从五脏探讨银屑病性关节炎病因病机

闫 雪 汲 泓

银屑病性关节炎(Psoriatic Arthritis,PsA)是一种与银屑病相关的慢性炎性关节疾病[1],其临床特征复杂多样,除银屑病皮损和甲损表现外,常表现为外周关节炎、附着点炎、指(趾)炎、中轴关节炎等[2]。现代医学认为,PsA的发病是基因-环境相互作用的结果[3],其中遗传、免疫因素为主要内因,感染、创伤以及药物等环境因素起到外在激发作用。PsA在中国的患病率为0.01%～0.1%,7%～42%的银屑病可发生PsA,随着病情进展约50%的患者会出现关节的侵蚀破坏,最终导致关节畸形甚至残疾[4]。目前现代医学对该病的治疗主要包括非甾体抗炎药、传统抗风湿药及激素等[5],有一定效果但不良作用较大,且停药后易“反跳”。

PsA在中医古籍中没有明确的病名记载,根据其临床特征应属中医“痹证”范畴,皮损表现又可归属“白疕”范畴,故张鸣鹤教授[6]认为其中医病名可称为“疕痹”。《诸病源候论·疮诸病》言:“风湿邪气,客于腠理……若其风毒气多,湿气少,故风沉入深,故无汁,为干癣也”[7],指出此病的病因病机为外感风湿邪气,《黄帝内经》亦有“风寒湿三气,合而为痹”之言,然疾病的辨证不能单从外界因素考虑,所谓“治外必本诸内”,人体内部的病变会在体表有所显现。中医整体观认为,人体是一个有机整体并与自然环境、社会环境协调统一,五脏作为人体的中心,通过经络与形体诸窍的联系沟通内外,维系内外环境的平衡协调。《金匮要略》云:“五脏元真通畅,人即安和”,五脏之气,皆称元气,亦可称为正气,五脏气血调和则元气充沛、正气充盛,即可维持稳定的内环境而使人体处于“安和”状态,即“正气存内,邪不可干”。《中藏经》言:“五脏六腑感于邪气,乱于真气,闭而不仁,故曰痹也”,指出痹证的发生与脏腑相关[8],先天禀赋不足、饮食劳作失常或情志不舒加之外感六淫伏邪,导致人体五脏失衡,气血失调以滋生痰浊、血瘀、毒邪等病理产物痹阻经络肌表进而发为此病。《灵枢·本神》中记载:“必审五脏之病形,以知其气之虚实,谨而调之”,故本文以中医五脏理论为依据,从五脏探讨PsA病因病机,以期为临床诊治提供参考。

1 肝血不藏 疏泄失司

肝藏血,主疏泄,在体合筋,其荣在爪。PsA的发生与血关系密切,《素问·五脏生成论》云:“人卧血归于肝,肝受血而能视,足受血而能步,掌受血而能握,指受血而能摄”[9],筋为肝之外合,具有“束骨”“利关节”的作用,“爪为筋之余”,爪甲的色泽形态有赖于肝血的滋养。《幼科金针》曰:“痹者,内因肝血不足,外被寒邪所中,盖肝主筋,通一身之血脉”。肝血亏虚,化燥生风,表现为皮肤干燥角化,瘙痒而覆鳞屑;血不荣筋、筋脉失养则不能约束骨骼,致关节肿痛屈伸不利,久而出现关节的畸形,即所谓“不荣则痛”。PsA患者常伴有指甲凹陷、顶针样改变,并易伴发眼病[10],此皆阴血亏虚的表现。《血证论》[11]云:“肝主藏血,至其所以能藏之故,则以肝属木,木气冲和调达,不致遏郁,则血脉流畅”。肝血的行与藏主要依赖肝气疏泄作用。肝以血为体,以气为用,气行则血和,肝气畅达则筋脉疏通。肝主疏泄,调畅情志,肝失疏泄导致的情志变化是促进PsA病情进展的重要因素。肝气郁结,则情志抑郁,化火致血分伏热则表现为急躁易怒,皮肤红斑、搔抓点状出血;五志过极亦会导致肝失疏泄,PsA患者更易患抑郁与焦虑[12]。孙小强等[13]研究发现PsA患者体内抗凝血系统功能减低,表明其体内可能存在瘀血状态。一方面,肝气不舒则气血失和,以致气滞血瘀;另一方面,肝血不足,日久亦会生瘀,阻碍气血运行致不通则痛。

