678例单侧髋、膝关节置换患者术后恶心呕吐风险评估及预防用药回顾性分析*

2023-11-30杭鹏洲徐文俊王建建

药学与临床研究 2023年5期

张晅，朱华，杭鹏洲，徐文俊，王建建

苏北人民医院 1药学部；2康复医学科，扬州 225001

恶心和呕吐是术后常见不良反应，术后恶心呕吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）可影响早期功能锻炼，延迟术后康复进程，还可引起电解质平衡紊乱、误吸和吸入性肺炎，延长住院时间，增加医疗费用[1]。由于关节置换手术创伤大，疼痛程度较高，术后常使用阿片类药物镇痛，因而PONV 发生风险较高，文献报道发生率可达20%～49%[2-5]。近年来，国内外就PONV 的预防发布了多项指南共识[1，6，7]，推荐根据发生PONV 的风险，对中危以上患者给予有效的药物预防，但预防性抗呕吐药物在临床实践中尚未得到充分使用[8-10]。为观察PONV 预防用药临床效果，本研究回顾性分析了678 例单侧髋、膝关节置换术患者PONV 发生风险、发生率和预防用药情况，以期为更加安全有效地预防PONV 提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象

采用回顾性研究方法，选取2022 年1～12 月于本院骨科行髋膝关节置换手术的患者。本研究已通过医院伦理委员会审查同意（受理号：2022ky111）。纳入标准：①单侧髋、膝关节置换手术；②年龄≥18 岁；③美国麻醉医师学会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级Ⅰ～Ⅲ级。排除标准：①双侧髋、膝关节置换手术或同时进行其他手术；②髋、膝关节翻修手术；③临床资料不全。

1.2 资料收集

通过住院药学监护系统、电子病历系统和康复治疗记录单，收集患者基本信息及相关临床资料：①一般资料：性别、年龄、身高、体重、吸烟史、晕动病史和PONV 史；②麻醉和手术相关资料：ASA 分级、麻醉方式、手术种类、预防用抗呕吐药物和术后阿片类药物使用情况；③术后24 h 内PONV 发生情况，PONV 是指术后任何恶心、干呕和呕吐的单独或组合发生。

1.3 评价标准

1.3.1 PONV 风险评估采用Apfel 评分进行PONV 风险评估。APFEL CC 等[11]的多中心研究显示：女性、有PONV 史或晕动病史、非吸烟者、术后使用阿片类药物是成人PONV 发生的4 个主要危险因素。每个危险因素计1 分，总分0～4 分。评分为0、1、2、3、4 分时，发生PONV 的风险分别为10%、20%、40%、60%和80%。其中评分1 分为低危患者，2 分为中危患者，3 分和4 分为高危患者。

1.3.2 PONV 预防用药评价参照我国《术后恶心呕吐防治专家共识》[1]和美国《第四版恶心呕吐管理指南》[6]：无PONV 危险因素的患者，不需要预防用药；低、中危患者可选择1～2 种药物预防；高危患者可用2～3 种药物组合预防。联合用药需选择不同作用机制的抗呕吐药物。

1.4 统计学方法

双人核对信息录入，采用SPSS 22.0 软件对数据资料进行汇总分析。计量资料经Kolmogorov-Smirnov 检验符合正态分布用（）表示；计数资料用例数（n）和率（%）表示，计数资料组间比较采用χ2检验，P ＜0.05 表示差异有统计学意义，等级资料比较采用非参数Kruskal-Wallis 检验。

2 结果

2.1 患者临床特征

共纳入患者678 例，年龄29～93 岁，平均（68.38±10.11）岁，BMI（24.84±3.89）kg·m-2，手术时间（90.39±30.09）min，患者基本资料见表1。其中206例有晕动病史或PONV 史，586 例为非吸烟者，647例术后使用阿片类镇痛药物，根据Apfel 风险评分，0、1、2、3、4 分患者人数分别为5（0.74%）、82（12.09%）、123（18.14%）、298（43.95%）、170（20.07%）例。

表1 678 例基本资料

2.2 预防性抗呕吐药物使用情况

678 例患者中，618 例（91.15%）使用抗呕吐药物预防PONV，Apfel 评分≥3 分的高危患者468例，其中286 例（61.11%）未用药或仅使用1 种药物预防。经非参数K-W 检验除Apfel 评分0 分组外，其余4 组预防用药种类均无显著性差异（P=0.079），见表2。预防用药包括帕洛诺司琼、阿扎司琼、地塞米松、甲泼尼龙和氟哌利多，均为静脉给药。357 例使用单一药物，主要为帕洛诺司琼，见表3。251 例使用2 种药物联合预防，主要为帕洛诺司琼联合地塞米松，见表4。10 例使用3 种药物联合预防，均为帕洛诺司琼+地塞米松+氟哌利多。

表2 不同Apfel 评分患者预防恶心呕吐药物种类[n（%）]

表3 单一抗呕吐药物预防用药情况

表4 两种抗呕吐药物组合预防用药情况

2.3 预防用药后PONV 发生情况

678 例患者中，182 例（26.84%）发生PONV，其中恶心179 例，呕吐145 例。随着Apfel 风险评分的增加，PONV 发生率逐渐上升。低、中、高危患者PONV 发生率分别为12.7%（13/87）、17.9%（20/123）和69.2%（149/468），χ2=18.737，P ＜0.001，见表5。

