刘万里教授“补虚通滞法”治疗功能性消化不良经验

张 悦,刘万里

(1.南京中医药大学,江苏 南京 210029;2.南京市第一医院,江苏 南京 210006)

功能性消化不良(Functional dyspepsia,FD)主要表现为上腹痛或上腹灼热感,以及餐后饱胀或早饱等症状,是临床常见功能性胃肠病,流行病学资料显示其发病率高达8%～23%,我国内科门诊量中有10%的患者被诊断为FD[1]。依据罗马IV分类标准,FD可分为上腹痛综合征(EPS)型、餐后不适综合征(PDS)型以及重叠型(EPS+PDS型)三种不同亚型[2]。现代医学认为该病的发病可能与胃肠运动异常、内脏高敏感、遗传因素、精神心理及社会因素、幽门螺杆菌感染、脑肠轴功能紊乱、肠道微生态失衡以及十二指肠屏障受损等因素有关[3],目前主要采用促胃肠动力药、胃黏膜保护剂、抑酸剂等药物治疗,可以缓解部分患者症状,但长期用药不良反应明显、复发率较高[4]。中医辨证论治在改善FD的临床症状以及减少不良反应等方面具有独特优势。

刘万里教授师从孟河医派,秉承孟河医派核心思想,从事中西医结合临床、科研工作多年,擅长诊治脾胃病,临床应用中医药治疗FD具有独到见解,每多获效,深受广大患者信赖。现将刘万里教授运用补虚通滞法治疗FD经验整理如下,以飨同道。

1 病因病机

《伤寒论》有云:“满而不痛者,此为痞。”因其与FD症状表现相似,故临床多从“痞满”论治。FD的发病主要与感受外邪、饮食内伤、情志失调等因素有关,基本病机是脾虚气滞,胃失和降,病位在胃,与五脏关系密切,病理表现多为本虚标实,虚实夹杂,以脾虚为本,气滞、食积、痰湿、血瘀等邪实为标,本病初起以寒凝、食积、气滞、痰湿等为主,尚属实证,若邪气久羁,耗伤正气,则由实转虚,或虚实并见;病情日久郁而化热,亦可表现为寒热并见;久病入络则变生瘀阻[5]。FD的病机核心在于胃失和降,而胃失和降的原因有虚实之分,一方面责之于脾胃虚弱,纳化无力,脾胃升降失司;另一方面在于邪实郁滞妨碍脾胃运化,阻碍气血运行,导致中焦气机不畅。

1.1 脾胃虚弱是FD的发病基础

《诸病源候论·脾胃诸病候》云:“脾胃二气相为表里,胃受谷而脾磨之,二气平调则谷化而能食。”脾胃为后天之本,气血生化之源,二者升清降浊,共司纳运,以保证人体正气充沛,气血化生有常,机体脏腑濡养皆赖于脾胃运化。李东垣在《脾胃论》中有“百病皆由脾胃衰而生也”的论述,表明病邪之所以能犯脾胃,必有脾胃虚弱在先,气血生化乏源,则正虚无力御邪,外邪方能侵袭致病。《杂病源流犀烛》云:“痞满,脾病也,本由脾气虚,及气郁不能运化,心下痞塞满。”若素体脾胃虚弱或饮食不节损伤脾胃,致中焦斡旋失司,气机升降受阻,则发为痞满。刘万里教授认为脾胃虚弱需区别气虚与阴虚,气虚病多偏于脾,脾气不足则水谷精微运化不及,症见脘腹痞满,便溏,纳差;脾气虚则升清无力,不能化生气血,而致神疲乏力,少气懒言,面色萎黄。“胃为阳明燥土,喜润恶燥”,故阴虚病多偏于胃,胃阴亏虚则胃络失于濡养,受纳腐熟功能受损,中焦气机不利,升降失常,出现胃痞诸症。

1.2 邪实滞胃为FD的致病关键

1.2.2 纳运不及,食滞脾胃 胃主受纳腐熟水谷,为“水谷之海”。胃中饮食物经胃的腐熟消磨、脾的运化升清,化生气血,滋养脏腑百骸。刘万里教授认为现代人多有过食辛辣刺激、肥甘厚腻、饥饱失宜等不良习惯,故多因滞为病。长期饮食不节,脾胃受损,纳运不及,则饮食积滞中焦,出现脘痞纳呆,吞酸嗳腐,胃痛拒按等症,正如《诸病源候论》所言:“谷不消则胀满而气逆,所以好噫而吞酸,气息醋臭。”同时脾胃虚弱,纳运失常,也会进一步加重饮食积滞,日久则蕴郁化热,积于胃肠而致胃痞。

