我国长期护理保险制度试点城市政策的文本分析

张霄艳 陈欣 陈晨

［摘要］目的：对我国长期护理保险29个试点城市的政策文本进行比较与思考，为长期护理保险制度的稳步发展提供参考。方法：基于试点城市的政策文件、媒体报道、相关研究文献，从政策扩散理论的视角出发，对长期护理保险覆盖人群、筹资渠道、待遇保障、评估标准等方面进行比较研究，找出试点实施过程中存在的主要问题，并提出相应提升策略。结果：我国长期护理保险制度在实施过程中存在覆盖人群范围窄、筹资渠道单一且筹资水平低、服务内容不明确和评估量表存在主观性等问题。结论：在长期护理保险制度发展的过程中要注意把握政策公平性和整体性，扩大参保人群范围，探索多元化筹资渠道、落实保障内容和构建多维度的评估量表，促进长期护理保险制度在全国范围内的推广。

［关键词］长期护理保险；老龄化；失能；政策扩散；评估量表

中图分类号：R47；F842.6    文献标志码：A    文章编号：1672-0563（2023）02-0011-07

DOI：10.13773/j.cnki.51-1637/z.2023.02.002

一、引言

根据国家统计局第7次公布的数据资料显示，目前我国60岁及以上人口大约有2.6亿人，占全国总人口的18.70%，其中65岁及以上的人口占13.50%。早在1999年，我国60岁及以上的老年人口就已经达到1.6亿人，占总人口的10%，65岁及以上人口有8687万，占7%，这是我国步入老龄社会的一个显著标志。由此可见，中国进入老龄化社会的时间和速度越来越快，同时伴随着医疗需求的增长，尤其是对于那些丧失日常生活活动能力的老年人来说，长期护理保险在一定程度上能够提高其生存质量。另外，根据中国残联资料显示，截止到2020年，我国已有1077.7万持证残疾人。《中国残疾人事业研究报告（2020～2021）》中提到，要探索建立以护理需求为主要收益依据的长期护理保险制度，将重度残疾人纳入保障的范围。得不到长期照顾的失能人员（尤其是老年人），不仅生活质量和尊严得不到保障，还会给家庭带来极大的事务性和经济负担。而单靠我国现有的社会保险制度难以解决失能人员的照护问题，因此，在当今传统家庭养老照料功能不断弱化的背景下，长期护理保

2016年6月，国家人力资源和社会保障部印发了《人力资源和社会保障部办公厅关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》，将包括河北省承德市、湖北省荊门市在内的15个城市纳入实施长期护理保险制度的试点。到2020年，试点城市范围扩大至29个城市。从我国长期护理保险制度的发展情况来看，其发展态势与政策创新扩散理论是契合的。政策创新扩散理论是指一项政策通过某种渠道随着时间的推移在社会系统内传播，被新的公共政策主体采用并实施的过程［1］。我国长期护理保险经历了自发先行试点、局部试点和扩大试点的三个阶段［2］。在老龄化程度不断加深，长期护理需求不断增长的现实背景下，我国积极借鉴国外长期护理保险制度先进发展经验，积极进行政策探索实践，青岛市于2012年率先开展试点工作。虽然政策尚在探索阶段，仍存在缺乏相关法律保障政策运行、经办力量不足等诸多问题，但在一定程度上减轻了失能人员家庭的护理负担，为我国其他省份的推行和实施提供了一些有益的经验［3］。随后国家层面确定15个试点城市名单，各地纷纷在青岛市的经验基础上开始了长期护理保险的局部试点工作，这一政策后续的扩散进程也被称作政策再创新［4］。到2020年，按照每省一座试点城市的原则，新增14座试点城市，并进一步细化了相关规定。在长期护理保险制度不断发展的过程中，随着环境、地域等因素的变化，我国的长期护理保险制度也随之做出调整，使之更好适应失能群体的多元化需要。

