脑梗死偏瘫患者抑郁与认知功能障碍程度的关系及其相关影响因素研究

吕 敏，陈颖聪，温慧军

(1宝鸡市中医医院康复医学科，陕西 宝鸡 721001；2宝鸡市中心医院神经内科，陕西 宝鸡 721008)

近年来，脑梗死的发病率逐年升高，导致脑梗死偏瘫患者越来越多，相当一部分患者在后期康复中因肢体功能受限而继发抑郁，严重影响康复效果[1]。关于脑梗死偏瘫患者继发抑郁的机制尚未明确，国内外研究认为，脑梗死偏瘫患者伴随的脑组织损伤，破坏单胺类传导通路，导致脑内5-羟色胺和去甲肾上腺素含量减少，是其继发抑郁的重要原因[2-3]。同时，认知功能障碍亦是脑梗死偏瘫患者的常见症状，其发生机制可能是多因素共同参与的机制。近年来，一些研究发现，脑梗死偏瘫患者的抑郁与认知功能障碍往往相伴发生，相互促进发展，如黄慧腾等[4]研究显示，随着脑梗死患者抑郁的发生，患者的认知功能情况随之恶化。也有研究指出，抗抑郁药物治疗脑梗死偏瘫患者并改善精神情绪的同时，亦可提高患者的认知功能[5]。然而脑梗死偏瘫患者继发抑郁是否直接导致认知功能障碍，关于这方面的研究鲜有报道，如能筛选出脑梗死偏瘫患者继发抑郁的危险因素，准确地评估认知功能障碍程度，有望为制定更有效的康复治疗方案提供依据。对此，本研究目的在于分析脑梗死偏瘫患者抑郁与认知功能障碍程度的关系及其相关影响因素，期望为寻找治疗脑梗死偏瘫患者抑郁及改善其认知功能的方法提供依据。

1 对象与方法

1.1 对象

选择宝鸡市中医医院及宝鸡市中心医院自2019年3月至12月收治的166例脑梗死偏瘫患者作为研究对象，根据患者的汉密尔顿抑郁量表(Hamilton Depression Scale，HAMD)评分是否>17分且持续2周以上[6]，分为抑郁组(82例)与非抑郁组(84例)。纳入标准：①年龄18～80岁；②具有明确的脑梗死病史，伴随着偏瘫；③发病前精神、情绪和认知功能正常，意识清楚，配合相关检查和评分；④知悉研究内容，签署知情同意书。排除标准：①存在明显的智力及语言障碍者；②患有严重的心、肝等相关的内科疾病者；③有焦虑、抑郁等精神心理病史者；④合并其他颅内疾病者。

1.2 方法

在所有患者入组后，收集一般基本资料，包括性别(男、女)，年龄(≤70岁、>70岁)，教育程度(小学及以下、中学、大学)，劳动方式(体力劳动、脑力劳动)，居住地(农村、城镇)，医疗费用报销形式(医疗保险、外地医保)，吸烟(是、否)，饮酒(是、否)，高血压(是、否)，糖尿病(是、否)，冠心病(是、否)，病灶数量(单灶、多灶)，病灶部位(左侧前动脉区、右侧前动脉区、左侧中动脉区、右侧中动脉区、左侧后动脉区、右侧后动脉区)，瘫痪肢体肌张力Brunnstrom分级(Ⅱ～Ⅲ级、Ⅳ～Ⅴ级)；进行HAMD评分和简易精神状态评价量表(Mini-Mental State Examination，MMSE)评分，由经培训并考核入组的研究人员对患者进行问卷调查，其中HAMD包括抑郁情绪、罪恶感、失眠等共21项，每项均使用5级评分法(评分范围0～4分)，评分越高，说明抑郁越严重[7]；MMSE包括定向力(10分)、记忆力(3分)、注意力和计算力(5分)、回忆能力(3分)、语言能力(9分)共5大方面、30项问答题目，回答正常得1分，回答错误不得分，评分范围0～30分，评分越高，说明认知功能越好[8]。

