Wide-awake 结合肌骨超声下腕管综合征针刀手术治疗的临床观察

★ 盛华荣 饶泉 严朝浪 刘佳 杨凤云（江西中医药大学附属医院 南昌 330006）

腕管综合征（carpal tunnel syndrome，CTS）指由于多种原因导致的腕管压力增高，压迫正中神经后引起腕部以下正中神经分布区域感觉和运动功能障碍的一系列症候群。患者通常会出现疼痛、感觉异常，严重时可致患者残疾，其发病逐年升高，且患者呈现出年轻化趋势［1］。手术治疗是CTS 中重度患者的主要治疗手段。针刀疗法治疗CTS 虽有一定优势，但在非直视下操作，难以把握病变范围和手术部位，可能导致神经损伤、肌腱断裂等不良事件［2］。常规治疗方法简单有效，但需要联合止血带行臂丛麻醉或全麻，增加了手术费用和麻醉风险［3］。因此寻找更为安全有效且费用更少的手术方式极为重要。本研究主要采用局麻无止血带技术（wide-awake）结合肌骨超声下CTS 针刀手术治疗，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取江西中医药大学附属医院2019 年7 月—2021 年5 月收治的52 例CTS 患者作为研究对象，采用随机数字表法分为观察组（n=26）和对照组（n=26）。观察组：男性9 例，女性17 例；年龄26~77 岁，平均（45.03±8.24）岁；病程5~48 个月，平均（21.76±6.15）个月。对照组：男性10 例，女性16 例；年龄27~74 岁，平均（43.82±7.45）岁；病程6~50 个月，平均（20.83±5.03）个月。2 组患者一般资料对比差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 纳入标准

（1）符合CTS 诊断标准［4］；（2）自愿参加本研究，依从性良好。

1.3 排除标准

（1）合并严重心脑血管疾病或肝肾等疾病者；（2）腕关节局部破损或畸形者；（3）对麻醉药物过敏者。

1.4 治疗方法

（1）对照组：行常规CTS 针刀手术。①0.75%盐酸布比卡因和2%利多卡因1∶1 配成混合液。②患者呈仰卧位，患侧手掌朝上平放于手术台，在腕横纹远侧桡侧腕屈肌腱的内侧缘定进针点，常规消毒铺巾，行臂丛神经阻滞麻醉，上臂绑气压止血带。麻醉起效后平行于鱼际纹尺侧约0.5 cm、自腕管出口至腕管近端作“S”形切口，针刀进针缓慢挑切腕横韧带，患者有触电麻木感，针刀下有松动感则松解完成，出针，缝合伤口；（2）观察组：行wide-awake结合肌骨超声下CTS 针刀手术治疗。①100 mL 生理盐水+1 mL 盐酸肾上腺素+8.4%碳酸氢钠注射液10 mL 组成混合液，与2%利多卡因1∶1 稀释配制成麻醉注射液。②患者取仰卧位，术区常规消毒铺巾，患侧手掌朝上放在手术台上。22G 针尖抽取10 mL 麻醉液作wide-awake 麻醉。15 min 后，术区肿胀苍白，麻醉显效。远腕横纹远端2 cm、平行鱼际纹尺侧3 mm 处作2~3 cm 弧形切口，切开皮肤及皮下组织，撑开显露掌腱膜，辨认及保护皮神经，切开掌腱膜及深筋膜，经B 超探头引导进行每一步操作时，都要使探头纵向放在工作保护套上，并横向扫查以分辨支持带及深筋膜。正中神经（探头中间位置位于正中神经上方）置入工作保护套。将正中神经置于保护套桡侧，3 mm 逆向可重复使用钩形针刀沿工作通道向远近端切开支持带及深筋膜。松解完成后，常规冲洗，4-0 线间断缝合，局部轻度加压包扎。

术前常规B 超探查腕管基底是否有痛风石、滑膜、囊肿等占位性病变，若有病变，扩大近端切口，切除占位性病变组织送病检。鱼际肌萎缩者向远端延长切口，探查正中神经返支，松解至正中神经返支入肌点。术后外贴敷料，抬高患肢消肿，保持切口清洁干燥。患者常规口服美洛昔康1 次/d，7.5 mg/次，持续7 d；甲钴胺片，3 次/d，0.5 g/次，持续30 d。

1.5 观察指标

（1）视觉模拟评分法（VAS）［5］：评价术中和术后的疼痛程度，分数越高表明痛觉越高。（2）术中出血量。（3）Levine 腕管综合征问卷［6］：评价手术前和术后3 个月腕管功能，问卷由症状与功能两部分构成，每个问题分值为1~5 分，评分越高表明腕管功能受限越严重。（4）肌电图指标：包括感觉神经传导速度（SCV）、感觉神经动作电位波幅（SNAP）和末端运动潜伏期（DML）。（5）不良事件。

