高危腺瘤切除一年后复发腺瘤性息肉以及结直肠癌的风险因素分析

陶 磊，朱晓蕾 (苏州大学附属张家港市第一人民医院普外科，江苏 苏州 5600；南京医科大学附属明基医院消化科，江苏 南京 00)

结直肠癌(colorectal cancer，CRC)在西方国家是癌症相关死亡的第二大病因。在中国，CRC位列六大常见癌症之一，并在恶性肿瘤死亡率中排名第四[1]。结肠腺瘤的发病率受多种因素影响，随着年龄增长而上升，并受地域和种族差异的制约。据统计，西方国家有超过20%的人群患有结肠腺瘤，而亚洲人群的发病率较低，在8.13%～16.50%之间[2]。多数癌症起源于息肉，组织病理学将息肉分为非腺瘤性息肉和腺瘤性息肉两类，其中腺瘤性息肉包括管状腺瘤、绒毛状腺瘤和锯齿状腺瘤[3]，良性息肉可能因额外体细胞突变的积累而转化为原位癌，腺瘤性癌变后则可能发展为CRC[4]。此外，结肠上皮细胞中的慢性炎症导致的细胞因子和活性氧的生成会破坏Wnt/β-连环蛋白和碱基切除修复通路，从而增强细胞内的分子级联反应，改变组织的代谢状态，并促使息肉的发展[5-6]。

在结肠镜检查过程中，需要切除腺瘤或锯齿状息肉的患者，其后续生活中发生更多息肉和最终患CRC的风险将上升。研究表明，CRC筛查有助于早期发现并切除息肉、癌前腺瘤或局部癌变，从而提高CRC患者的生存率[7]。当前，临床上常用的结直肠肿瘤切除内窥镜技术包括息肉切除术、内窥镜黏膜切除术(endoscopic mucosal resection，EMR)和内窥镜粘膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection，ESD)三种[8]。尽管内镜下结直肠肿瘤切除术的适应证在肿瘤大小和侵犯深度上有所扩大，但部分研究表明，经过息肉切除术、EMR或ESD治疗的患者中，仍可能发生局部复发[9-10]。根据过往荟萃分析结果显示，EMR术后局部复发率最高可达50%[11]。因此，为降低内镜下结直肠肿瘤切除术后复发风险，多国推出了相应的肠镜检查指南，中国于2020年正式推出《中国结直肠癌早诊早治专家共识》[12]，提出了针对不同风险人群进行有针对性筛查的模式。然而，目前尚未明确高危腺瘤切除前患者的结肠镜检查结果对高危腺瘤切除后患者复发腺瘤性息肉和CRC的影响。因此，本研究基于有针对性筛查模式，收集并分析切除高危腺瘤患者群体在一年后复发腺瘤性息肉和CRC的情况，以及评估相关风险因素。

1 对象与方法

1.1 对象

本研究回顾性收集2017年1月至2020年12月在南京医科大学附属明基医院和苏州大学附属张家港市第一人民医院进行结肠镜检查确定为高危腺瘤并进行切除治疗的患者683名入组作为研究对象。研究在南京医科大学附属明基医院伦理委员会和苏州大学附属张家港市第一人民医院伦理委员会审核批准下进行(许可证号：2017-104，2018SZ0089)。参与研究的对象相关信息在整个研究过程中均匿名化和去标识化。

纳入标准：①年龄>18周岁；②进行伺机筛查行粪便免疫化学测试初筛阳性，或是通过《中国早期结直肠癌筛查流程专家共识意见(2019，上海)》[13]中“结直肠癌筛查高危因素量化问卷”评估为高危受检者；③结肠镜检查为高危腺瘤并接受切除治疗；④入院基本结肠镜检查资料以及一年回访资料完整。排除标准：①结肠镜检查资料不完整；②炎症性肠病；③家族性腺瘤性息肉病；④本次结肠镜检查切除治疗前有过结肠切除手术史。

1.2 方法

回顾性地收集纳入研究的所有研究对象的一般资料和先前结肠镜检查结果，以一年后结直肠镜检查出现复发腺瘤性息肉和CRC为结局进行单因素和多因素logistic回归分析，探究高危腺瘤的人群在一年后复发腺瘤性息肉和CRC的风险因素。

