浅议电子病案对医院病案管理发展推动的作用

摘 要：电子病案伴随医院信息化建设而出现，是顺应时代发展变化的必然趋势，电子病案的出现解决了传统病案共享性差、归档整理难度大和长期保存难等弊端，为医院病案管理带来了巨大的便利。文章通过阐述电子病案的应用情况，找出电子病案在医院病案管理中存在的问题，并提出了针对性优化解决策略，进一步分析了电子病案对于医院病案管理的推动作用，以期为相关医院提供参考。

关键词：电子病案；病案管理；信息化建设；推动作用

引言

伴随互联网和信息技术的高速发展，医疗卫生管理部门对医疗信息的管理越发重视，多次重点强调医疗信息的安全性、医疗诊断的正确性以及医疗管理的信息化建设。在这样的形势下，医院病案管理显得尤为重要，尤其是电子病案的管理关乎医疗服务的效率与质量。研究电子病案在医院中的使用及其对医院病案管理发展中的作用具有重要的现实意义，有助于医院正视电子病案在医院病案管理中存在的问题，积极探索病案管理优化方法，不断完善医院病案管理。

一、电子病案的应用

1.电子病案简述

电子病案是基于计算机管理的病人情况记录，通常也叫计算机化的病案系统，电子病案采用计算机、健康卡等电子设备设施保存医疗记录，以电子设备设施为媒介来实现医疗记录的保存、管理和传输等，将病人的相关医疗记录数字化处理，使得医疗记录保存与管理更加便捷，逐渐取代了手写纸质病历。

电子病案随着医院信息化建设的发展而发展，可以说电子病案是网络技术与信息技术在医疗卫生领域发展的必然产物，电子病案的出现是医院开展现代化管理的内在要求。

电子病案具有以下几个方面的优势：一是传送速度快。电子病案信息通过网络可以实现高效传输，短短几秒时间即可传输相关数据，方便医务人员及时查看；二是共享性佳。传统的纸质病历通常只能记录和保管在本医院，如果患者去别的医院就诊，就需要再次记录患者的医疗情况，重复记录会浪费宝贵的就诊时间与医疗资源，采用电子病案之后就能够规避这些问题，实现区域内医院甚至全国医院医疗记录、诊治结果共享，为患者就诊和医院开展医疗服务带来极大的便利；三是存储容量大，电子病案的存储容量相当巨大，通过服务器以及相关信息技术，便于医院病案管理。

2.电子病案在医院病案管理中的应用分析

（1）文字类档案

医院病案管理分类较多，最为常见的当属文字类档案。我国医院对病患的文书类档案管理通常借助电子化管理程序，将一些文字、纸质资料形成数字化资料。首先，是将相关文书资料登记，依照一定的类别和登记标准，记录好主要信息；其次，是辅助立卷，利用数字化技术和信息技术辅助将文书类档案依次组建成卷宗档案，将相关文件组合成案卷，从而便于档案的管理和查找利用。此外，档案的搜索、打印等各个环节都需要应用电子化管理程序。通过将文书类档案电子化管理，不仅能够有助于加快详细检查病案的速度，还有利于全面详细地统计病历档案，极大地增强了医院档案管理工作效果，实现电子病案的严格管理。

（2）影音影像档案

我国医院病案管理中，病患的CT、MR以及DSA等与放射科相关的影像资料以及检验科出具的病理图像、检测图像等图像资料统称为影像资料。医务人员通过这些影像资料可以有效分析患者病情，辅助医务人员做出正确治疗决策与判断，具有重要的作用，需要仔细归档保存。在传统的医院病案管理当中，档案工作人员都是利用胶片或者图片来存储，但这种管理方式具有较高的要求，需要专业的胶片类型和精准的图片格式，在查询相关影像资料时难度较高，需要认真翻找。自从应用了电子病案管理技术，使得影像档案得到了有效保存与管理，相关工作人员可以借助电子病案管理中的图像存储技术，利用先进的设备仪器将CT、MR以及DSA等众多影像资料高效存储，有的还可以统一制作成为光盘存储，使患者的影像资料得到较好管理与保存，并为查阅工作提供了很大的便利与帮助。

（3）病历档案

病历档案是病患最为关键的资料，详细记录了患者就诊、用药以及治疗等相关医疗记录，病历档案的保存与管理工作显得尤为重要。随着电子病案的应用，使得病历档案也实现了电子化与数字化、信息化管理，在各大医院可以实现快速共享、高效传输以及良好保存，为医院病案管理带来了很大的便利。