随着长期护理保险制度试点工作的开展，针对试点城市政策的研究已经成为学术领域的热点话题。学者们的研究主要集中在以下几个方面：第一，长期护理保险制度研究。研究内容主要包括试点城市的参保对象、资金筹集、评估体系和待遇保障等方面政策内容的思考与分析［5-7］；第二，长期护理保险制度实施成效研究。王啸宇等人运用PMC指数模型对长期护理保险实施效果进行量化评价，发现试点地区长期护理保险制度存在着较大差异［8］；第三，长期护理保险需求研究。王群等人基于国内外长期护理保险需求实证研究的相关文献，将长期护理保险需求影响因素分为保险特征、需方特征和宏观环境［9］。第四，签约人群对长期护理保险制度满意度的研究。陈鹤等人对上饶市长期护理保险受益人的研究中发现，长期护理保险能够有效地缓解失能人群家庭经济负担，受益人的满意度普遍较高［9］。梳理相关文献，发现对长期护理保险制度的视域方面研究比较薄弱，政策扩散理论作为公共政策研究的重要内容，对于研究各种创新型的政策如何在各地扩散具有较好的解释力。因此，本文从政策扩散理论的角度出发，对我国长期护理保险制度试点城市的政策进行了深入的探讨和研究，以期为我国的长期护理保险制度的构建提供理论基础。

二、资料与方法

本文通过各试点城市或地区政府网站、相关媒体报道以及中国长期护理保险试点政策数据库（China pilot long-term care insurance policy database， CLIP）获取长期护理保险制度政策文件，主要包括承德市、长春市等15个首批试点城市和北京市石景山区、天津市等14个第二批试点城市。同时通过中国知网、万方、Web of Science等国内外数据库检索长期护理保险相关文献，对国内长期护理保险制度发展现状以及国外发展经验进行了解。对29个试点城市长期护理保险覆盖人群、筹资渠道、待遇保障、评估标准进行比较分析，找出我国目前长期护理保险制度发展存在的问题，并结合国外多年发展经验提出相应对策。

三、研究结果

（一）覆盖人群

据国家医保局统计，截至2021年8月，我国已有1.34亿人加入了长期护理保险，享受到保障的人数达到152万。从试点城市的长期护理保险的实施情况来看，两批试点城市长期护理保险覆盖人群均包括城镇职工，部分城市将参保对象范围拓展至城镇或城乡居民。第一批试点城市中，仅有5个试点城市覆盖职工，10个试点城市将参保对象范围拓展至城镇或城乡居民。其中部分试点还对居民的参保资格进行了限定，如上海市将参保对象限制在60周岁及以上的城乡居民。第二批试点，仅有北京市石景山区、呼和浩特市参保对象为职工和城乡居民，其余试点均为城镇职工医保参保者。（见表1）

（二）筹资渠道

从筹资渠道来看，两批试点的筹资渠道大致可分为两种：（1）多元筹资模式。试点地区综合考虑个人、单位、社会、政府等各方负担能力，大部分试点建立起了以个人/个人账户划转+单位/医保基金划拨为主，财政补助、福利彩票和社会捐助等其他筹资方式为辅的多元筹资渠道；（2）单一筹资模式。如表2所示，上海市、宁波市、苏州市三个试点均将医保基金作为筹资唯一来源。中央政府选取试点城市，并赋予其对政策进行适当调整的权力，以推动政策向下级的创新扩散。目前，各试点地区均在国家政策指导下，探索适合本地情况的筹资模式，为未来长期护理保险制度在全国的进一步推广提供经验借鉴。

（三）待遇保障

总体来看，两批试点均覆盖机构护理。第一批试点城市中长春市和宁波市仅涉及机构护理这一单一的护理方式，承德市、齐齐哈尔市等13个试点城市在机构护理的基础上，增加了居家护理。第二批试点项目是以机构护理和家庭护理为主（见表3）。机构护理包括医疗机构、养老机构等，家庭护理包括自主护理和上门护理，其中自主护理是由失能人员的亲属提供照护，而上门护理是由护理机构工作人员上门为参保人提供服务。另外，一些地方也在积极探索其他类型的护理服务，例如青岛市积极探讨失智人群的医疗照护问题，将失智者纳入“失智专区”进行管理，并依其特性及不同的照护需要，将其分为短期照护（喘息服务）、日间照护、长期照护；北京市石景山区提供社区护理等。就保障范围来看，两批试点城市主要包括基本的护理服务费、床位费、设备使用费、鉴定评估费和耗材费用等。部分城市还包括针对失能失智人员的预防和延缓费用，如青岛市、南通市等。

（四）评估标准

目前，除晋城市和甘南市评定依据尚未明确外，试点城市长期护理保险失能评定依据主要分为两种：日常生活活动能力评定量表（Activity of Daily Living， ADL）和本地等级评定量表。（见表4）在采用ADL量表的15个城市中，青岛市ADL评分≤60和南通市ADL≤50判定为失能人员，其余均将ADL≤40作为判定重度失能人员的标准。多数试点城市的长期护理保险只针对严重失能人群进行给付，部分地区扩大了保障范围，包括中度、轻度和智力残疾等，例如南通市建议适当地将中度失能和失智者纳入长期护理保险的范围，所有试点中仅上海市涉及轻度失能人群的保障。由此可见，各地评估的基础和标准呈现出多元化特征。

