中药保留灌肠法治疗湿热瘀结型慢性盆腔炎临床 优化方案及疗效观察:基于正交设计

张 丽,王瑞杰,刘向娥,张熙渊

(白银市中西医结合医院,甘肃 白银 730900)

慢性盆腔炎(CPID)在妇科临床中非常多见,此病多为复发性疾病,其临床常见症状主要有下腹部坠胀、腰骶酸困、疼痛、月经异常、阴道分泌物增多等[1]。该病治疗后易反复发作,缠绵难愈,患者治疗后很难恢复到病前健康状态,而且并发症较多,如异位妊娠、子宫粘连等[2],导致患者不孕、流产,严重影响女性身心健康,增加家庭和社会经济负担。目前,西医治疗CPID多采用抗生素,对于急性病症疗效快,作用明显;而对于慢性炎症引起的子宫组织粘连、充血、水肿等,通过抗生素治疗效果并不理想,而且长期使用抗生素机体易产生耐药性,不利于提高临床疗效及患者的生活质量。

在临床治疗中,结合中医理论及临床经验,采用中医药综合疗法治疗CPID,取得满意的临床疗效。中医认为CPID来源于机体气血运行不畅、七情内伤所致的脉络不通,病程虚实错杂,病情缠绵难愈。CPID临床证候多样,但以“湿热瘀结证”最为常见[3]。主要原因是湿邪属阴,重浊黏滞,流注于下焦,而盆腔位于人体下焦,易被湿困,湿邪在体内久居,就会阻滞气机,日久化热,湿热之邪与气血相搏结,气血运行受阻而成瘀,最终形成湿热瘀结之证[4]。

中医药对CPID的治疗效果已经得到了广泛认同,不仅临床效果显著,而且疗效持久、稳定,不易反复发病;而且,中药不易产生耐药性,副作用较小,节省医疗成本。中医药治疗CPID已被列为国内高等院校妇产科教材中的首选治疗方法[5]。白银市中西医结合医院临床医生以“红藤汤”为基础,通过加减化裁形成的特色灌肠中药方剂,主要用于治疗湿热瘀结型CPID,临床疗效显著。但是,针对灌肠时不同影响因素的优化研究较少,中药保留灌肠治疗方法仍存在操作不规范的问题。本研究采用正交设计法,优化中药保留灌肠法治疗湿热瘀结型CPID的临床方案,使中药保留灌肠法治疗CPID方案和操作更加优化,临床疗效评价更具科学性和可靠性,为指导中药保留灌肠法的临床应用提供了可靠的实验依据,现报道如下。

1 临床资料

1.1 诊断标准

1.1.1 西医诊断 本研究的西医诊断标准根据《妇产科学(第八版)》中关于慢性盆腔炎的诊断标准制定[6]。

1.1.2 中医诊断 本研究的中医诊断标准根据《中药新药临床研究指导原则(2002年版)》《中医妇科学(新世纪第二版)》的相关内容制定[7,8]：①主证:下腹部坠胀、疼痛,腰骶酸困;行经和劳累后症状加重;带下量多,色黄,质黏稠,有异味;②次证:胸闷、食少,口干,低热;小便黄赤,大便溏或秘结;③舌脉:舌体胖大,色红,苔黄腻,脉弦数或滑数。

1.2 纳入标准

①入组患者均符合上述中、西医诊断标准;②接受本治疗方案;③能接受随访;④患者均知情并签署知情同意书。

1.3 排除标准

①患有其他妇科疾病者;②患有严重其他脏器及造血系统疾病者;③不能配合或不愿配合本治疗方案者;④严重过敏体质者;⑤孕期、哺乳期妇女,准备妊娠者;⑥患有肛门、肛周疾病不能灌肠者;⑦近期服用相关药物致难以判断疗效者。

1.4 终止标准

①不符合以上纳入标准者;②治疗过程中不能遵守试验方案者;③发生严重不良反应者;④失访者。

1.5 研究方案

1.5.1 正交试验设计方案 通过查阅大量文献可知:灌肠疗法的影响因素较多,主要集中在肛管深度、药液保留时间、灌肠时辰、药液温度、灌肠速度等[9-10]。根据治疗经验与临床观察,本研究选择A:肛管深度(cm),B:药液保留时间(h),C:灌肠时辰(时)3个因素为试验因素,每个因素设计3个水平,进行组合方案,按照L9(34)正交设计表进行试验研究。具体因素水平及试验安排,见表1和表2。

表1 因素水平设计

表2 正交试验设计

1.5.2 一般资料 选择2021年1月-2022年7月就诊于白银市中西医结合医院妇科确诊并接受治疗的湿热瘀结型CPID患者作为研究对象,入选患者符合以上纳入标准。本研究共选取研究对象225例,将其随机分为9组,每组25例,按照双盲法进行实验研究。在实际研究中每组都有脱落中止研究的患者,9组患者年龄、病程、体质量、Hct、PV等一般临床资料差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。患者一般资料详情,见表3、表4。