2 脾气亏虚 脾失健运

“痹,湿病也”,林昌松教授认为湿邪是PsA发病的关键病机[14]。湿性重浊,留滞筋肉骨节,气血运行不畅,可见四肢肌肉酸痛,重着不移,发为着痹;留滞肌肤,则皮疹泛发浸淫;湿邪黏滞,故而病情缠绵反复。《素问·至真要大论》云:“诸湿肿满,皆属于脾”,脾居中焦,运化水液,在水液代谢中起枢纽作用。津液和水液经脾气的布散转输,向上传于肺,经过肺气宣发肃降运动输布周身,外达皮毛,内输五脏。脾运失常,影响津液代谢,痰湿内生,脾喜燥而恶湿,湿为阴邪,入体易困脾阳、阻碍气机,亦会导致湿浊内生[15],且治疗PsA的药物常会损伤脾胃,致脾气虚损无以运化,痰饮、水湿等有形实邪内生,阻滞经络肌表,进而加重病情。脾主运化,不仅能运化水液,亦运化水谷,《类经·身形候脏腑》[16]言:“脾主运化水谷以长肌肉,五脏六腑皆赖其养,故脾主为卫”,脾化生的气血精液能推动和维持各脏腑的正常生理功能,濡养四肢百骸使人体能进行正常活动,故称“后天之本、气血生化之源”。气血作为生命的根本,“气全则神旺……血盛则形强”,《类经》[16]记载:“谷气出于胃……浊者属阳,其性漂急滑利,不循经络而直达肌表,充实于皮毛分肉之间,是为卫气”,卫气乃水谷化成,与脾关系密切,其“温分肉”“肥腠理”而能抵御外邪侵袭。脾乃卫之源,脾气坚则卫气实,固护肌表,充实腠理;脾气虚则卫气不固,腠理开、邪气入,风寒湿热邪侵袭从而导致痹证的发生。脾在体合肉、主四肢,《灵枢·经脉》曰:“肉为墙”,一则肌肉能够像墙垣一样保护脏腑,二则肌肉亦有抵御外邪的功能;《灵枢·五变》曰:“粗理而肉不坚者善病痹”。脾主身之肌肉,肌肉的壮实与否有赖于脾气的盛衰。脾气充足,气血调和,则肌肉充盈,抵御外邪;若“脾病不能为胃行其津液”,筋骨肌肉失养,以致萎软不用;脾气虚则肌肉不坚,肌肤不润,腠理疏松而风寒湿之邪易袭。“五脏之精华,悉运乎脾”,脾居中央,化生气血津液以长养四脏,肝肺升降、心肾相交无不以脾为枢,脾旺则气机升降得宜,气血津液输布通利,其余四脏得其滋养;若脾虚气弱,枢机不利,则百病生焉。水谷不仅能提供人体生长发育所需的营养,亦能孕育肠道菌群滋生[17],肠道菌群与机体的免疫功能有关[18],且有研究表明肠道菌群的分布以及代谢产物可诱导肠道中的Th17细胞发生促炎反应,进而参与银屑病的生成[19]。

3 肾气亏损 肾精不足

王肯堂言:“痹病有风、有湿、有寒、有热……皆标也,肾虚其本也”,肾虚致正气不足,病邪趁虚而入,闭阻经络发为痹证[20]。PsA的发病具有遗传倾向,即先天禀赋不足,而肾为先天之本,主藏精,司生长发育,人体先天禀赋的强弱取决于肾精充足与否。肾所藏之精一是“先天之精”,来自于父母;二是“后天之精”,来源于水谷及五脏六腑之精,是故先天不足亦或后天失养导致肾精不足、肾气亏虚,易生内寒,加之感受外邪,内外合病,凝滞血脉而致关节疼痛。肾藏精生髓主骨,人体骨骼发育主要依赖于肾精濡养。肾精充足,骨髓得其滋养,则骨骼强壮,脏腑调和,人体正常发育;治疗PsA的西药如传统抗风湿药等大多有肝肾毒性,易损伤肾气,肾虚精亏,骨髓生化乏源,骨骼失其濡养,故而痹证后期常有关节狭窄、软骨损伤、骨质侵蚀等损害[21]。肾主一身之阴阳,肾阳不足,气化失司,则易生寒、瘀、湿,阻于肌表则皮肤角化易生鳞屑;滞于筋骨关节则屈伸不利而生痹痛。

