灸法对比针刺治疗原发性痛经有效性与安全性的Meta 分析

★ 宣逸尘 黄辉 鹿秀云 黄毅勇 耿乐乐 陶添明 王立（.南昌医学院 南昌330036；2.江西中医药大学 南昌 330004；3.南昌市洪都中医院 南昌 330000；4.江西省针灸医学临床研究中心 南昌 330000；5.南昌市长蛇灸效应机制和督脉特异性重点实验室 南昌 330000）

原发性痛经（primary dysmenorrhea，PD）是指生殖器无器质性病变的痛经，主要表现为行经前后或月经期出现下腹部疼痛、坠胀，常伴有腰酸、恶心、呕吐、腹泻、头晕、乏力等症状，严重影响患者生活和工作［1］。痛经是最常见的妇科症状之一，多见于青年女性，发生率高达79.94%［2］。针刺和艾灸疗法是中国传统外治法，有研究表明针灸在治疗PD 方面比非甾体类抗炎药更有优势［3］。随着临床随机对照试验研究数量的上升，近年已有多个针灸对照西药治疗PD 的临床随机对照试验系统评价研究，但尚缺乏单纯灸法对比针刺的研究报道。灸法和针刺法在操作、治病机制等方面有较大差异，而且针刺操作带来的疼痛让部分患者难以接受该治疗［4］。相对于针刺法，灸法无明显疼痛刺激，患者接受度更高。为比较针、灸的疗效差异，本研究通过Meta 分析方法，评价单纯灸法和针刺治疗PD的有效性和安全性。

1 研究方法

1.1 检索方法

检索PubMed、Cochrane Library、Embase、中国知网（CNKI）、维普中文科技期刊（VIP）、万方（Wanfang）、中国生物医学文献（CBM）七大数据库，收集灸法治疗PD 的中英文文献。检索时限从建库至2021 年3 月。检索采用主题词与自由词结合的方式，中文数据库检索词主要为灸法、灸疗、灸、艾灸、原发性痛经、功能性痛经、痛经、经行腹痛、随机、随机对照试验、临床对照试验等，英文检索词主要为Moxibustion、Primary dysmenorrhea、Functional dysmenorrhea、Dysmenorrhea、Random、Randomized controlled trial、Clinical controlled trials 等。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准 研究类型为随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）。研究对象为明确诊断为PD 的患者。试验组采用单纯灸法治疗，对照组采用单纯针刺治疗。主要结局指标包括临床疗效、视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）、COX 痛经症状评分（cox menstrual symptom scale，CMSS）、前列腺素F2α（PGF2α）、不良反应。

1.2.2 排除标准 重复发表的研究；非RCT；纳入患者合并伴有其他精神类疾病、严重的心脑血管疾病或恶性肿瘤等；全文内容无法获取的研究；无法提取相关数据或数据不充分的研究；无以上结局指标的研究。

1.3 文献筛选与资料提取

根据纳入标准及排除标准，由两位研究者独立对文献的标题及摘要进行初筛，若无法判定文献具备排除条件，则由两位研究者阅读全文以确定是否纳入。最后两位研究者交叉核对筛选结果，若有分歧，则由两位研究者协商或第三方仲裁解决。由两位研究者单独对纳入研究的资料进行提取，主要包括研究年份、人口学基线、干预措施、诊断标准、疗效标准、结局指标等。

1.4 方法学质量评价

由两位研究者根据 Cochrane Reviewers Handbook 6.1 中的偏倚风险评估工具对纳入研究进行质量评价［5］，包括随机序列产生、分配隐藏、是否使用盲法、结局数据是否完整、选择性报告、其他偏倚来源，并对其分别作出“低风险”“高风险”“不确定”的评价。最后评价结果由两位研究者交叉核对，若有分歧则协商解决或由第三方冲裁解决。