四、讨论

（一）逐步扩大参保人员范围，实现城乡全覆盖

两批试点中，参保人群仅覆盖城镇职工的城市占多数，虽然在制度实施初期能够在一定程度上提高推行效率，但随着制度的推进，如果没有将城乡居民纳入保障范围，则可能会造成社会民生发展的不平衡现象，公平性成为亟须解决的重要问题［10］。特别是在农村地区，养老和卫生服务资源相对短缺、收入水平偏低、抗灾能力差，更需要建立长期护理保险制度，以缓解他们的生活压力和经济负担［11］。因此，在参保的范围上，应逐步扩大长期护理保险的覆盖范围，使其覆盖到所有城乡居民。例如，上饶市在2016年11月份开始长期护理保险试点工作，并在《关于印发上饶市长期护理保险制度试点经办规程（试行）的通知》中明确提出，所有参加城镇职工基本医疗保险的人员，必须同时参加长期护理保险，在试点工作全面展开后，逐步覆盖全市所有城乡居民。在制度实施近三年后，2019年7月，上饶市人民政府为了进一步推进长期护理保险的试点工作，制定了《全面开展长期护理保险制度试点实施方案》，实现城镇职工、城乡居民公平享受长期护理保险待遇。从国外的长期护理保险制度发展经验来看，德国和日本都有专门针对低收入人群的缴费补贴政策，因此，对于家庭经济困难的人群，可制定相应的补助政策，如申请医疗救助。此外，还要完善农村地区养老护理机构的建设，加强人员培训，满足失能老人对于照护的需求。

（二）探索多元化筹资渠道，实现可持续发展

第一批试点城市中，上海市、宁波市、苏州市三地采用较为单一的筹资模式，其他试点大多也以医保基金作为主要的筹资来源，虽然部分城市经济发展水平高，医保基金结余比较充裕，但是长期护理保险如果长期推行，医保基金能否成为该保险的主要筹资渠道仍然是值得深入思考的问题。多数试点城市采取了多种筹资方式，如个人账户划转、单位/医疗基金划拨、财政补贴和社会捐赠等，但实际上并未厘清各主体之间的责任。此外，相较于城镇职工参保者，城乡居民参保缴费没有企业分担，筹资渠道较为单一，且筹资水平较低，如果要进一步扩大城乡覆盖面则可能会给医保基金造成财政负担［12］。当前，我国的长期护理保险体系还没有建立健全的筹资机制，這直接影响到长期护理保险制度的正常运转。所以，发展长期护理保险必须建立健全的独立筹资机制，明确各方筹资义务，个人和单位共同缴费，发挥财政兜底作用，同时鼓励更多的社会主体加入筹资体系中，如社会组织、慈善机构等，使资金来源更加多元化，减轻个人、企业和政府的负担。长期护理保险制度还要针对需求方的特征建立差异化的政策，以满足不同群体对长期护理保险的需求，增强其内在吸引力。

（三）落实各地待遇保障，增强参保人获得感

根据政策扩散理论，部分城市率先开始长期护理保险试点，为中央和其他地区的顶层设计提供依据，各地在中央指导意见下，进行了差异化的政策探索，为从点到面的政策扩散奠定基础。由于各地覆盖人群不同，筹资渠道、待遇保障等也会存在差异，差异化的政策能够推动制度在本地推行，但政策的差异在某种程度上也会给地区的政策衔接带来困难，造成政策的零散，这可能是今后长期护理保险在全国范围内推行的一大阻碍。对于保障内容，大部分城市并未对具体的服务内容做出明确的说明，仅模糊性表达为“基本的护理服务费、耗材费”等，这在一定程度上会增加该制度施行过程中的难度，甚至导致参保人无法享受到部分权益，降低其获得感。建议要在总结各地实践经验的基础上加强顶层设计，允许各地在结合本地实际基础上进行政策创新，同时在中央层面也要规范各地长期护理保险政策执行的各个环节的标准。尽快在总结各试点经验基础上，形成成熟模式，并在全国范围内推广，以完成长期护理保险制度的政策扩散。此外，除日常的照料外，也要重视对于失能或失智人群的心理问题，丰富长期护理保险的护理内容，提高该群体的生命质量。

