补肾壮骨膏方治疗肝肾亏虚型股骨颈骨折临床研究*

张雪,李越,刘胜贵,王功国

日照市中医医院,山东 日照 276800

股骨颈骨折是髋部骨折中最常见的骨折,所占比例约为51.97%[1-2]。在股骨颈骨折的治疗中,对于年龄大于65岁老年患者,多采用半髋或者全髋关节置换术,临床预后相对满意,但对于青壮年及较小移位的中老年患者,采取关节置换术不是最优选择,目前主要采取切开或者闭合复位内固定。Meta分析及相关文献显示,在青壮年中,股骨颈骨折再手术率约为18%,股骨头坏死率约为10%～30%,骨不连发生率约为4%～46%[3-5]。如何在手术治疗的同时,更好地促进骨折愈合、降低股骨头缺血性坏死的发生、改善生活质量成为人们关注的焦点。中药在股骨颈骨折的治疗中有很大优势,但也存在患者依从性较差、难以长期服用等问题。笔者采用补肾壮骨膏方治疗肝肾亏虚型股骨颈骨折,取得了良好的临床疗效,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2016年5月至2020年5月在日照市中医医院创伤骨科行手术治疗的46例肝肾亏虚型股骨颈骨折患者(AO分型为31-B)为研究对象,按照随机数字表法分为治疗组和对照组,每组各23例。两组患者年龄、性别、合并基础疾病、损伤机制等一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性,见表1。

表1 两组股骨颈骨折患者一般资料比较 例

1.2 病例纳入标准(1)具有明确外伤史,经X线及CT检查确诊为股骨颈骨折;(2)符合《厉人股骨颈骨折诊治指南》[6]的诊断标准;(3)符合《中药新药临床研究指导原则》《中医病证诊断疗效标准》[7]股骨颈骨折肝肾亏虚证的中医诊断标准。主症:筋骨未坚,髋部隐痛,腰膝酸痛、肢体萎软可伴有头晕、畏寒等,次症:神疲乏力,少气懒言,舌淡,苔薄,脉细;(4)签署知情同意书,能够按时随访。

1.3 病例排除标准(1)存在精神疾病史、风湿性疾病史、类风湿疾病史;(2)病理性、陈旧性骨折;(3)严重心肺功能障碍者。

1.4 治疗方法两组患者入院后排除手术禁忌证,在腰麻或全麻下行股骨颈骨折闭合复位空心钉内固定术。麻醉成功后,给予适度牵引下外展外旋,并逐步内收内旋,复位股骨颈骨折,对于难复性骨折,采用克氏针撬拨,透视后复位良好(阳性支撑、外翻、侧位160～180°),以股骨小转子为参考点,以120～130°采用倒三角平行穿入三枚空心加压螺钉固定,再次透视位置良好后完成手术操作。术后取平卧位,麻醉过后即刻进行股四头肌等张收缩、功能锻炼,应用抗凝血药物预防血栓。依据中医骨折三期辨证,术后1～2周给予以桃红四物汤为代表活血化瘀方剂,3～4周给予舒筋接骨汤为代表的和营止痛、接骨续筋方剂。

1.4.1 对照组术后1个月后给予仙灵骨葆胶囊(贵州同济堂制药有限公司生产,批号:国药准字Z20035337),口服,每次3粒,每日2次,4周为1个疗程,共服用2个疗程。

1.4.2 治疗组术后1个月后给予补肾壮骨膏方,具体药物组成:熟地黄120 g,炒山药120 g,酒茱萸120 g,茯苓90 g,泽泻60 g,牡丹皮60 g,党参120 g,炒白术90 g,炙甘草60 g,炒白芍120 g,川芎120 g,炙黄芪120 g,肉桂60 g,鹿角胶60 g,枸杞子90 g,杜仲120 g,菟丝子120 g,狗脊120 g,续断120 g,骨碎补120 g,柴胡90 g,桂枝90 g,谷芽120 g,附子90 g,鸡血藤90 g,煅自然铜50 g,独活120 g,羌活120 g,煅龙骨90 g,煅牡蛎90 g,冰糖300 g,蜂蜜454 g,黄酒470 mL,阿胶200 g(糖尿病患者,去冰糖、蜂蜜,加木糖醇125 g)。以上药物经浸泡、煎煮、浓缩、收膏等程序制成膏剂,由日照市中医医院制剂室统一制备,符合国家卫生标准。每次20 g,每日2次,温水冲服。

1.5 观察指标

1.5.1 骨折愈合时间记录两组患者骨折愈合时间。

1.5.2 髋关节Harris评分记录两组患者术后3个月、6个月、12个月髋关节Harris评分,总分为100分,其中疼痛程度为44分、功能改善为47分、畸形为4分、活动范围为5分,90～100分为优良,80～89分为良好,70～79分为尚可,<70分为差。