1.2.3 脾失健运,湿滞脾胃 《素问》云:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精。”脾能升清布散,胃可降浊行气,两者升降斡旋,协同均衡,方可将饮食水谷转化为精微物质,充养五脏六腑、四肢百骸。若脾失健运,则水谷精微不得运化反蕴中焦,酿生痰湿,困脾碍胃,则出现脘闷纳呆,肢体困重,便溏,苔白腻等症。另外胃属阳明,为多气多血多热之腑,湿邪入胃,附着阳腑,郁久易化生湿热,湿伤脾阳,热郁胃中则易导致寒热错杂之痞证,常表现为脘膈以上灼热如塞,反酸呃逆、腹部以下喜暖喜按、腹痛便溏等症。

1.2.4 久病入络,瘀血滞胃 叶天士在《临证指南医案》中提出:“初病气结在经,久则血伤入络”,提示若病势缠绵难愈,日久邪入脏腑,由气及血损伤胃络,气滞血涩,致胃络痹阻,遂因不通而发痞满、疼痛。“气为血之帅”,气血运行不畅时血凝为瘀,同时瘀血也会阻碍气血的正常流转,故瘀既是病理产物,又是致病因素。脾胃为气机升降之枢纽,与全身气机运行密切相关。若中焦脾胃受损,气无以行,气滞则血瘀,瘀血阻滞脉道,即出现痞满痛如针刺状、舌质紫暗有瘀斑、舌下络脉迂曲等症。

2 证治方药

刘万里教授认为本虚标实、虚实夹杂是FD重要的病理表现,治当以补虚通滞为根本大法,且“通补为宜,守补为谬”。因此刘万里教授临证以健脾和胃为先,以稳固后天之本,根据本病病位在胃,“六腑以通为用”的生理特点,常采用理气、消食、祛湿、活血等法以通滞,达到调理脾胃气机升降功能,畅达气血,燮理阴阳的目的。

2.1 健脾和胃,消食导滞

刘万里教授治疗FD时,紧扣本虚标实之病机,以补虚通滞为基本治法,遂拟常用基础方健脾和胃,消食导滞,本方由太子参、炒白术、茯苓、姜半夏、陈皮、黄连、吴茱萸、紫苏梗、姜竹茹、焦槟榔、炒麦芽、水红花子组成,方中以六君子汤加减健脾益气,和胃化痰,易原方人参为太子参,因其性味平和,气阴双补,可清补脾气,补而不壅滞;陈皮理气散结、燥湿化痰,其燥性和缓,调脾和胃之力强,另外陈皮所含挥发油对胃肠道有温和不刺激作用,可促进消化液的分泌,排除肠管积气[6]。黄连苦寒泄胃火,擅清热燥湿;吴茱萸能开肝郁,降逆止呕,肝胃并治,其辛热之性可制约黄连苦寒;紫苏梗行气宽中;姜竹茹甘寒质润,有清热化痰、除烦止呕之效,可润燥以防伤正;焦槟榔、炒麦芽、水红花子消积导滞,行气通腑。《本草汇言》载水红花子:“消血积,化癖散疬之药也”,具有散血消痞、消积止痛、利水消肿的功能,用于癥瘕痞块,瘿瘤,食积不消,胃脘胀痛,水肿腹水等疾病的治疗[7],因其消导化积作用佳,刘万里教授临证尤喜用之。全方润燥相济,动静相合,补而不滞,正应“治中焦如衡,非平不安”之意,共奏健脾和胃、消食导滞之功。

《素问·至真要大论》云:“坚者削之,结者散之”,临证见胃脘部胀满较重时,可加用厚朴、枳实、枳壳、大腹皮等理气消胀;见嗳腐吞酸等饮食积滞明显者加用焦山楂、焦神曲、焦麦芽、莱菔子、决明子、鸡内金等悦脾理滞。现代药理学研究证实,此类药物具有增加消化液、消化酶分泌,促进胃肠道蠕动,加速代谢,调整消化道平滑肌舒缩,缓解痉挛等作用[8]。处方中配伍此类消导之品旨在因势利导,保胃气之通畅,恢复脾胃升清降浊、纳化转输的功能。

