养老机构视角下的护理型床位发展及困境

■文／易婕 杨敏

当前，养老机构护理型床位存在服务对象不够聚焦、建设标准不够完善、资源供给结构失衡的问题。为了提高养老机构服务效率和服务质量，需要建立健全以老年人能力评估结果为划分标准的护理型床位建设规范，开展养老机构服务分类评估，合理配置服务资源，提升专业服务能力，更好地发挥护理型床位的作用。

养老机构护理型床位建设进展

由于尚无明确的建设与服务标准，因此，养老机构围绕护理型床位建设，主要在升级设施设备、丰富服务内容、优化专业队伍等方面开展工作。

比如，在设施设备的建设与改造方面，养老机构通常根据2020 年民政部办公厅印发的《关于加快推进护理型养老床位发展与监测工作的通知》的要求，配置护理床、呼叫器和辅具，为失能（失智）老年人生活提供便利。三级及以上养老机构在此基础上还建设了独立的医养融合服务办公室、护士站、心理咨询室，并配备血压计、血糖测定仪、灭菌设备等，具备开展老年人出院后续支持性治疗、安宁疗护、慢病管理的条件。专业的环境及设施设备吸引了有医疗和护理需求的老年人入住，以保障老年人晚年生活质量。

在养老机构内部，也会按照失能（失智）等级划分照护区域，配备相应设施设备，统一管理。首先，对入住老年人开展评估工作，评估结果为失能的老年人入住护理型床位并根据失能等级入住对应区域。轻度失能的老年人对文娱、体育、健康教育类活动需求高，一般入住单人间或双人间，房间靠近活动室，配备带有局部扶手的护理床，方便老年人体位变换时借力，提供手杖等移动辅具；重度失能的老年人对清洁、洗涤服务及病情观察、生命体征监测等基础护理服务需求高，一般入住多人间，房间靠近护士站，带有独立卫浴或离公共卫生间、浴室近，配备带有整体护栏的多功能护理床，便于老年人在床上完成日常生活活动，避免坠床，留有轮椅回转、护理操作空间，提供轮椅等移动辅具。

在服务内容方面，鉴于风险防范是一项系统性、专业性的工作，养老机构将开展安全预防、应急处置和救援服务纳入养老服务范畴之内。老年人身体衰弱，慢性病患病率高，容易发生跌倒、噎食、走失等安全风险，护士等专业人员开展安全风险评估并采取对应预防措施，降低了养老机构的服务风险。如对中风后有吞咽困难的老年人，护士开展吞咽功能评估，及时调整饮食避免发生噎食。由于老年人突发疾病时临床表现复杂，养老机构应急处置难度大，容易产生纠纷。三级及以上养老机构配备专业人员和相应设备，能够给予专业的应急处置，如生命体征监测、应急给药等，对于复杂疑难问题能够及时作出转诊决定，缩短处置时间，挽救老年人生命。

视觉中国

由于护理型床位中医疗、护理、康复服务内容多，因此，从服务流程、服务标准上都对养老护理员提出了更高要求。养老机构主要通过开展院内培训，提升养老护理员的服务能力。医护人员、康复医生作为院内固定师资，针对养老护理员学历和工作经历灵活开展培训，提升其专业水平和归属感，如护理员为戴鼻饲管的老年人进食前，由护士指导其查看管道标识，模拟管道滑脱等异常情况，指导护理员进行情况汇报，提升护理员的辨析能力和服务水平。

护理型床位发展面临的困境

首先，床位建设比例不等于服务能力，简单设定护理型床位建设比例，并不能解决实际中服务能力不足的问题。建设护理型床位的基本思路：公办养老机构新建或把普通床位改造成护理型养老床位，通过差异化的建设补贴、运营补贴，引导民办养老机构发展护理型床位。但在实际推行过程中，不同养老机构因其医养结合程度不同、资金投入差异，提供的设施设备、服务内容存在较大差异。部分养老机构不具备开展医疗护理服务资质，其护理型床位无法发挥作用。差异化配置引导老年人和家属向服务质量高、设施设备全、收费标准低的公办、公建民营养老机构集中，引发一床难求、失能（失智）老年人入住难的问题。

其次，缺少失智老年人护理型床位建设指引。失智老年人对生活环境适应能力低，走失、跌倒等风险高，常有多种情绪问题和行为问题，对环境依赖程度高，对照护观察需求高，需要在护理型床位建设上进行特别规划。目前，护理型床位统计指标中，缺乏失智老年人护理型床位建设标准，绝大多数地区机构上报数量存在误报、瞒报情况，供给数量准确性较差。

再次，护理型床位安全风险高。围绕人、物、环境、安全管理4 要素缺乏明确具体的要求。部分养老机构护理型床位配置水平不高或缺少专业人员，能够开展的服务内容非常有限。如缺少专业医护人员时，对于服用多种药物的老年人，无法识别药物之间的相互作用，多种药物共同作用于机体，导致药物不良反应发生率较高。多重用药、跌倒等会增加老年人认知功能障碍风险的事件时有发生。同时，收住失能（失智）老年人时，护理型床位没有独立分区，造成安全风险存在盲区，涉及的纠纷和诉讼风险较高。

最后，缺乏对护理型床位的持续监管。目前，养老机构申报护理型床位的程序是先开展自评，民政部门通过实地查验、抽查、委托第三方评估等方式，核验自评情况，为一次性认定评估，对于运行后的服务和质量缺乏持续的监管。这不仅无法实施监管机构内床位的动态调整，也无法判别养老机构持续提供相关服务的情况，不利于养老机构护理型床位的健康发展。

强化标准指引，提供精准服务

首先，应明确养老机构护理型床位定位。长期照护是指在较长时间段内满足身体或精神不健全个体对保健和日常生活需求的一系列照护服务。政府通过设置家庭养老照护床位、发展护理型养老机构、完善长期护理保险制度等方式，强化失能老年人的长期照护服务。养老机构的护理型床位面向失能（失智）老年人，肩负提供24 小时持续性专业服务的照护责任，应该坚持“以人定床”，以老年人能力评估规范的国家标准为抓手，提升护理型床位建设和利用水平，根据轻度失能、中度失能、重度失能、完全失能4 个等级对应不同设施设备和服务内容，合理划分照护区域。聚焦中度、重度和完全失能老年人服务需求，集中力量开展设施设备建设，确保医疗护理服务项目满足刚需人群。明确服务流程，细化各环节服务，加强人才队伍建设，实现床位准、服务准，并以此为指标完善护理型床位监管。

其次，应细化护理型床位建设指引，增加失智老年人护理型床位建设规范。建设失智照护单元，采用家庭化、非机构化的环境设计，降低失智老年人的过激行为和焦虑感；提供定向标识和公共空间的导向标识，光照、绿植、颜色等须适宜感官，降低安全风险。阿尔茨海默病和血管性痴呆是失智症最常见的两种类型，其中血管性痴呆在友好的环境基础上，对生活照料、基础护理服务需求大，需要配置多功能护理床和相应辅助设施。

最后，调整供给结构，制定养老机构分类标准，将失能（失智）老年人分流。养老机构中的医疗服务项目区别于医疗机构提供的服务项目，突出应急医疗、长期护理康复治疗、慢性病预防和治疗、心理健康咨询、安宁疗护等 。不同类型服务项目对于设施设备、人员配备要求差异大。在资源有限的情况下，开展养老机构评估，按照资质、专业人员配置、设施设备建设情况将养老机构划分为自理型、养护型、护理型、安宁疗护型等类别，确保分类提供精准服务，让老年人根据自身情况选择匹配的养老机构，提高资源利用效率。■