儿童腺样体肥大中西医诊疗研究进展

杲丽静

腺样体(Adenoids)是咽淋巴环的一部分又称咽扁桃体,位于鼻咽部与后壁交界处,在儿童中,其生长速度快于鼻咽部骨性结构的生长,因此更容易出现阻塞情况[1]。当腺样体增生阻塞超过后鼻孔的1/2,并引起相应临床症状则可诊断为腺样体肥大(Adenoidal Hypertrophy,AH)。AH是儿科常见病、多发病,临床主要表现为口呼吸,鼻塞,鼻音不足,打鼾和阻塞性睡眠呼吸暂停等,发病率为9.9%～29.9%[2]。AH可由流感、鼻炎、鼻窦炎以及急性扁桃体炎等疾病引发,同时也会加重相关疾病的临床症状,患病日久可直接影响儿童的下颌生长、颅面发育、营养状况等[3],其发病机制虽尚未完全阐明,但研究发现与感染、过敏、免疫等因素相关[2]。因此,临床中如何更有效、合理、简便地治疗AH对于医务工作者、患儿及家属均有重要意义。本文结合近年中西医治疗AH的研究进展,综述如下。

1 西医对腺样体肥大的诊疗

1.1 发病机制腺样体主要由T和B淋巴细胞构成,其发生增生肥大的确切发病机制至今尚未完全明晰,但多项研究认为AH与体内的炎性反应密切相关。研究发现,肿瘤坏死因子α诱导蛋白8样分子2(TIPE2)可以通过抑制炎症反应而维持免疫稳态,TIPE2主要存在于淋巴组织中,在AH患儿中表达明显下降,而炎症因子TNFα、白细胞介素6(IL-6)在AH患儿中表达明显升高,且其表达量与AH的严重程度呈正相关[4];体外研究证实,过表达TIPE2可抑制NFκB炎症信号,从而抑制TNFα、IL6的表达。在AH患儿腺样体组织中,可检测到负性调节性B细胞分泌的白细胞介素-10(IL-10),这也提示患儿腺样体中发生炎性反应[5]。也有研究发现[6],在AH患儿腺样体组织中干扰素-γ(INF-γ)、白细胞介素-5(IL-5)表达均升高,合并分泌性中耳炎时,IL-5升高幅度更大。以上提示在AH中,炎性反应被激活。

1.2 诊断目前多数研究认为根据AH相应临床症状结合测量腺样体厚度与鼻咽腔气道宽度进而计算比值(A/N)大小即可诊断。A/N≤0.6属正常范围,0.60.7为重度肥大[7]。X线、CT、MR均可计算A/N比值,有研究者发现:X线还可计算鼻咽自由通气道与气管通气道的比值等多个数据用于辅助A/N[8];CT检查结果与鼻内镜检查结果一致性较好[9];结合手术样本,X线与CT测量结果均有较高的准确率[10]。也有研究者认为MR T2WI序列图像能更精准地测量腺样体大小,且无辐射,要优于X线鼻咽侧位片[11]。鼻内镜可直观观测腺样体对鼻咽腔的阻塞程度,但属于侵入性检查,容易受患儿配合程度的影响[12]。

1.3 治疗手段

1.3.1 手术AH的手术指征的新进相关研究相对较少,主要是根据A/N比值,后气道间隙(PAS)宽度及临床症状[13,14]。当A/N比值≥0.70,PAS宽度≤5 mm 及婴幼儿A/N比值≥0.61,PAS≤2 mm,具有腺样体引起阻塞症状;存在反复发作、慢性感染或者合并慢性感染等因素;怀疑有良性或恶性新生生长等可以通过手术治疗。手术方式有传统腺样体切除术、间接鼻咽镜下腺样体刮除术、鼻内镜下腺样体切除术、鼻内镜下应用低温等离子射频技术[15]。研究认为低温等离子射频技术与其他手术方式相比可有效减少手术时间、术中出血、降低疼痛、减少并发症,是目前临床中的常用术式[16,17]。

1.3.2 药物治疗AH应用较多的药物主要是糖皮质激素喷鼻剂和白三烯受体拮抗剂。人糖皮质激素受体表达水平在肥大腺样体组织中明显升高[18];半胱氨酰白三烯受体(CYSLTR1)可通过激活ERK1/2信号导致AH[19]。研究发现,AH患儿组织及外周血液中白三烯B4和白三烯C4表达明显升高,且与腺样体肥大程度呈正比[20]。糠酸莫米松鼻喷雾剂(MF)与其他糖皮质激素相比具有更好的获益-风险比[21];孟鲁司特钠(MS)对CYSLTR1具有高度选择性的拮抗作用[22]。许杨杨等[23]发现,联合应该MF、MS及鼻腔分泌物吸引治疗AH,近期疗效显著,远期疗效在7～14岁患儿中明显,可避免手术,在3～6岁患儿中病情易反复,甚至腺样体继续增大。