2.2 中调升降,健脾祛湿

FD所表现的临床症状均与脾胃升降功能失常有关,故刘万里教授在处方、立法上注重调理脾胃升降的综合应用。“升”包含升发、举陷、解郁、散结等法,“降”包括降逆、消导、疏理、渗利等法,升降并调,方可使中焦痞满尽消,气机调畅,纳化恢复如常。临床见胃脘痞塞,呃逆嗳气,恶心欲呕,兼胁肋胀满不适等肝胃气滞者,用旋覆代赭汤加减及柿蒂、郁金、佛手、香附、青皮等疏肝理气、降逆止噫;见食后腹胀,乏力纳差,时觉脘腹重坠,便溏等虚实夹杂者,常用升陷汤加减升举清阳,枳实、陈皮、木香等降气下浊,升降互用,相得益彰。临床多见胃脘灼热如塞,反酸口苦,腹中冷痛,肠鸣便溏,舌苔黄,脉弦滑之寒热错杂痞者,刘万里教授常以辛开苦降之法,用泻心汤加减,寒热并用,枢调中焦气机升降。此外刘教授认为“治湿不理脾,非其治也”,故临证见纳呆腹胀、苔白腻等湿浊困脾者,常用四君子汤及山药、薏苡仁等药性平和之品健脾利湿;若湿阻中阳,胃气升降受阻,宜助阳气以强升降之机,常用苍术、砂仁、白豆蔻、藿香等辛香化湿之类醒脾化滞;若湿邪郁久化热,壅滞中焦,可加蒲公英、白花蛇舌草等清热利湿以除痞。

2.3 行气活血,燮理阴阳

李东垣《脾胃论》云:“脾无积血不痞”,脾主统血,若中州运化失常,升降失司,影响气血运行,气滞血瘀则发为痞满。如临证见胃脘部疼痛久治不愈,舌下脉络瘀紫者,宜配合行气活血、养血生新之品化瘀行滞,刘万里教授临床常用失笑散、金铃子散及三棱、莪术等以活血化瘀,行气止痛。研究发现,活血化瘀类药物有扩张血管的作用,可以增加胃黏膜的血流量,使其能量代谢及防御屏障功能增强,上皮细胞再生及黏液分泌加快,促进炎症的吸收,使胃黏膜得以修复,并可起到一定的镇痛作用[9]。刘万里教授认为久痞不愈,升降失常,运化呆滞,可渐损阴戕阳,宜燮理阴阳,温中补阳以健运,养阴和络以濡胃,故临证见痞满不舒,喜暖喜按,自觉腹中凉,手足不温、大便溏薄,舌淡苔白等脾胃虚寒者,常用黄芪建中汤加减及炮姜、肉桂、乌药等温运除满;见脘腹痞满日久,烧灼样疼痛,伴饥而不欲食,口干舌红少津等胃阴亏虚者常用增液汤加减及天花粉、竹茹等养阴生津;若兼反酸、烧心者,用海螵蛸、浙贝母、瓦楞子等咸寒之品清热制酸[10]。“胃不和则卧不安”,FD患者常伴有睡眠障碍,不寐总属阳盛阴衰,阴阳失交,故常用酸枣仁汤、柴胡加龙骨牡蛎汤等方加减养阴清热,潜镇安神,以调和阴阳。

2.4 扶助药力,和中固本

刘万里教授临证遇久病或素体虚弱FD患者,注重顾护脾胃,用药平正轻灵,以健脾不在补贵在运为原则,常用药食同源的小米、高粱米、谷麦芽等平淡之品煎汤代水煎药以扶助药力,因其性质平和而不滋腻,可和中固本,促进脾胃吸收而增强药效。《本草纲目》记载:“粟米气味咸,微寒无毒,主养肾气,去脾胃中热。益气,陈者苦寒,治胃热消渴,利小便。”小米因含有丰富的氨基酸,有滋阴养血的功能[11]。刘万里教授结合现代药理学研究拓展其用法,若见舌红少苔兼有裂纹者,辅用小米煎汤代水以养胃阴。《本草再新》载小麦:“养心,益肾、和血、健脾”,刘万里教授常将生炒麦芽同用助脾胃运化,另外如见肝郁气滞型顽固性腹胀者,在使用柴胡剂之余辅用生麦芽煎汤代水,共奏疏肝理气、振奋脾胃之气之功。