比较两组一般基本资料及MMSE中定向力、记忆力、注意力、计算力和语言能力的评分，使用Pearson相关性分析脑梗死偏瘫患者HAMD评分与MMSE评分的关系；观察脑梗死偏瘫患者的认知功能障碍发生情况，以MMSE评分≤27分，作为判断认知功能障碍的依据[9]；通过受试者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲线下面积(area under the curve，AUC)评价HAMD评分对认知功能障碍的预测效能，使用多因素logistic回归分析脑梗死偏瘫患者抑郁的独立影响因素。

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 两组一般基本资料比较

抑郁组与非抑郁组在年龄、劳动方式、吸烟、饮酒、高血压、糖尿病、病灶数量、瘫痪肢体肌张力Brunnstrom分级上差异均有统计学意义(P<0.05，表1)。

表1 两组一般基本资料比较 [n(%)]

2.2 两组MMSE评分情况比较

抑郁组定向力、记忆力、注意力和计算力、回忆能力、语言能力的评分及总分均低于非抑郁组(P<0.05，表2)。

表2 两组MMSE评分情况比较 (分，

2.3 相关性分析

经Pearson相关性分析，脑梗死偏瘫患者HAMD评分与MMSE评分呈负相关(r=-0.264，P=0.000，图1)。

HAMD：汉密尔顿抑郁量表；MMSE：简易精神状态评价量表。图1 HAMD评分与MMSE评分的关系散点图

2.4 脑梗死偏瘫患者HAMD评分预测认知功能障碍的ROC曲线分析

在166例脑梗死偏瘫患者中，发生认知功能障碍88例，占53.01%；经ROC曲线分析，HAMD评分预测脑梗死偏瘫患者发生认知功能障碍的敏感度为91.43%，特异度为89.76%，最佳截断值为21.86分，AUC为0.912(图2)。

HAMD：汉密尔顿抑郁量表。图2 脑梗死偏瘫患者HAMD评分预测认知功能障碍的ROC曲线

2.5 脑梗死偏瘫患者抑郁影响因素的多因素logistic回归分析

经多因素logistic回归分析，脑力劳动、高血压、糖尿病和多发性梗死均是脑梗死偏瘫患者抑郁的独立影响因素(P<0.05，表3)。

表3 脑梗死偏瘫患者抑郁影响因素的多因素logistic回归分析

3 讨论

脑梗死偏瘫后抑郁是患者康复过程中最主要的并发症，属于常见的继发性情感障碍，早期发现和诊治对于避免患者出现严重的行为异常及躯体症状具有重要的临床意义。相关研究显示，急性脑梗死后抑郁患者往往存在广泛的认知功能障碍，原因尚未明确[10]。国内外研究表明，脑梗死后抑郁状态长期存在可影响患者的认知功能和康复效果[11-12]。由于脑梗死偏瘫后抑郁患者易伴发神经-内分泌-心血管反应，如导致血压升高、延长神经功能恢复时间等，进而影响预后。与此同时，认知功能障碍不仅是脑梗死偏瘫后遗症状中较为严重的一种，还是患者预后不良的重要指征[13]。TAKIZAWA等[14]研究表明，脑梗死偏瘫后抑郁患者在认知功能方面表现更显著的受损。由此推测，脑梗死偏瘫后抑郁很可能与认知功能障碍有关。在本研究中，抑郁组定向力、记忆力、注意力和计算力、回忆能力、语言能力的评分及总分均低于非抑郁组，与KIM等[15]研究表明脑梗死偏瘫后抑郁可引起认知功能减退的这一观点相符，提示脑梗死偏瘫后抑郁可能引起认知功能障碍。出现上述结果的原因，考虑在于抑郁情绪障碍可导致脑梗死偏瘫患者大脑中层杏仁核、海马等结构的形态和功能发生改变，进而在认知功能损害中发挥关键作用。