表5 不同Apfel 评分患者PONV 发生情况[n（%）]

2.4 预防用药种类数对POMV 的影响

根据预防用药种类将高危患者分为两组，使用0～1 种药物预防组中，发生PONV 96 例（33.57%），Apfel 评分3 和4 分患者分别为51 例和45 例；使用2～3 种药物预防组中，发生PONV 患者53 例（29.12%），Apfel 评分3 和4 分患者分别为24 例和29 例。采用2～3 种药物联合预防后，PONV 发生率有所下降，但组间比较差异均无统计学意义（P ＞0.05），见表6。

表6 高危患者不同预防用药组PONV 发生率[例（%）]

3 讨论

3.1 关节置换术患者PONV 发生风险

PONV 的发生机制较为复杂。恶心是一种由皮质结构发生的有意识的感觉，而呕吐是由延髓控制的复杂反射[12]，呕吐中枢位于延髓外侧网状结构的背外侧缘，可以接收来自化学触发带和神经反射中枢的传入刺激，当相关刺激传入呕吐中枢时，在孤束核发生相互作用并激活呕吐反射[13]。PONV 的发生与患者自身、麻醉和手术等多方面因素有关。Apfel 风险评分是目前应用最为广泛的评估方法之一，女性、有PONV 史或晕动病史、非吸烟者、术后使用阿片类药物是Apfel 评分中的4 个主要独立危险因素。本次调查中，女性和男性数量比为2.15∶1，女性人数明显多于男性，这与国内外髋膝关节置换手术研究人群类似[2，3，14，15]，造成性别差异的主要原因可能为女性骨关节炎发病风险显著高于男性[16]。女性绝大多数为非吸烟者，且关节置换术后常使用阿片类药物镇痛，使得这类人群具备了3 项危险因素。678 例患者中，Apfel 评分≥3 分的患者共468例，占比69.03%，高危患者人数比例较多，关节置换手术患者PONV 发生风险较高。

3.2 PONV 预防用药

PONV 的预防策略包括非药物预防和药物预防。非药物预防手段通过去除基础病因，包括适当的术前禁食，避免脑缺氧缺血，减少术中吸入麻醉药以及术后阿片类药物的使用等。但对于高危患者，仅仅采用非药物预防是不够的，国内外指南均推荐对中危以上患者给予有效的药物预防[1，6]。根据结构和作用部位的不同，PONV 预防用药主要有苯二氮艹卓类、吩噻嗪类、丁酰苯类、神经激肽-1 受体拮抗剂、5-HT3受体拮抗剂、抗组胺药、抗胆碱药和糖皮质激素。最常用的药物为5-HT3受体拮抗剂、地塞米松和氟哌利多[17]。本研究中预防用药共5 种，其中阿扎司琼和帕洛诺司琼为5-HT3受体拮抗剂，地塞米松和甲泼尼龙为糖皮质激素，氟哌利多为丁酰苯类，药物选择与相关推荐一致。帕洛诺司琼半衰期长达40 h，研究表明[18]，0.075 mg 帕洛诺司琼即可有效预防术后24 h 内PONV 的发生，作为第五批国家组织集中采购药品，其安全有效且费用较低，是使用最多的预防性抗呕吐药物。采用2 种药物联合预防的患者中，应用最多的组合是帕洛诺司琼联合地塞米松。一项纳入1402 例患者的荟萃分析显示[19]，和单独使用5-HT3受体拮抗剂相比，联合应用地塞米松可以显著降低PONV 发生风险。468 例高危患者中，仅182 例使用2 种以上药物联合预防，高危患者预防用药存在不足。对不同Apfel 评分患者进行比较，评分1～4 分的4 组患者预防用药种类无显著性差异，说明预防用药未能根据患者风险等级进行区分，与指南共识推荐仍有差距。

3.3 PONV 发生率

本研究结果显示，髋膝关节置换术PONV 发生率为26.84%，与相关文献报道一致[2-5]。随着Apfel评分的增加，PONV 发生率逐渐上升，表明该评分方法对关节置换手术PONV 发生风险有着较好的预测作用。值得注意的是，Apfel 评分4 分患者PONV发生率达43.53%，较3 分患者显著升高，提示对于合并4 项危险因素的患者，更需要注意预防。

对高危患者的进一步分析发现，与未用药或仅使用1 种药物相比，使用2～3 种药物联合预防后，PONV 发生率有所降低（33.57% vs 29.12%），其中Apfel 评分3 分患者由26.70%（51/191）下降至22.43%（24/107），Apfel 评分4 分患者由47.37%（45/95）下降至38.67%（29/75）。尽管这些差异并不具有统计学意义，但考虑到本研究为回顾性分析，且纳入样本量有限，未能对麻醉方式、手术持续时间、预防用药组合方案进行区分，这些因素都有可能影响PONV 的发生。WANG R 等[20]对156 例行腹部手术女性患者的研究发现，采用规范方案，提高医师对高危患者组合预防用药的依从性后，可以显著降低PONV 发生率。当前最常用的组合用药方案为帕洛诺司琼联合地塞米松，这两种药物安全性良好且费用较低，在大多数医院都可以获得，因此我们推测，对于PONV 高危患者，采用这2 种药物进行联合预防是有益的。