3 验案举隅

牛某,男,40岁,于2022年11月2日就诊。主诉“上腹部胀满不适5年余,加重6月”,患者近5年来反复出现上腹部胀满不适,食后尤显,呈间断性发作,伴嗳气不舒,胃镜检查未见明显异常,曾间断口服“莫沙必利、法莫替丁、雷贝拉唑”等西药,未见明显效果。近6月患者上述症状加重,伴纳差,遂来就诊。刻下症见:上腹部胀满明显,嗳气频,纳差,夜寐安和,大便日解2～3次,小便正常,舌质淡暗,苔薄白,舌下络脉瘀紫,脉细弦。西医诊断为功能性消化不良,中医诊断:胃痞病(脾虚气滞,兼夹瘀血证)。治法理气健脾,活血化瘀。处方:太子参15g,炒白术10g,茯苓15g,姜半夏10g,陈皮15g,黄连3g,吴茱萸1g,紫苏梗6g,姜竹茹10g,焦槟榔10g,水红花子15g,枳实10g,砂仁3g(后下),大腹皮15g,三棱10g,莪术10g,旋复花6g(包煎),代赭石10g(先煎),元胡10g,乌药10g。7剂,日1剂,水煎服。

二诊(2022年11月9日):患者诉服药后上腹部胀满明显缓解,时有嗳气,纳食转佳,夜寐可,二便调,舌质淡,苔薄白,舌下络脉瘀紫,脉弦。继续守方巩固治疗14剂,日1剂,水煎服。

三诊(2022年11月24日):患者服药后症状明显改善,偶有嗳气,舌淡,苔薄白,脉弦。原方去水红花子,加炒麦芽15g,14剂,日1剂,水煎服。嘱患者饮食规律,避免油腻辛辣刺激,调畅情志。辨证加减治疗后症状缓解,3个月未再复诊。

按:该患者反复上腹部胀满不适5年,屡屡服药疗效欠佳,病程迁延日久,考虑久病多虚、多瘀,且根据患者舌象特点,说明已有瘀血之象,辨证为脾虚气滞,兼夹瘀血。脾虚气滞,兼有瘀血阻滞中焦,故脘腹胀满;胃气上逆则见嗳气;脾胃运化失司而致清浊不分,下走肠道故出现大便次数增多。刘万里教授认为健脾和胃、消积导滞则胀满自除,治当补虚通滞。故用常用基础方奏健脾理气、祛壅除滞之效;患者纳谷不香,加砂仁、枳实、大腹皮行气消积,化痰散痞,加强理气通滞之功;嗳气频,加旋覆花、代赭石降逆止噫;遵叶天士“胃病久而屡发,必有凝痰聚瘀”之说,故加三棱,莪术,元胡,活血利气以消胀,加乌药助阳气以强升降之机。初诊之后上腹部胀满明显减轻,说明辨证准确,宜守方巩固疗效。此例较能反映刘万里教授的临床遣方用药特点,以补虚通滞为基本大法,准确把握证候,随证治之,疗效卓著。

4 结语

FD多为脾虚气滞,胃失和降,确定标本虚实是辨证之关键,治疗重在补脾胃之虚弱,通邪实之郁滞,以此健运脾胃,斡旋中焦气机,方可散结消痞,消除诸症。刘万里教授辨治FD经验丰富,临证圆执活变,辨证善抓主症、察舌脉,重视中医辨证与西医辨病相结合,用药理归醇正,平和如衡,用方力求和缓,精当简约。刘万里教授同时注重患者情志饮食调摄,认为情志内伤所致胃痞者,非常药能解,须辅以心理疏导才是正治,主张调畅情志,怡情养性,以防病祛疾,必要时可结合现代医学抗焦虑抑郁药治疗。研究发现,FD与精神心理因素密切相关,通过心理干预和精神心理药物治疗可取得良好治疗效果[12]。刘万里教授认为当胃气不强时,“损谷”是保胃气的最好方法,因此嘱托患者服药期间忌食油腻辛辣刺激、生冷之品,饮食有节,由此胃气得以运转自如,方能“以通为用”。