1.3 观察指标

高危腺瘤是指患者在结肠镜检查检出3个及以上伴高级别上皮内瘤变的管状绒毛状腺瘤，或腺瘤直径≥10 mm。复发性病变包括复发腺瘤性息肉和CRC。复发腺瘤性息肉包括：有至少3个<10 mm管状腺瘤、有至少1个≥10 mm管状腺瘤、有至少1个绒毛状腺瘤、腺瘤伴高级别上皮内瘤变、有至少1个≥10 mm锯齿状病变、有至少1个伴有上皮内瘤变的无蒂锯齿状息肉或传统锯齿状腺瘤以及锯齿状息肉病综合征。CRC诊断符合《中国结直肠癌诊疗规范(2017年版)》[14]中病理学检查标准。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 研究对象基本资料

研究对象基本资料见表1。683名研究对象平均年龄为(61.23±9.13)岁，高危腺瘤切除一年后，有104名患者出现了复发性病变，复发率为15.23%，其中82名(12.01%)为复发腺瘤性息肉，22名(3.22%)为CRC。

表1 研究对象入院时的基本资料

2.2 基线结直肠镜检查结果与一年后结肠镜检查复发性病变之间的关系

高危腺瘤切除治疗前结肠镜结果与一年后结肠镜检查复发性病变之间的关系见表2。所有研究对象依据是否出现复发性病变与基线结直肠镜检查结果依次进行单因素和多因素logistic回归分析(表3)。赋值情况：男性赋值为“1”，女性赋值为“0”；年龄≥60岁赋值为“1”，<60岁赋值为“0”；基线结肠镜检查患者有至少3个<10 mm管状腺瘤、有至少1个≥10 mm管状腺瘤、有至少1个绒毛状腺瘤、腺瘤伴高级别上皮内瘤变、有至少1个≥10 mm锯齿状病变、有至少1个伴有上皮内瘤变的无蒂锯齿状息肉或传统锯齿状腺瘤以及锯齿状息肉病综合征情况的赋值为“1”，未出现以上该情况则赋值为“0”。logistic回归分析结果显示，男性(P=0.009)、年龄≥60岁(P=0.002)、有至少1个≥10 mm管状腺瘤(P<0.001)、有至少1个伴有上皮内瘤变的无蒂锯齿状息肉或传统锯齿状腺瘤(P<0.001)是一年后结肠镜检查复发性病变的独立危险因素。

表2 基线结直肠镜检查结果与一年后结肠镜检查复发性病变之间的关系 [n(%)]

表3 logistic回归分析一年后结肠镜检查复发性病变的危险因素

2.3 基线结直肠镜检查结果与一年后结肠镜检查复发腺瘤性息肉以及CRC之间的关系

高危腺瘤切除治疗前结肠镜结果与一年后结肠镜检查复发腺瘤性息肉之间的关系见表4，与一年后结肠镜检查CRC之间的关系见表5。所有研究对象依据是否出现复发腺瘤性息肉或CRC与基线结直肠镜检查结果依次进行单因素和多因素logistic回归分析(表6～7)。赋值情况与2.2的赋值情况一致。分析结果显示，男性(P=0.015)、年龄≥60岁(P<0.001)、有至少1个≥10 mm管状腺瘤(P<0.001)、有至少1个绒毛状腺瘤(P<0.001)、有至少1个伴有上皮内瘤变的无蒂锯齿状息肉或传统锯齿状腺瘤(P<0.001)是一年后结肠镜检查复发腺瘤性息肉的独立危险因素。此外，年龄≥60岁(P<0.001)、有至少1个≥10 mm管状腺瘤(P=0.012)、有至少1个伴有上皮内瘤变的无蒂锯齿状息肉或传统锯齿状腺瘤(P=0.003)是一年后结肠镜检查CRC的独立危险因素。

表4 基线结直肠镜检查结果与一年后结肠镜检查复发腺瘤性息肉之间的关系 [n(%)]

表5 基线结直肠镜检查结果与一年后结肠镜检查CRC之间的关系 [n(%)]