（四）构建多维度评估量表，逐步统一评估标准

在两批试点城市中，仅有青岛市、上饶市、广州市和成都市四个城市将失智人群纳入长期护理保险给付范围内，其他大部分试点城市则是主要以重度失能人群为重，部分城市涉及中度甚至是轻度失能人员。大部分城市采用ADL量表进行失能评估，主要涉及失能人员进食、洗澡、穿衣等项目，但该量表也存在一定局限，不能反映失智人员的精神状态，评估时有一些主观因素会对评估结果造成影响。因此，应逐步将保障范围向中度、轻度以及不同年龄段的失智人员扩展。中央政府总结各地情况，制定符合我国实际情况的统一、多维度的评估量表，并根据评估结果划分护理等级，以满足失能或失智申请人的个性化需求，为全面推行长期护理保险制度打下坚实的基础。2021年，医保局联合民政部办公厅发布了《长期护理失能等级评估标准（试行）》（《评估标准（试行）》），其中明确提出，14个新增试点城市参照《评估标准（试行）》执行政策，并对原15个试点城市进行完善，试点城市可以按照当地的具体情况，细化评价标准，并在两年之内将评估标准与《评估标准（试行）》统一。

五、总结与启示

被称为“社保第六险”的长期护理保险，目前在我国尚处于起步阶段，从某种意义上来说，可以解决失能人员的长期护理问题，减轻家庭成员尤其是子女的负担，缓解老龄化带来的社会性问题，但在试点过程中也存在诸多问题，如覆盖人群范围有限，筹资依赖医保基金，各试点多元化的政策导致政策碎片化以及对政策探索的不足，保障内容不明确，评估标准不统一等，未来可能会对长期护理保险政策运行的持久性和稳定性产生影响。因此，未来对于长期护理保险制度的探索，首先，应当扩大保险的覆盖面，将更多的社会主体纳入筹资中，例如基于城乡一体化的现实背景，各地长护险在发展过程中逐步将城乡居民纳入其保障范围，从而进一步促进城乡统筹发展；其次，加强长期护理保险政策的顶层设计，明确各方责任，在把握各地情况基础上更加注重政策的整体性，形成长期护理保险制度成熟模式，并在全国范围内推行，实现“从点到面”的政策扩散；最后，真正落实长期护理保险政策内容，探索建立多元化、多层次的保障内容，满足失能甚至是失智人员多样化的护理需求，进一步提高其生命质量。

感谢中国人民大学公共管理学院长护险研究小组提供的中国长期护理保险试点政策数据库！

参考文献

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［11］ 张艺璇，李爱芹.老龄化背景下我国长期护理保险制度发展路径研究［J］.攀枝花学院学报，2022，39（2）：63-70.

［12］ 周文静，张慧.我国长期护理保险15个试点城市筹资水平与满足需求情况分析［J］.医学与社会，2022，35（1）：72-77.

［责任编辑：李仲先］

Text Analysis of Policies for Long-term Care Insurance

System in Chinese Pilot Cities

ZHANG Xiaoyan， CHEN Xin， CHEN Chen

（School of Public Administration， Hubei University， Wuhan 430062， Hubei）

Abstract： Objective： This paper compares and considers the policy texts of 29 pilot cities of long-term care insurance in our country， and provides a reference for the steady development of the long-term care insurance system. Methods：  Based on the policy documents， media reports and relevant research literature of the pilot cities， from the perspective of policy diffusion theory，this paper conducts a comparative study on the long-term care insurance population coverage ， financing channels， treatment guarantee， evaluation standards and other aspects， finds out the main problems existing in the experimental implementation process， and puts forward corresponding improvement strategies. Results： During the implementation of long-term care insurance system， problems such as narrow coverage， single financing channel and low level of financing， unclear service content and subjective evaluation scale. Conclusion： In the process of the development of long-term care insurance system， attention should be paid to the fairness and integrity of the policy， expanding scope of the insured， exploring diversified financing channels， consolidating the guarantee and constructing multi-dimensional evaluation scale in order to accelerate the promotion of long-term care insurance system in the whole country.

Keywords：   long-term care insurance； aging； disability； policy diffusion； assessment scale

收稿日期：2022-06-20

基金項目：湖北省教育厅哲学社会科学一般项目“失能老人医养结合整合照料模式研究”（21Y012）。

作者简介：张霄艳（1978—），女，湖北宜昌人，教授、博士，研究方向：社会医学与卫生事业管理；陈欣（1997—），女，山东潍坊人，硕士研究生，研究方向：社会医学与卫生事业管理；陈晨（2001—），女，湖北黄石人，本科生，研究方向：公共卫生事业管理。