1.5 统计分析

采用Cochrane 协作网提供的Rev Man 5.3 软件统计分析。对于纳入研究进行异质性检验，当I2≤50%，且P≥0.1 时，各研究间具有同质性，采用固定效应模型进行Meta 分析；当I2＞50%，或P＜0.1 时，各研究间有明显异质性，采用随机效应模型进行Meta 分析。若无法进行Meta 分析，则进行描述性分析。计数资料结果采用危险比（risk ratio，RR）作为效应分析统计量，计量资料结果采用均数差（mean difference，MD）作为效应分析统计量，各效应量均提供效应值及其95%可信区间（confidence interval，CI）。若结局指标所纳入的研究数量＞10，采用漏斗图判断纳入研究是否存在发表偏倚。

2 结果

2.1 文献筛选

共检索出1 926 篇相关文献。经查重，重复621 篇，通过阅读题目、摘要后，删除1 222 篇，剩余83 篇进行全文阅读筛选，最终纳入7 篇文献，包含574 例PD 患者，均为中文文献。见图1。

图1 文献筛选流程图

2.2 纳入文献基本特征与质量评价

纳入研究中共有PD 患者574 例，其中试验组288 例，对照组286 例。7 项研究中试验组均采用单纯灸法治疗，对照组采用针刺治疗。随机序列生成方面，仅2 项研究［6-7］说明其随机方法采用随机数字表，为低风险研究，其余研究仅有“随机”字样，均未描述具体随机方法，故其风险不清楚。所有研究在分配隐藏方面均未具体描述其分配隐藏方法，故其风险不清楚。在盲法使用方面，无论是受试者和实施者，还是研究评价者，所有研究均未描述盲法的使用，故其风险不清楚。结局数据是否完整方面，有1 项研究［8］的失访病例未纳入统计分析，故数据不完整，因此评为高风险，其余6 项研究均为低风险。所有研究无充分证据判断其是否具有选择性报告和其他偏倚来源，故风险均为不清楚。纳入研究基本特征见表1，纳入研究质量评价见图2、图3。

表1 纳入研究基本特征表

图2 灸法治疗PD纳入研究产生偏倚风险的占比图

图3 灸法治疗PD纳入研究产生偏倚风险图

2.3 Meta 分析结果

2.3.1 临床疗效 共6 项研究［5-10］报告了临床疗效，研究间无明显异质性（P=0.75，I2=0%），故使用固定效应模型。Meta 分析结果显示，在临床总有效率方面灸法治疗PD 优于针刺，差异具有统计学意义［RR=4.49，95%CI（2.24，8.99），P＜0.000 1］。同时将各组进行亚组分析，结果显示壮医药线点灸与针刺比较，临床疗效差异无统计学意义［RR=4.35，95%CI（0.89，21.20），P=0.07］。隔物灸与针刺比较，临床疗效差异有统计学意义［RR=4.53，95%CI（2.09，9.97），P=0.0001］。见图4。

图4 灸疗与针刺临床总有效率比较

2.3.2 VAS 评分 共2 项研究［10,12］报告了VAS 评分，研究间存在明显异质性（P=0.004，I2=88%），故使用随机效应模型。Meta 分析结果显示，灸法治疗PD 在降低VAS 评分方面的效果与针刺比较，差异无统计学意义［MD=-15.47，95%CI（-32.00，1.07），P=0.07］。见图5。

图5 灸疗与针刺VAS评分比较

2.3.3 CMSS 评分 共2 项研究［10-11］报告了CMSS评分，研究间存在明显异质性（P＜0.000 1，I2=93%），故使用随机效应模型。Meta 分析结果显示，在改善CMSS 评分方面灸疗与针刺比较，差异无统计学意义［MD=- 4.45，95%CI（- 9.73，0.84），P=0.10］。见图6。

图6 灸疗与针刺CMSS评分比较

2.3.4 PGF2α 共2 项研究［6,8］报告了PGF2α结果，研究间无明显异质性（P=0.84，I2=0%），故使用固定效应模型。Meta 分析结果显示，在降低PGF2α 分泌方面灸疗治疗PD 优于针刺，且差异具有统计学意义［MD=- 1.68，95%CI（-2.24，-1.11），P＜0.000 01］。见图7。