表3 本研究9组患者年龄、体质量、病程资料比较

表4 本研究9组患者其他一般资料比较

2 研究方法

2.1 给药方法

入组的178例患者均给予西药抗生素治疗加中药保留灌肠疗法。西药:左氧氯化钠注射液(山东齐都药业,国药准字H20203477,0.5g)ivgtt,0.5g,qd;注射用头孢呋辛钠(深圳立健药业,国药准字H20064533,1.5g)ivgtt,1.5g,q12h。中药保留灌肠疗法:处方(大血藤50g,北败酱草、蒲公英各30g,黄柏、三棱、醋莪术、茯苓、川楝子各20g,丹参、当归、川牛膝各15g,醋延胡索10g),保留灌肠,1剂/次/d。西药治疗疗程为5d;中药保留灌肠疗法1个疗程为7d,观察2个疗程,所有临床检查在治疗前后均各进行1次。

2.2 中药保留灌肠法操作方法

2.2.1 灌肠液的准备 将上述灌肠方中药以300mL冷水漫泡15min后,煮沸,改文火继续煎煮约20min,将药液浓缩至100～150mL以内,放凉至38℃,灌入灌肠袋中备用。

2.2.2 治疗用品 治疗盘、灌肠装置、血管钳、一次性治疗巾、抬高垫、卫生纸、石蜡油等。

2.2.3 操作方法 (1)灌前准备:①患者脱裤露臀;②给患者垫抬高垫、臀部下铺一次性治疗巾,抬高臀部10cm,治疗盘放在患者右侧;③连接灌肠装置,润滑肛管前端;④排气、夹管。

(2)插管:显露肛门,润滑肛管前端,排气后夹住肛管,轻柔插管至所需深度。

(3)灌肠:测量药液温度,大约38℃装入灌肠装置内。缓慢滴注药液(每分钟30～50滴,20～30min内滴完)。

(4)拔管:药液滴完,夹紧肛管,拔出肛管,用卫生纸轻揉肛门处,帮助整理床单、衣着。嘱患者至少平躺2h。

(5)患者平卧休息,记录操作过程及相关信息。

(6)每天1次,7 次为1疗程,2个疗程后复查。

2.3 统计学方法

采用SPSS 22.0软件对数据进行分析处理,计数资料以例(%)表示,应用正交设计小助手Ⅱ软件。P<0.05为差异有统计学意义。

3 观察指标

3.1 血液流变学

血浆黏度(PV)和红细胞比容(Hct)。

3.2 中医证候与局部体征积分

根据《中药新药临床研究指导原则》制定,对主证、次证分别按轻、中、重及妇科检查进行分级量化计分,得分之和即为中医证候、局部体征积分。治疗指数=[(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分]×100%。

3.3 临床疗效评价

根据《中药新药临床研究指导原则》评定,分为痊愈、显效、有效和无效。

4 结果

4.1 中医治疗指数

4.1.1 直观分析 分别统计9个试验组中医证候和局部体征治疗指数的平均值,结果放在表格最右列。为综合考虑灌肠方案对2个指标的影响,采用权重法进行评分,具体是将2个指标中测得的最大值定为100分,其他数据按与最大值的比值计算得分。本研究对所得的中医证候治疗指数和局部体征治疗指数用权重法进行评分,将权重系数分别定为0.6和0.4。综合评分=中医证候治疗指数×0.6/95.15+局部体征治疗指数×0.4/90.12。具体计算结果,见表5。

表5 本研究9组患者治疗后中医证候和局部体征治疗指数正交试验结果分析

由直观分析表可知,B(药液保留时间)因素的R值最大,C(灌肠时辰)因素的R值最小,即药液保留时间对中药保留灌肠法的疗效影响最大,灌肠时辰对中药保留灌肠法的疗效影响最小;A(肛管深度)因素中K2最大,B因素中K2最大,C因素中K1最大。故A2B2C1为最优方案,即最佳的中药灌肠方案——肛管插入深度15cm,灌肠药液在肠道保留4h,在早晨9∶00-11∶00之间灌肠。

4.1.2 方差分析 采用正交设计小助手Ⅱ软件对数据进行处理,得到方差分析结果。见表6。

表6 本研究9组患者治疗后中医证候和局部体征 治疗指数正交试验结果分析

由方差分析可知,药液保留时间因素对中药保留灌肠法的疗效有显著性影响,肛管深度、灌肠时辰对中药保留灌肠法的疗效没有显著性影响。

4.2 血浆黏度

4.2.1 直观分析 分别统计9个试验组治疗后红细胞比容(Hct)和血浆黏度(PV)的平均值,结果放在表格最右列。采用权重法进行评分,将权重系数分别定为0.6和0.4。具体数据见表7。