表7 logistic回归分析一年后结肠镜检查CRC的危险因素

3 讨论

CRC是全球第三大常见癌症。据世界卫生组织数据显示，CRC在男性最常诊断出的癌症中排名第三，女性则位居第二，2018年共有180万新病例和近86.1万例死亡[15-16]。CRC的发病风险受环境和遗传因素影响，其发病率和死亡率在世界范围内存在显著差异。现有研究表明，60岁以下患者的发病率呈上升趋势，这些患者通常在病程较晚时才出现症状，疾病状况往往较为严重[17]。CRC中约2/3源于腺瘤性息肉的发展，尽管息肉的发展与CRC的发展密切相关，但不同亚型之间的恶性潜能存在差异[18]。目前尚未明确高危腺瘤切除前患者结肠镜检查的不同腺瘤亚型对高危腺瘤切除后患者复发腺瘤性息肉和CRC的影响。因此，本研究基于伺机筛查模式，收集分析切除高危腺瘤的人群在一年后复发腺瘤性息肉和CRC的情况以及评估其风险因素。

本研究共纳入683名研究对象，高危腺瘤切除一年后，104名患者出现复发性病变，复发率为15.23%，其中82名(12.01%)为复发腺瘤性息肉，22名(3.22%)为CRC。男性、年龄≥60岁、有至少1个≥10 mm管状腺瘤、有至少1个伴有上皮内瘤变的无蒂锯齿状息肉或传统锯齿状腺瘤是一年后结肠镜检查复发性病变的独立危险因素(P<0.05)。对复发腺瘤性息肉的分析结果显示，男性、年龄≥60岁、有至少1个≥10 mm管状腺瘤、有至少1个伴有上皮内瘤变的无蒂锯齿状息肉或传统锯齿状腺瘤是一年后结肠镜检查复发腺瘤性息肉的独立危险因素(P<0.05)。在CRC方面，年龄≥60岁、有至少1个≥10 mm管状腺瘤、有至少1个伴有上皮内瘤变的无蒂锯齿状息肉或传统锯齿状腺瘤是一年后结肠镜检查CRC的独立危险因素(P<0.05)。

根据组织学特征和潜在分子途径，至少可将息肉分为三种亚型：管状/绒毛状腺瘤、增生性息肉和无蒂/传统锯齿状腺瘤。管状/绒毛状腺瘤以腺瘤组织型为特征，而增生性息肉和无蒂/传统锯齿状腺瘤均具有锯齿状组织型[19]。增生性息肉患病率高于管状/绒毛状腺瘤患病率和无蒂/传统锯齿状腺瘤患病率。尽管已描述增生性息肉恶性转化的风险增加，但其致瘤潜力被认为低于管状/绒毛状腺瘤和无蒂/传统锯齿状腺瘤[20]。此外，患癌症的风险与以前遇到的息肉的数量和大小密切相关。因此，具有恶性潜能的多发性结肠息肉的发展将导致患CRC的终生风险增加。由于管状/绒毛状腺瘤的恶性潜能，被诊断为腺瘤性息肉病的患者，患CRC的风险增加。

不同组织学类型的息肉在大肠中表现出不同的解剖分布。尽管不同类型的息肉可能分布在整个大肠，但腺瘤和增生性息肉普遍位于远端结肠[21]，而无蒂锯齿状息肉通常见于近端结肠，它们似乎是CRC的前兆。在意大利人群中进行的一项研究中，38.0%的病例在近端结肠、40.7%在左结肠、14.3%在直肠发现锯齿状病变。各种不可改变和/或可改变的风险因素可能会影响息肉的发生。不可改变的因素包括年龄、性别和种族，而可改变的因素，如不健康的饮食、吸烟、过度饮酒、缺乏运动和肥胖，与息肉风险和肠道菌群组成改变独立相关[22]。

总之，本研究基于伺机筛查模式，收集分析切除高危腺瘤的人群在一年后复发腺瘤性息肉和CRC的风险因素。研究结果显示，男性、年龄≥60岁、有至少1个≥10 mm管状腺瘤、有至少1个伴有上皮内瘤变的无蒂锯齿状息肉或传统锯齿状腺瘤均与高危腺瘤切除一年后结肠镜检查复发性病变和一年后结肠镜检查CRC有关。这些发现有助于更好地理解CRC的发病机制和风险因素，为临床实践提供有价值的参考，以便在未来制定更有效的筛查和预防策略。