4 心火亢盛 心神失养

张景岳云:“心火主阳在上,故其气布于表”[22]。心为阳脏、主火,火性炎散,趋向于外,心阳布散于皮肤肌表起到温养作用,统领皮表及所属器官,维持皮肤生理功能,并抵御外邪侵袭[23]。心在液为汗,心血外达可协同卫气调控腠理及汗液排泄,维系皮肤生理代谢[24],故银屑病等皮肤类病与心密切相关。《素问·至真要大论》云:“诸痛痒疮,皆属于心”,心为火脏,属阳中之太阳,“心部于表,肾治于里”,心肾相交,水火既济。肾水不能上济心火,火亢则血热,化燥生风,表现为鳞屑瘙痒等症状,故心火亢盛、热伏营血是银屑病发病的重要内因[25]。心主血脉,脉是血液运行的通道,心气充沛、血液充盈、脉道通利是血液正常运行的必要条件,心主血脉的功能依赖于心阳的温煦和心气的推动作用,心阳作用于水谷精微而“奉心化赤”,血液在心气推动下输布营养物质于全身脏腑形体官窍以荣养周身。“痹者闭也”,若心气不足不能推动血液运行,脉道不畅,则经脉气血不通,营血运行失调而壅滞逆乱。此外,心藏神,情志异常与心亦息息相关,PsA患者由于经济、社会等因素心理负担较大,思虑过度,暗耗心血,心神失养,不能统领五脏肌表。

5 肺气亏虚 营卫失和

《素问·五脏生成》[9]云:“肺之合皮也,其荣毛也”。皮肤是人体重要的防卫屏障,具有抵御外邪入侵的功能。肺外合皮毛,宣发卫气、调控腠理,发挥卫外功能。肺朝百脉,肺气推动气血津液运行到达肌肤腠理,输精于皮毛,温养皮肤。肺主一身之表,肺的生理功能正常,则腠理致密、皮毛光泽,能够抵御外邪侵袭。肺为娇脏,清虚娇嫩,不耐寒热,故叶天士言:“温邪上受,首先犯肺”。肺主气,调节气机升降;主行水,以其气宣发、肃降运动通调水道,调节津液代谢;朝百脉,助心行血,对血液运行有调节作用;主治节,通过上述运动调节各脏腑功能。若肺气虚致宣降功能失调、气血津液运行失和进而导致脏腑功能失衡,则可形成气滞、痰凝、血瘀,停留皮肤表面不能宣泄,腠理闭塞,营卫气血不能外达,以致皮肤干枯而覆鳞屑;卫表不固,外邪趁虚而入,痹阻筋骨经络,则四肢关节痹痛,活动屈伸不利。《类证治裁·痹证》中记载:“诸痹……良由营卫先虚,腠理不密,风寒湿乘虚内袭。正气为邪所阻,不能宣行,因而留滞,气血凝涩,久而成痹”[26]。肺主气属卫,心主血属营,卫行脉外,营行脉中,营卫不和则腠理不密,虚邪贼风乘虚而入发为痹证。又肺与大肠相表里,肺失肃降则腑气不通,大肠传导失司,毒素与废物不能及时排出体外,以致寄生于肠道中的菌群紊乱进而影响免疫功能,银屑病更易合并炎症性肠病[27]可能与此有关。

PsA病程长,病情反复,缠绵难愈,临床症状以皮疹瘙痒、关节肌肉疼痛为主,严重影响患者身心健康及生活质量。目前西医治疗主要是抑制免疫及针对皮疹、疼痛的对症治疗,不良作用大且疗效有限;部分医家认为此病为血热,亦多采用清热凉血类药物治疗,用药缓解,停药反复,皆因此类治疗方案没有从根本上解决问题,治标不治本,又极易伤及人体根本、损伤正气。从五脏探讨PsA病机是基于中医整体观念,五脏是一个有机整体,在生理上相互资长与制约,病理上相互影响及传变。PsA实为虚实夹杂、标本同病,五脏失衡以致气血失调、营卫失和为本,邪毒外干为标,故而在治疗上应遵循急则治其标、缓则治其本的原则,标本同治,在祛除外邪基础上还应兼顾五脏的调护,正气得充,鼓邪外出,切不可专于祛邪而徒伤正气。