intransitive verbs in PSBA patients

图5 PSBA患者的不同论元结构动词表现Figure 5 Verb expression of different argument structures in PSBA patients

2.3 PSBA患者的动词语义及语句加工损伤 在动词语句分量表的表现方面，患者所有的任务表现评分均低于健康对照组（P＜0.001）（表4）。不同严重程度的PSBA患者在动词命名、论元结构产出、语句启动产出方面差异有统计学意义（P＜0.05）（表5）。在论元结构产出方面，论元结构越多的语句，患者产出的正确率越低，在整体分析及轻度组中尤为明显（图6）。语句类型分类发现，患者在典型语句和不典型语句的产出和理解方面差异未见统计学意义（图7）。

图6 PSBA患者在不同论元结构任务方面的表现Figure 6 Performance of PSBA patients on different argument structure tasks

图7 PSBA患者在不同语句任务方面的表现Figure 7 Performance of PSBA patients on different sentence tasks

表4 PSBA组和健康对照组CALB语句分量表任务得分的比较Table 4 Comparison of task scores of the CALB sentence subscale between the PSBA group and healthy control group

表5 不同严重程度PSBA患者CALB语句分量表任务得分的比较Table 5 Comparison of CALB sentence subscale task scores of PSBA patients with different severities

3 讨论

既往对失语症患者的研究发现，其内部存在语义范畴特异性损伤现象[14]，即患者表现出对特定语义范畴的认知能力减弱。神经影像学研究发现在涉及颞叶的情况下（如阿尔茨海默病、语义性痴呆），语义范畴损伤更严重[15]，这可能是范畴性语义损伤的神经基础。根据概念编码理论，概念在人脑是以表征形式存在的，是信息记载或表达的方式。物体的表征可以分为感知性和功能性特征，分别由感知子系统和功能子系统来储存[16]。例如“马”的概念，其感知性特征为“有鬃毛”“四条腿”，其功能性特征为“可以拉车”“可以代步”等。对于失语症患者而言，不同子系统的损伤影响的概念范畴不同，因此表现出的语义范畴损伤不同。表征越复杂的概念涉及的认知加工过程越复杂，人脑越难以处理[17]。动词在人脑的表征较名词复杂，涉及多个编码角色，例如双带宾动词“给予”、带宾动词“清理”就比不带宾动词“睡觉”更难产出[18]。神经影像学研究发现，处理动词和名词时人脑的激活脑区不同，动词的产生与左侧额叶皮质（包括外侧前额皮质、后额回和Broca区的区域）相关，名词的产生与前颞叶相关[19]。研究发现，在命名性失语患者中，与动词相比，患者产出名词更困难[20]，也支持了动词、名词脑区分布不同的理论。对英语失语症患者的研究发现，与不及物动词相比，执行及物动词任务时在左侧Broca区—Bas（Brodmann areas）44、45区及周边区域显著激活[21]。因此，人脑对动词的处理过程依赖更广泛的周边语言网络，包括由弓形束连接的颞部、顶部和额部脑区[22]，这可能是动词产出困难的神经解剖基础。本研究尽管发现了动词和名词表现的差异，但差异不具有统计学意义，猜测可能是因为样本量不足，纳入的受试者严重程度不等。

本研究对PSBA患者的动词语义能力分析表明，无论是否处于语句任务下，患者对三元动词的处理能力都是显著弱于一元动词的。论元结构是指编码过程中动词所涉及的角色数量[23]。例如一元动词“睡觉”只需要编码施事者，即动作的发出者，如“小明在睡觉”；二元动词“看望”则需要编码施事者和客体，即接受动作的人或物，如“小明看望小李”；三元动词“奖励”则需要编码施事者、客体和目标论元，如“老师奖励小李一本书”。随着论元增加，动词论元结构也越复杂，编码语句涉及的认知过程也越复杂，难度也越大。既往对失语法型失语症患者的研究发现，无论动词是否处于语句任务中，失语法型失语症患者对复杂论元结构动词的处理都更加薄弱[24]。认知心理学研究认为论元结构复杂的动词需结合更多名词，形成复杂的句子，需要消耗患者匮乏的认知资源来进行整合，导致其产出能力差[25]。神经影像学研究证实，左侧额下回和外侧裂周可能与多论元认知神经加工有关[26]。

在现代汉语语句中，典型语序指主-谓-宾结构语句，如“小明推倒了小李”，不典型语序指被动句（如“小李被小明推倒了”）、宾语从句（如“小花看到小明推倒了小李”）等。这类语句的施事者和受事者虽然句法位置互换，但语义仍然成立，解读和产出这类语句引起的额外认知加工会造成失语症患者出现句子产生和理解障碍[6]。研究显示，与英语失语症患者相似，汉语失语症患者在对宾语提问的疑问句表现方面比主语提问的疑问句更困难[27]。这支持了上述猜测，即逻辑形式的移位增加了额外的认知加工处理过程。本研究显示，PSBA患者在典型和不典型语句产出方面未见显著差异，猜测可能是任务难度大患者完成度差所致。

4 结论

本研究发现PSBA患者在整体语言通路上存在不同程度的损伤，包括中心概念的整合及处理，但语音输入通路的损害较输出通路轻，因此语音输出通路的损害仍是运动性失语患者的主要问题。在不同范畴词汇的表现上，处理范畴词汇涉及的认知过程越多，患者表现出的损害越重。因此，在临床康复中，不应盲目进行训练，而应该考虑患者语言认知损害的具体特征，由简到难，循序渐进。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突。