关于脑梗死偏瘫后抑郁与认知功能障碍程度的关系如何，仍存在一定争议，一些研究认为，如果脑梗死偏瘫患者先有认知功能障碍，后出现抑郁，那么脑损伤可能是导致认知功能障碍的原因[16]。另有研究认为，脑梗死偏瘫患者先出现抑郁而后继发认知功能障碍，那么患者康复期间的抑郁状态很可能与认知功能障碍有关[17]。本研究使用Pearson相关性分析，结果显示：脑梗死偏瘫患者HAMD评分与MMSE评分呈负相关(P<0.05)，与ERDEM等[18]的研究结果相符，提示脑梗死偏瘫患者抑郁与认知功能障碍程度密切相关。为进一步提高对脑梗死偏瘫患者发生认知功能障碍的预测水平，本研究通过ROC曲线分析，结果显示：HAMD评分预测脑梗死偏瘫患者发生认知功能障碍的敏感度为91.43%，特异度为89.76%，最佳截断值为21.86分，AUC为0.912，提示HAMD评分预测认知功能障碍的效能较好。因此，对于脑梗死偏瘫后抑郁患者而言，若HAMD评分≥21.86分时，应警惕认知功能障碍发生，及时接受认知功能锻炼，借助神经系统的可塑性，通过加快神经功能的重建恢复，改善认知功能。值得注意的是，脑梗死偏瘫患者发生认知功能障碍后，也可能加剧心理和生理失衡而致反应性抑郁。基于本研究结果，有理由认为脑梗死偏瘫患者抑郁与认知功能障碍可能存在交叉影响，相互促进，早期识别和积极干预抑郁和认知功能障碍，均有助于早期神经功能的康复。

由于脑梗死偏瘫患者继发抑郁的发病机制尚未明确，研究其影响因素有助于指导康复治疗，改善心理状态。既往研究发现，年龄、并发症、脑功能状态等均可能影响脑梗死偏瘫患者的心理状态[19]。本研究结果显示，抑郁组与非抑郁组在年龄、劳动方式、吸烟、饮酒、高血压、糖尿病、病灶数量上差异均有统计学意义(P<0.05)；提示脑梗死偏瘫患者继发抑郁可能是多种危险因素共同作用的结果。符惠芳等[20]研究显示，部分脑梗死患者存在抑郁，与年龄、心脑血管疾病的危险因素、脑梗死病灶数量等有关，与本研究观点相符。从本研究表3结果可知，经多因素logistic回归分析，脑力劳动、高血压、糖尿病和多发性梗死均是脑梗死偏瘫患者抑郁的独立影响因素(P<0.05)；提示伴有高血压、糖尿病和多发性梗死的脑梗死偏瘫患者更易出现心理困难，发生抑郁的可能性增大，而脑力劳动是保护性因素，这为早期筛查脑梗死偏瘫继发抑郁的高危人群提供依据。分析原因，考虑在于高血压和糖尿病引起的病变及多发性梗死均是脑内5-羟色胺和去甲肾上腺素分泌及其作用通路的影响因素，降低脑内神经元的代偿能力和适应能力，脑力劳动者脑内突触密度大、神经元数量，拥有更强的大脑储备能力，从而减小抑郁发生的风险。基于本研究结果，推测对脑梗死偏瘫后抑郁患者进行抗抑郁治疗，有望在改善认知功能上取得进展，有待后续研究予以验证。

综上所述，脑梗死偏瘫患者抑郁与认知功能障碍程度密切相关，其中高血压、糖尿病和多发性梗死均是其存在抑郁的独立危险因素，而脑力劳动是保护性因素，值得临床予以重视。由于本研究样本量不多，使用HAMD评分和MMSE评分判断患者是否存在抑郁或认知功能易受患者教育程度的影响，可能对轻度抑郁或认知功能障碍不敏感，且未比较两组患者发病前精神、情绪、认知功能基线水平，导致研究结果存在一定偏倚，有待日后扩大研究规模，改进研究设计，使用更准确的抑郁及认知功能筛查量表进行临床评估，予以进一步证实。