1.5.3 视觉模拟疼痛(visual analogue scale,VAS)评分比较两组患者治疗前后疼痛程度评分变化情况,总分为10分,轻度疼痛为0～<3分,中度疼痛为3～<7分,重度疼痛为7～10分。

1.5.4 生活质量评分依据健康调查简表生活质量进行评分,主要对躯体健康总测量(hysical Component Summary,PCS)、心理健康总测量(Mental Component Summary,MCS)进行评定,分值越高表明生活质量越高。

1.5.5 中医证候积分对两组患者治疗前后筋骨未坚、髋部隐痛、腰膝酸疼等主症及神疲乏力、少气懒言等次症按照病情程度分别计0分、2分、4分、6分。

1.6 疗效判定标准参考《中药新药临床研究指导原则》拟定疗效评定方法,根据中医证候积分量表,计算治疗前后中医证候积分,采用尼莫地平法证候改善指数评定临床疗效。治愈:证候改善指数>95%;显效:证候改善指数为70%～<95%;有效:证候改善指数30%～<70%;无效:证候改善指数<30%。

证候改善指数=(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分×100%

显效率=(治愈+显效)/n×100%

2 结果

2.1 两组股骨颈骨折患者骨折愈合时间比较治疗组骨折愈合时间短于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表2。

表2 两组股骨颈骨折患者骨折愈合时间比较 周)

2.2 两组股骨颈骨折患者术后Harris评分比较术后6个月、术后12个月治疗组Harris评分优于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05),治疗组术后12个月与术后6个月比较,差异无统计学意义(P>0.05),见表3。

表3 两组股骨颈骨折患者术后Harris评分比较 M(Q25,Q75)

2.3 两组股骨颈骨折患者治疗前后中医证候积分比较两组患者治疗后中医证候积分低于本组治疗前,且治疗后治疗组低于对照组(P<0.05),见表4。

表4 两组股骨颈骨折患者治疗前后中医证候积分比较 分)

2.4 两组股骨颈骨折患者临床疗效比较治疗组显效率为82.61%,对照组显效率为56.52%,两组患者显效率比较,具有统计学意义(P<0.05),见表5。

表5 两组股骨颈骨折患者临床疗效比较 例

2.5 两组股骨颈骨折患者术后VAS评分比较两组患者术后6个月、术后12个月VAS评分低于本组手术前,且治疗组低于对照组,治疗组术后12个月评分低于术后6个月(P<0.05),见表6。

表6 两组股骨颈骨折患者手术前后VAS评分比较 分)

2.6 两组股骨颈骨折患者术后生活质量评分比较治疗组在术后6个月、术后12个月生活质量评分明显优于对照组,且治疗组术后12个月PCS评分高于术后6个月,差异均有统计学意义(P<0.05),见表7。

表7 两组股骨颈骨折患者术后生活质量评分比较 分)

2.7 两组股骨颈骨折患者术后并发症比较治疗组出现2例股骨头坏死,对照组出现5例股骨头坏死,两组比较,差异无统计学意义(P>0.05);安全性方面,治疗组有2例患者在服用膏方第13天、第19天时出现恶心不适,停药1 d后症状消失,继续服用未见上述症状发生,未对治疗结果产生明显影响,继续列入观察病例,差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

经皮空心加压螺钉治疗股骨颈骨折主要针对青壮年及较小移位的中老年股骨颈骨折。青壮年股骨颈骨折不同于老年骨质疏松性股骨颈骨折,其发病率低,但青壮年是社会活动的主要参与者,参与度及功能要求高。虽然内固定术与保守治疗都能在一定程度上实现保留功能的愿望,但保守治疗弊端多且并发症严重,多数都需要行手术治疗,在手术治疗方式的选择方面切开与闭合各有利弊,但总体倾向于闭合复位[8-9]。闭合复位可以减少开放复位所带来的较大创伤,同时保护了股骨头残存的血液供应[10]。采用三枚半螺纹松质骨空心钉,可产生骨折端加压,三维立体框架结构增加了角稳定性,螺钉中空结构以及克氏针拔出过程有利于减轻骨折所致的骨内高压状态[11]。在股骨颈骨折治疗的众多方式中,无论是闭合还是切开复位,最终目的都是为了保护股骨头脆弱的血液供应,促进骨愈合,避免后期股骨头坏死的发生。在股骨头血液供应中,旋股内侧动脉深支是其主要供应血管[12],骨折后完全断裂的血管无法再次修补,侧支循环的建立不完善甚至缺失,而对于骨折断端造成的血管牵拉、挛缩却可以给予更好地维护[13]。结合中医“瘀血不祛,新血不生”的理念,在超声引导下予以关节腔穿刺抽取积血,起到血肿引流、减轻股骨头压力的作用,同时穿刺抽吸减轻囊内压,对血管产生保护作用,避免或者减轻因压力增加所致的继发性血管闭塞,对股骨头血运可起到一定保护作用[14]。