二、电子病案对于医院病案管理的推动作用

1.有利于高效开展医院病案管理

电子病案在医院病案管理中具有易分类、方便调阅以及内容完整等优势，从而大大减少了人工相关操作的失误率，节约了病案管理时间，使医院病案管理更加高效。一方面，电子病案能够完整记录患者相关医疗记录，包括文字、影像和病历等多方面的医疗记录，将这些医疗记录数字化、电子化处理，并通过相关存储介质，如光盘、硬盘可以实现长久保存，病案内容更加完整，安全性能也大幅提高。同时，随着医院信息化建设逐步成熟，电子病案配合相关医院内部管理系统、软件操作可以实现快速分类和检索病案，以信息化操作来代替人工操作，减少病案管理的差错，有效提高了医院病案管理的工作效率。

2.有利于医疗信息高效共享互联

电子病案有效推动了医疗信息高效共享互联，打破了传统医疗信息不通畅、不流通的局限，尤其是针对重症、疑难杂症的患者，其病历、用药和诊断等资料极其重要。然而，一旦患者不在固定医院就诊，尤其是出现转诊和异地就医等情况，其他医院无法快速获取患者过往就诊资料，从而影响患者的治疗。有了电子病案之后，医疗机构间的信息可以互通有无，在保障信息安全和医院授权的情况下，可以远程交流患者的信息，从而有效提高了医疗信息的利用率，体现了电子化、数字化病案管理的优势和重要性。

3.有利于提升医院管理水平

电子病案与传统纸质病案不同之处主要体现在能够快速、直观反映医疗各项指标，如通过表格、图形等形式直观反映治疗效果、诊断准确率等。此外，一些先进的电子病案系统还可以智能分析相关数据，便于医生深入了解患者的同时，也方便医院评价相关医疗服务，为今后医疗服务升级，提供科学、准确的参考数据。同时，这些电子病案能够为医院調整发展规划、优化相关政策，提供科学、客观的参考依据，这也是电子病历有利于医院管理水平提升的重要体现。

4.有利于医院医疗创新

电子病历是医院信息化建设发展的重要举措，也是医院创新发展的重要表现。医疗创新是我国医疗改革的核心要求，而电子病案则是一个包含了诊治经验、临床数据等多种信息数据的开发性数据库，能够为相关领域的专家、医生研发和制定新的治疗方法、方案等提供数据和基础信息。并且，电子病案具有的高效性和便捷性可以大大提高医疗数据研究、探讨以及医疗方案制定的效率，还有助于医务人员之间相互学习和交流。

三、电子病案在医院病案管理中存在的问题

1.处于初级发展阶段的电子病案保存率较低

在初期引入电子病案管理方法期间，极容易出现电子病案保存率较低的问题。一方面，由于刚引入电子化、数字化管理，相关工作人员由于操作不熟练、对相关流程不熟悉，容易导致一部分电子病案被误删或者相关病案记录不完整；另一方面，由于相关工作人员档案保护意识不到位、对电子病案的认知存在误区，往往认为利用计算机、电脑制作的病案就是电子病案，对原始病案不重视，使得一部分电子病案被删除，导致电子病案管理并没有起到较好的管控效果，失去应有价值。此外，对电子病案审查不严格也是导致电子病案保存率较低的原因，由于电子化管理看似较为方便，但在实践当中却非常容易出错，相关工作人员没有全面、系统地审核电子病案，导致漏洞百出，降低了医疗服务质量。同时，这些错误的电子病案往往只能被删除处理，无法保存归档。

2.归档程序混乱

在实际的医院病案管理体系之中还存在归档体制不完善的情况，主要体现在病案分类和收集工作没有体现数字化应用要求。例如，有的医院没有制定电子病案管理归档标准，对于哪些资料在归档环节需要数字化处理、电子化效果和程度需要达到什么标准、如何归档保存以及储存介质是什么，缺乏一定的规范性，导致档案管理工作失衡和混乱，不利于医院电子病案管理，也不利于医院病案的整体管理，对医院管理同样也存在很大的弊端。

3.管理人员素质较低

电子病案管理离不开管理人员的熟练操作，但在医院病案管理当中，很多医院往往缺乏专业的高素质人才，电子病案的处理涉及数字化技术、信息技术和网络技术等多方面技术，只有熟练掌握这些技术，并具备一定的操作水平才能完成电子病案管理，但很多医院没有意识到这一问题，从事电子病案管理工作的人员通常是兼任，一人身兼多职的现象比较普遍，使得病案管理质量与需求不相符。