图7 灸疗与针刺 PGF2α比较

2.4 不良反应

仅1 项研究［11］提及了患者对干预措施有无不良反应，其余研究均未报告不良反应情况。

2.5 发表偏倚

因漏斗图适用于结局指标纳入研究数量大于10 项，而本研究所有结局指标纳入的研究数量均不足10 项，故本研究未进行发表偏倚分析。

3 讨论

PD 治疗的一线用药包括非甾体类抗炎药和避孕药［13］，但研究表明约11%~14%的妇女服用非甾体类抗炎药后出现胃肠道、神经系统的不良反应［14］。而在1 项多中心、随机、双盲、对照研究中发现，超过90%的口服避孕药患者出现子宫不规则出血、恶心、甘油三酯升高等不良反应［15］。

传统针灸疗法通常包括了针刺及灸法，对治疗PD 均有明确疗效。1 项随机对照试验表明，艾灸可明显改善痛经患者疼痛强度、减少疼痛时间，并且有效改善前列腺素2（PGE2）、PGF2α、催产素（OT）、β-内啡肽（β-EP）等血清指标水平［16］。在1 项针刺与假针刺对照的临床试验研究中表明，针刺可有效降低PD 患者VAS 评分，且优于假针刺组［17］。动物实验研究表明，针刺可减少痛经大鼠子宫收缩和增加子宫微血管直径［18］。近年来，随着临床对照试验的丰富，已有多项研究通过Meta 分析方法证明了针灸治疗PD 的优势。Luo等［3］纳入了17 项随机对照试验，Meta 分析表明传统针刺、眼针、腕踝针、艾灸、耳针和腹针等针灸方法在改善痛经方面优于非甾体类抗炎药。另1 项Meta 分析研究表明，针刺对比不针刺及口服非甾体类抗炎药的PD 患者，在改善疼痛方面更有效［19］。还有部分研究者通过Meta 分析研究不同针刺手法［20］、不同艾灸时间［21］对PD 的影响，此外一些特定灸法如热敏灸［22］、温针灸［23］等治疗痛经也被证实有效。有关灸法治疗PD 的Meta 分析研究，徐海燕等［24］纳入15 项灸法或灸法联合其他疗法治疗PD 的临床研究文献，对比西药、针刺等疗法，结果表明灸法更具优势。与本研究相比，上述Meta 分析研究均未对单纯灸法对比针刺的临床随机对照试验进行系统评价。因此，本研究纳入7 项单纯灸法对比单纯针刺的临床随机对照试验，Meta 分析结果表明，在改善PD 患者临床总有效率及PGF2α 水平方面，灸法治疗PD 优于针刺，而在改善PD 患者VAS 评分及CMSS 评分方面，灸法与针刺无明显差异。

现代研究表明，经期子宫内膜PGF2α 的过度产生和释放可诱发子宫平滑肌过度收缩，减少子宫血流量，触发痛觉纤维过敏而引起痛经［25-26］。温经散寒是艾灸的重要作用，而艾灸热刺激可通过扩张子宫微血管、改善子宫血流、降低PGF2α 缓解痛经症状［27-28］。这可能是本次研究结果中艾灸降低PGF2α 水平，缓解痛经方面较针刺更有优势的原因。本研究仍存在一定的局限性，虽然纳入研究中试验组均采用单纯灸法治疗，对照组的干预措施均为针刺疗法，但是由于其操作方法、治疗频率、疗程时间和穴位选择等方面存在一定差异，可能造成Meta 分析存在异质性，影响结果的可信度。同时，纳入的文献均未报告分配隐藏及盲法设计，导致评估治疗效果时存在偏倚风险。本次纳入的临床试验均未提及样本量估算方法，且总体样本量较小，导致检验效率低。

综上，本研究结果表明灸法治疗PD 疗效肯定，相较于针刺有一定优势，但文献质量较低。在以后的临床试验中，应参考相应临床对照试验的标准，如CONSORT［29］、STRICTA［30］等指南，更规范使用盲法、分配隐藏等研究方法，并开展大样本研究，形成更高质量证据。