补肾壮骨膏方是山东省名中医药专家王功国主任医师在传承前人基础上不断临床实践、总结、探索的经验方,基于中医整体观、辨证论治、既病防变的理论基础,以补肝肾、强筋骨为基石,以通血脉为桥梁,以安心神为纽带,起到补肾壮骨、活血通脉、养心安神的作用。《正体类要》曰:“肢体损于外,则气血伤于内,营卫有所不贯,脏腑由之不和。”说明骨折的发生不仅是局部的改变,更是局部作用于整体的外在表现,在处理局部损伤的同时更应注重整体、全局,正确理解局部损伤与整体的辨证关系对诊疗至关重要。王功国主任医师认为,补肾药物可以调整微循环,使血液更好的灌注、营养于组织中,骨组织得血液濡养则能快速愈合,筋肉得血液濡养能强壮,手足得血液濡养能红润温暖。补肾壮骨膏方中以熟地黄、山药、酒茱萸、杜仲、狗脊、续断、菟丝子、骨碎补、枸杞子为君药,具有补益肝肾、强筋壮骨续折之效;当归、桃仁、红花、牡丹皮、羌活、独活、鸡血藤为臣药,活血化瘀通经络,使瘀血祛,新血生,起到桥梁纽带作用;《东垣十书·内外伤辩》指出“寒则筋挛骨痛”,故加入肉桂、附子、桂枝、党参、谷芽为佐药,辅助君药、臣药共奏温经通络、助阳化气之效;炙甘草、鹿角胶、阿胶、黄芪、白术、川芎、柴胡、龙骨、牡蛎为使药,助君药益气滋阴的同时又能制约补益药过于滋腻之弊,气行则血行,引药到达伤处,而龙骨、牡蛎的运用有助于养心安神达到身心同治。诸药相伍,共奏补肾壮骨、活血通脉、养心安神之效。肝肾精气充足,则能平衡阴阳,筋强骨壮,关节清利,从而使患者尽快恢复到接近健康水平的状态。

现代药理学研究表明,中药组方是通过多靶点,多组分作用于目标基因,通过多种信号通路发挥作用[15-16]。菟丝子、骨碎补可通过总黄酮对成骨细胞活性产生促进作用,并抑制成骨细胞凋亡,对骨组织起到保护作用,在促进骨愈合、抗感染、抗骨质疏松等方面产生重要影响[17-18]。续断可通过皂苷VI提高MSCs分化为成骨细胞的碱性磷酸酶活性与骨钙素含量,具有促进骨折愈合的作用[19]。熟地黄、山药、酒茱萸、泽泻、茯苓构成六味地黄汤的组合可抑制骨吸收,促进骨形成,有效抗骨质疏松[20-21]。桃仁、红花、当归、川芎、熟地黄、白芍的配伍可促进BMSCs的增殖和成骨分化,从而加速骨折愈合,其作用机制可能与调节HiPPo-YAP信号通路、扩张血管、改善微循环、抗炎、抗疲劳等有关[22-23]。党参、白术、茯苓、甘草、山药的组合可调节肠道菌群、恢复肠道微生态平衡、保护胃黏膜、提高机体免疫力[24],其所含有的木犀草素、山柰酚及β-谷甾醇等活性成分可通过抑制炎症、调控细胞凋亡及降低氧化应激等作用,对关节软骨产生保护作用[25]。龙骨、牡蛎可通过抑制神经递质5-羟色胺的含量调节大脑皮质功能,从而改善睡眠,而睡眠质量的提高有助于改善断端微循环,对提高骨密度、促进骨愈合产生积极的作用[26-27]。

在骨折三期辨证理论基础之上,针对股骨颈骨折的特点,强调补肝肾、养心安神应贯穿骨折治疗的始终,肝肾是气血生化之源,肝肾足则气血旺,养心安神之品的灵活运用对调理患者精气神产生了很好的疗效,达到身体与心理双调节。本研究结果显示,治疗组骨折愈合时间优于对照组,推断杜仲、菟丝子、山药、续断、狗脊、骨碎补、枸杞子、山药等补肝肾药物在双向调节骨代谢、调节机体钙磷代谢、促进成骨细胞、抑制破骨细胞、提高机体免疫力等方面起主要治疗作用。在疼痛程度、功能改善、关节活动度方面,当归、桃仁、红花、川芎、牡丹皮等活血化瘀类中药通过扩张外周血管、降低毛细血管通透性方面、减轻炎性组织渗出,增加局部病损组织微循环等方面而发挥重要作用。养心安神、疏肝理气药物的灵活运用能够改善患者愈后、提高临床疗效,提示临床医生在治疗身体疾患的同时,不忘进行生理、心理的干预。

综上所述,补肾壮骨膏方治疗肝肾亏虚型股骨颈骨折,可加快骨折愈合速度,减轻患者疼痛程度,促进功能恢复,提高生活质量。