4.管理模式落后

我国大多数医院在电子病案管理工作中存在管理模式落后的问题。一方面，受到相关医院信息化建设制约，总体的管理模式比较落后，医院更倾向于传统的管理模式，对相关资料的管理要求比较松散，对电子病案处理相关流程不重视；另一方面，病案管控机制容易受到各方面客观因素限制，再加上有的医院管理理念较为滞后，导致病案管理存在局限性。

四、电子病案在医院病案管理中存在问题的解决策略

1.积极转变观念，优化病案管理意识

想要优化电子病案在医院病案管理中的应用，应当积极转变观念，从思想层面提高认识，优化病案管理意识。一是重视电子病案管理工作，强调电子病案在病案管理中的重要性。通过开展宣传教育活动，强化医院职工对电子病案管理流程的关注程度，推动建立科学的病案管控工作模式；二是选派病案管理工作人员到优秀医院参观学习，从思想层面、具体管理流程和管理分工等多个方面，认真借鉴和吸收经验，从而提升自身工作水平和管理意识。

2.强化病案管理人员综合素质，提升信息技术操作技能

医院想要优化电子病案在病案管理中的应用，就应当不断强化病案管理人员的综合素质，提升管理人员的信息技术操作技能。一是开展信息技术专项培训，对相关管理工作人员开展数字技术、计算机技术以及相关的网络技术等方面的专项培训，通过对理论知识的学习，夯实基础，再通过实践应用确保相关人员能够提升操作能力；二是健全电子病案管理的考核机制，将工作人员的电子病案操作能力、管理水平和工作表现等指标纳入考核，奖惩分明，健全激励机制，对表现优秀的职工提出表扬，提高相关管理人员的工作积极性和主动性；三是医院应当积极组织区域内医院相关电子病案管理人员开展交流活动，搭建良好的学习平台，相互分享心得和经验，相互借鉴和吸取对方的有效做法，实现双边电子病案管理能力的有效提升。

3.提高电子病案管理的完整性，健全科学监督机制

想要优化电子病案在医院病案管理中的应用，应当健全科学监督机制，提高电子病案管理的完整性。一方面，应当积极健全病案集中保管机制，统一保管各个科室的病案，优化电子病案处理的效率；另一方面，要完善监督管理机制，明确病案管理的职责与分工，制定相关电子化处理流程和标准。例如，明确储存介质、电子病案在计算机的储存位置、相关电子软件的升级流程、扫描步骤等，依照制定的标准开展监督和管理，发现违反标准和流程规定的情况要及时处理。定期召开电子病案管理工作会议，总结一段时间内的管理成果和问题，不断完善后期管理工作，并注重电子病案的安全性管理，针对病人诊疗信息、费用情况等涉及隐私的电子病案要加密处理，防止信息外漏，避免给医院和患者带来不好的影响。同时，要严格保密规定，实行分级授权管理，通过逐级授权才能够调取相关的电子病案，避免医院重要医疗信息和保密信息被外泄。此外，医院还可以加强病历、医学影音影像等资料在形成阶段的完整性，如在出具病历阶段，医院可以积极培养主治医生灵活运用病历模板，如入院记录模板、查房模板和出院记录模板等，将固定的内容和格式形成一个固定模板，便于医生复制、粘贴。针对具体的病情、用药等患者诊疗信息，可以单独填写，确保填写的完整性和准确性，满足后续电子病案管理的完整性和规范性要求。

五、结语

综上所述，应用电子病案对医院病案管理起到了良好的促进作用，其独特的优势为医院病案管理带来了巨大的便捷，改变了传统病案管理中信息缺乏时效性、信息传输缓慢等弊端，实现了病案管理数字化、电子化发展，值得在医疗领域大力推广和发展。与此同时，医院应当针对电子病案在医院病案管理中存在的问题，围绕思想层面、技能素质以及监督管理机制等方面开展切实有效的措施，使医院全体职工重视电子病案管理，促使相关管理工作人员能够积极主动地提升信息技术操作技能，强化病案管理人员的综合素质，并建立健全科学的监督管理机制，进一步提高电子病案管理的完整性。

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作者简介：刘娜（1975—），女，汉族，山东枣庄人，本科，档案馆员，研究方向：档案管理。