绝经后2 型糖尿病患者骨质疏松的影响因素分析

孙晗，陈翔

莆田学院附属医院内分泌科，福建莆田 351100

全球确诊为2 型糖尿病（type 2 diabetes melli-tus, T2DM）的患者人数不断增多，预计到2025 年有3 亿人[1]。绝经后的妇女由于激素水平的变化，骨质疏松（osteoporosis， OP）和糖尿病的发病风险显著增加，易发生绝经后骨质疏松[2]。OP 是一种全身性骨骼疾病，其特征是骨密度（bone mineral density，BMD）降低。研究表明，胰岛素与骨代谢之间有很强的相互作用[3]。超过50%的1 型糖尿病患者患有糖尿病骨质疏松症。不同于1 型糖尿病的胰岛素分泌不足，T2DM 通常存在胰岛素抵抗（insulin resistance, IR）。一些研究显示，绝经后T2DM 女性可能是OP 的高危人群，IR 在骨代谢中起到重要作用[4-5]。而IR 与OP 发病的关系可能存在种族与基因的差异性[6-8]。目前，国内尚无探讨绝经后T2DM患者IR 对OP 影响的研究。本研究选取2021 年1 月—2022 年1 月于莆田学院附属医院体检科就诊的绝经后T2DM 患者324 例为研究对象，探讨绝经后T2DM 患者发生OP 的影响因素。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院体检科就诊的324 名绝经后T2DM 患者为研究对象。以世界卫生组织（world health organization, WHO）关于骨质疏松的诊断标准，按双能X线骨密度测定仪检测（dual energy X-ray absorptiometry, DEXA）后，分为骨量正常组169 例，骨量减少组109 例，骨质疏松组46 例。本研究的所有参与者均知情同意并签署知情同意书，并通过医院医学伦理委员会审查。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：糖尿病依据WHO 1999 年定义：随机的静脉血浆葡萄糖浓度≥11.1 mmol/L 或空腹血糖（fasting plasma glucose，FPG）浓度≥7.0 mmol/L 或口服75 g 无水葡萄糖耐量试验血糖浓度≥11.1 mmol/L即可诊断为糖尿病。骨质疏松依据WHO 1994 年定义：基于DXEA 的骨密度（bone mineral density,BMD）低于同性别、同种族健康成人的骨峰值不足1个标准差属骨量正常：T 值（＞-1.0～）；降低1～2.5 个标准差之间为骨量减少：T 值（＞-2.5～≤-1）；降低程度≤2.5 个标准差为骨质疏松：T 值（～-2.5）。

排除标准：患慢性肝肾疾病、糖尿病急性并发症（如酮症酸中毒、高血糖高渗状态）、甲状腺疾病、风湿免疫性疾病以及口服糖皮质激素、维生素D3、钙剂等影响骨代谢药物者。

1.3 方法

由同一培训的医务人员进行健康问卷调查，并测量身高、体质量、收缩压（systolic blood pressure,SBP）、舒张压（diastolic blood pressure， DBP），记录糖尿病病程及绝经年限，并计算体质指数（body mass index, BMI）=体质量/身高2（kg/m2）。①生化及其他指标：所有参加者禁食6～8 h，次晨采集FPG、糖化血红蛋白（glycosylated hemoglobin, HbA1c）、空腹胰岛素（fasting insulin, FINS）、三酰甘油（triglyceride, TG）、总胆固醇（total cholesterol， TC）、高密度脂蛋白胆固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（low density lipoprotein cholesterol, LDL-C），并计算受试者的稳态模型胰岛素抵抗指数（homeostasis model assessment of insulin resistance, HOMA-IR），HOMA-IR=FPG×FINS/22.5 以评估胰岛素抵抗程度。采用自动生化分析仪（7100；日立，日本东京）测量血糖血脂检查等。血清胰岛素采用免疫荧光法检测（TOOH 全自动酶免疫分析仪AIA-2000ST）。②BMD：采取专人检测所有参加者正位腰椎第1 至第4 椎体（L1～4）及左侧股骨颈、左侧大转子的BMD 并取平均值，采用美国NORLAND 公司生产的DEXA。