1.6 疗效评价标准

参照相关疗效标准［7］。（1）痊愈：临床症状体征消失，手指手腕活动恢复正常，屈腕伸腕试验阴性，或Tinel 试验阴性。（2）好转：临床症状体征有明显改善，但手指感觉减弱，手腕劳累后无力，屈腕试验阳性，或Tinel 试验阳性。（3）无效：临床症状体征无改善，屈腕试验阳性，或Tinel 试验阳性。

1.7 统计学方法

使用SPSS 22.0 软件对数据进行统计学分析。计数资料以（%）表示，使用χ2检验；计量资料以（）表示，使用t检验；等级资料使用秩和检验。以P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组VAS 评分、出血量比较

术中和术后观察组患者VAS 评分和术中出血量均显著低于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 2组VAS评分、出血量比较（，n=26）

注：与对照组比较，*P＜0.05。

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2.2 2 组Levine 腕管综合征问卷评分比较

与手术前相比，术后2 组Levine 腕管综合征问卷功能和症状评分均明显降低（P＜0.05），且观察组显著低于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 2组Levine腕管综合征问卷评分比较（，n=26）分

表2 2组Levine腕管综合征问卷评分比较（，n=26）分

注：与本组手术前比较，*P＜0.05；与对照组手术后比较，#P＜0.05。

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2.3 2 组患者肌电图指标比较

与手术前相比，2 组术后SCV、SNAP 均明显升高，DML 明显降低，且观察组改善情况明显优于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 2组肌电图指标比较（，n=26）

表3 2组肌电图指标比较（，n=26）

注：与本组手术前比较，*P＜0.05；与对照组手术后比较，#P＜0.05。

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2.4 2 组疗效比较

观察组疗效优于对照组（P＜0.05）。见表4。

表4 2组疗效比较（n=26） 例（%）

2.5 不良事件发生情况

对照组发生1 例手腕疼痛、皮下血肿，超声观察未见神经异常，第2天情况缓解；观察组无不良反应。

3 讨论

针刀疗法治疗CTS 已经在临床得到广泛应用且有一定疗效，但传统针刀疗法在医师盲视下操作，有一定风险。传统手术多需要进行臂丛麻醉或全麻联合止血带操作，增加手术费用和麻醉风险。肌骨超声下肌肉、韧带等组织和病变情况清晰可见，可有效避免针刀手术损伤血管神经等组织。Lalonde［8］首次提出wide-awake 麻醉技术，目前在国内外内科手术中应用广泛，但少见wide-awake应用于CTS 针刀手术的报道。

本研究观察了CTS 针刀手术中联合wide-awake和肌骨超声的应用效果。术中和术后观察组VAS评分和术中出血量均显著低于对照组。术前2 组均有注射痛；术中观察组无痛感；肾上腺素可收缩皮肤黏膜毛细血管，可有效减缓药物吸收速度［9］，同时肾上腺素收缩血管可以促进血小板聚集，加速凝血，有止血作用［10］，因此观察组麻醉时间延长，术后痛感和出血量低于对照组，结论与周利申等［11］的报道一致。wide-awake 禁忌症少，对于麻醉不耐受的患者可以将麻醉风险降至最低［12］；手术过程不需要止血带，降低了手术成本，减轻患者经济负担；手术创口较小，利于患者恢复。观察组Levine问卷评分和肌电图指标改善明显，原因可能在于传统疗法更多依靠医师的手术经验，可能损伤组织或松解不完全，因而影响疗效；而肌骨超声下医师能直观观察病变部位和范围，针刀能更准确的松解腕横韧带，增大腕管容量，解除神经压迫恢复神经滋养，减少损伤，从而缓解临床症状，提高疗效。本研究仅对照组发生1 例不良事件，提示wide-awake联合肌骨超声治疗安全性较好。有报道提出wideawake 需要注意肾上腺素配比，肾上腺素浓度过高可能导致皮肤坏死，过低则会影响止血效果［13］。

综上所述，wide-awake 联合肌骨超声应用于CTS 针刀手术麻醉效果可靠，能有效降低手术疼痛，充分止血，缓解临床症状，提高疗效和安全性，创口小、操作简便、恢复快，降低患者经济负担，临床值得推广。但由于样本量较少和研究时间不足等限制，仍待更深入的研究以提供较全面的评价。