表7 本研究9组患者治疗后Hct和PV正交试验结果分析

由直观分析表可知,B因素的R值最大,C因素的R值最小,即药液保留时间对中药保留灌肠法的疗效影响最大,灌肠时辰对中药保留灌肠法的疗效影响最小;A因素中K2最大,B因素中K2最大,C因素中K1最大。故A2B2C1为最优方案,即最佳的中药灌肠方案——肛管插入深度15cm,灌肠药液在肠道保留4h,在早晨9∶00-11∶00点之间灌肠。

4.2.2 方差分析 采用正交设计小助手Ⅱ软件对数据进行处理,得到方差分析结果。见表8。

表8 本研究9组患者治疗后Hct和 PV正交试验结果方差分析

由方差分析可得,药液保留时间因素对中药保留灌肠法的疗效有显著性影响,肛管深度、灌肠时辰对中药保留灌肠法的疗效没有显著性影响。

4.3 临床疗效

对178例患者进行临床疗效评价,结果发现,临床有效率最大为95.24%,达到痊愈的程度。见表9。

表9 本研究9组患者临床治疗效果 (n)

5 讨论

中药保留灌肠法是常见的中医外治法之一。该疗法是将药液灌注到患者的直肠中,保留一定时间,药液可通过直肠黏膜被吸收,能够快速将药液运送至病变的部位,药物的生物利用度高[11-12]。此外,温热的药液在进入患者直肠后,还会使其直肠黏膜的温度升高,加快其局部血液循环的速度,提高其治疗效果。有研究证实,红藤汤直肠给药,药液可通过肠壁直接作用于相近的盆腔病变组织,从而改善因盆腔局部纤维化和粘连导致的药物不易吸收现象,提高治疗效果[13]。李晓娟等[14]采用红藤汤保留灌肠治疗CPID,发现能改善CPID患者血流动力学和血液流变学指标,消除血瘀症状,表明红藤汤保留灌肠可显著提高CPID患者免疫功能,纠正失衡的Th1和Th2细胞因子,减轻炎症损伤。刘玥若等[15]研究发现,盆腔炎汤联合中药灌肠能改善患者的盆腔微循环并降低机体炎症反应。李长娣等[16]研究显示,应用脐灸结合中药灌肠治疗慢性盆腔炎,可明显减轻炎症反应,降低复发率。苏洪丽等[17]研究发现,金英胶囊联合中药灌肠治疗慢性盆腔炎效果显著,可有效促进患者病情康复,防止病情反复发作。由此可见,采用中药保留灌肠法治疗CPID应用广泛,而且疗效普遍较好。但是,在保留灌肠的过程中,普遍存在着灌肠操作手法不便捷、操作标准不统一、患者接受率低等不足之处。基于此,本研究对相关文献研究进行了检索和整理,确定影响保留灌肠的主要因素及水平,并应用正交试验法优化操作方案,为临床应用保留灌肠法治疗CPID规范化操作提供了借鉴。

我院所用中药灌肠方剂由古方“红藤汤”加减化裁而来,处方重用大血藤清热败毒、消痈散结为君药;败酱草、蒲公英、黄柏清热解毒、消肿散结,丹参、三棱、莪术、元胡活血散瘀定痛,茯苓健脾渗湿止带,共为臣药;川楝子疏肝行气止痛,当归补血活血,川牛膝引药下行,三药共为佐使药。全方共奏化瘀散结、清热利湿、活血定痛之效。本研究结果显示,中药保留灌肠法治疗湿热瘀结型慢性盆腔炎的最佳方案是将肛管插入肛门深度15cm,灌肠药液在肠道保留4h,在早晨9∶00-11∶00点之间进行灌肠,临床疗效显著。可能原因是直肠与子宫及其附件相邻,彼此通过静脉丛交互吻合,而且直肠吸收快速充分,直达病灶,发挥药物的治疗作用;另一方面,相对于口服给药,中药保留灌肠吸收总量更高,生物利用度更好。本研究临床效果显示,治疗有效率最高达95%,高于董晶晶采用中药灌肠治疗慢性盆腔炎的总有效率(93.94%)[18]。并且本研究所纳入病例经过随访,治疗有效的患者没有因慢性盆腔炎再次住院治疗。

通过本研究,我们拟将依据后期临床疗效的观察,建立本院中药保留灌肠技术的优化操作方案。希望本优化操作方案在提高临床治疗效果的同时,减轻医护人员在操作过程中造成的患者不适,并减少在灌肠操作中由于操作不当造成的药液浪费,节省医疗资源,提高患者依从性及满意度,从而提高患者对我院中医药特色治疗的认可度,促进中药保留灌肠优化操作方案的推广应用。