1.4 观察指标

①比较3 组患者的一般资料，包括年龄、SBP、DBP、TG、TC、HDL-C、LDL-C、FPG、FINS、糖尿病病程、绝经年限、HOMA-IR 等。

②采用多因素Logistic 回归分析骨质疏松的影响因素。

1.5 统计方法

使用SPSS 20.0 统计学软件进行数据分析。正态分布计量资料表示为（)，多组间比较行F检验，非正态分布连续变量经对数转换后，采用ANOVA 方差分析比较组间差异。采用多因素Logistic 回归分析骨质疏松的影响因素，并计算比值比(odds ratio, OR)和95%置信区间（confidence interval,CI）。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3 组患者一般资料比较

3 组患者BMI、SBP、DBP、TG、TC、HDL-C、LDLC、FPG 对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。3 组患者中，年龄、FINS、HbA1c、HOMA-IR、糖尿病病程、绝经年限依次递增，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 3 组患者一般资料比较()

表1 3 组患者一般资料比较()

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2.2 绝经后T2DM 患者发生OP 的影响因素

将受试者以年龄、FINS、HbA1c、糖尿病病程、绝经年限、HOMA-IR 为自变量，以是否发生OP 为因变量，进行多因素Logistic 分析结果显示：年龄、FINS、HbA1c、糖尿病病程、绝经年限、HOMA-IR 是OP 的独立危险因素。见表2。

表2 绝经后T2DM 患者发生OP 的Logistic 回归分析

3 讨论

目前，T2DM 和OP 已经成为造成国家重大经济负担的问题。IR 对OP 的影响尚未明确，IR 的患者的BMD 可出现降低、不变乃至上升[4-8]。

在针对非洲裔的绝经后女性的研究中，发现HOMA-IR 是骨质疏松的风险因素[6]。在韩国国民健康与营养调查中发现，在胰岛素最敏感的个体中，HOMA-IR 是OP 的保护因素，而随着HOMA-IR的增高，HOMA-IR 转为OP 的风险因素[7]。这也可能是关于IR 与OP 的研究结果不一致的原因。在本研究中，研究人群整体的胰岛素抵抗程度较高，多因素Logistic 回归分析显示，HOMA-IR 增高会使绝经后T2DM 患者OP 的发病风险显著增高32.4%，OR（95%CI）=1.324（1.043～1.961）（P＜0.05），这也与以往的研究结果一致。

IR 对骨代谢影响的可能机制包括：（1）糖尿病发病早期。①IR 的程度较轻，IR 促进胰岛素分泌，高胰岛素血症导致BMD 增加。胰岛素可以促进成骨细胞增殖，抑制破骨细胞活性[9]。②过量胰岛素与其他合成代谢激素,如甲状旁腺激素、胰岛素样生长因子1 的协同作用也可导致BMD 增加[10]。③IR 可能通过影响炎症反应和雌激素水平进一步影响骨代谢。Wang X 等[11]推测IR 和OP 之间的关系可能不是线性的，存在阈值效应。在糖尿病中后期，促炎细胞因子和雌激素下降消除了IR 对骨骼的保护作用[7]。（2）随着糖尿病病程的进展：①高血糖和骨内晚期糖基化终产物（advanced glycation end-products, AGEs）的积累或肌肉质量和/或肌肉强度的损失，晚期糖基化终产物可溶性受体可能抑制了AGEs 的作用，骨代谢已经观察到低血清水平的晚期糖基化终产物可溶性受体与椎体骨折风险的增加相关[12]。②IR 与炎症标志物增高有关，如白细胞介素-6 和肿瘤坏死因子-α[13]，这可能与骨小梁结构的骨吸收增加相关，而炎症因子可以诱导间充质细胞分化为脂肪细胞，从而使BMD 下降。

本研究发现，年龄、FINS、HbA1c、糖尿病病程、绝经年限是OP 的风险因素（P＜0.05），这也与之前的研究相符合[7-8,13-14]。

综上所述，年龄、FINS、HbA1c、糖尿病病程、绝经年限、HOMA-IR 都是绝经后2 型糖尿病患者发生OP 的独立危险因素。这也提示临床医务工作者在日常诊疗中，面对这类人群，应该更重视血糖管理，改善胰岛素抵抗，有助于预防骨质疏松。