2 中医对AH的诊疗

2.1 病因病机中医文献中尚未发现“腺样体肥大”的记载,研究者对AH的病名、病因病机也有不同认识,认为AH可归属于中医“鼾眠、鼻鼽、颃颡不开、窠囊”等范畴[24]。汪受传考虑小儿为“至阴至阳”之体,“阳常有余,阴常不足”,认为外感邪气由表入里,从阳化火后循肺经上犯咽喉,阻碍气血津液运行,化生痰瘀之邪阻于气道,因此肺热犯窍、痰瘀结咽是AH关键病机[25]。闫永彬也认为或外感邪气侵扰,侵袭肺系,郁久化热循经上蒸咽喉;或脾虚津液失于运化而酿生痰浊;或小儿阳常有余,肾常虚,感邪易化热,虚火上灼,而导致热毒、痰浊、瘀血凝滞于咽喉发为AH[26]。虞坚尔则结合“小儿年幼,阳气未充,故曰纯阳,原非阳气之有余也”,推崇小儿“体禀少阳”学说,认为小儿阳气不足,推动及气化无力,血行不畅,邪出有滞,故而凝聚为痰为瘀,久之则为有形之邪,AH病因主要责之于虚、瘀、痰,总病机属于本虚标实[27]。刘玉书同样认为此病多属本虚标实:小儿肺脾肾功能最易失调,水湿运化失常,聚湿生痰,郁而化火,结于气道,气机不畅,因此“脏腑娇嫩,形气未充”为本,“痰凝血瘀、鼻窍不利”为其标[28]。李云英认为AH实质是肺失通调、脾失健运、肝郁气滞导致痰浊结聚,壅塞于鼻咽,病性属本虚标实或虚实夹杂[29]。综合各家,AH病位在鼻咽部,与肺关系最为密切,可涉及主管津液代谢的脾、肾,影响气机的肝,病理因素以痰瘀最为关键。

2.2 治疗方法

2.2.1 内治法中医治疗AH手段较多,但仍以内治法为主,文献研究发现中药在改善AH患儿临床症状、减小A/N比值、缩小腺样体体积方面的疗效显著,且未见明显严重不良反应,临床中常采用分期辨证论治[30]。(1)急性发作期。汪受传认为急性期以外邪为主,痰热互结,阻塞肺咽,病位多责之于肺,表现为发热或不发热、鼻塞、脓涕等症状,证型多属肺热证,常兼风、痰、热等邪气,当治以祛风散热,宣肺通窍,常用到银翘散、泻白散、五味消毒饮等方剂,应用金银花、连翘、苍耳子、辛夷、石菖蒲、浙贝母等中药[25]。宋桂华亦认为AH急性期为感受风热外邪,热痰瘀阻,气血郁结,应重用清热解毒散结药物,采用玄芦消腺汤热证方,应用玄参、芦根、金银花、连翘、桑叶等中药[31]。(2)慢性缓解期。以邪退正虚为特点,表现为交替性、间断性鼻塞、流鼻涕,睡眠时有鼾声等症状,病位多责之于肺、脾、肾。因涉及病位较多,此期证型也相对多样[25, 28]。①肺卫不固证。表现为症状虽缓解但易反复,动则汗出,治当以益气固表,常用金屏汤,应用黄芪、白术、防风、煅龙骨、煅牡蛎等中药。②肺脾气虚证。表现为兼见气短懒言、倦怠乏力、时有咳痰,常用异功散、补中益气汤等方剂,应用茯苓、白术、人参、黄芪、陈皮等中药。③肺肾阴虚证。表现为兼见鼻干、咽干、咽红、时有咽痛咳嗽,常用沙参麦冬汤、知柏地黄丸加减,应用北沙参、麦冬、生地黄、天花粉、知母、黄柏等中药。(3)迁延期。病势迁延,痰瘀之邪聚集难消,表现为鼻塞日久,持续不减,听力下降,睡眠中鼾声时作,张口呼吸证型多属气血瘀阻证、痰凝血瘀证,治当以健脾化痰、活血散结,常用二陈汤、导痰汤、核消散等,应用川芎、皂角刺、莪术、辛夷、苍耳子等中药[25,26,28]。

各分期尚无明确的时间界限,常交互影响,当根据临床表现虚实缓急辨证施治。在一多中心随机对照研究中发现,清肺化痰通窍方联合迎香穴按摩治疗肺热壅鼻证AH在改善患儿鼻塞、打鼾、张口呼吸、精神、面色、睡眠以及A/N值中均优于MS联合中药安慰剂[32];运脾化痰通窍方联合迎香穴按摩治疗脾虚痰阻证AH在改善症状中以及A/N值同样优于MS联合中药安慰剂,并且在长达6个月的随访中服用中药组患儿主要症状复发率也显著低于对照组[33]。另有研究中发现,玉屏风散合补中益气汤加减联合MF治疗肺脾气虚型AH,在改善患儿鼻塞、打鼾、张口呼吸症状,腺样体肿胀程度等方面均优于单纯应用MF[34];慈莪散结方联合MF治疗痰瘀互结型AH,可有效减轻患儿鼻塞、打鼾、呼吸困难等症状,改善低通气,提高生活质量,缩小腺样体体积,降低AH复发率,且疗效优于单纯应用MF[35]。

2.2.2 外治法小儿推拿、针刺疗法等常应用于AH的临床治疗,而近年相关研究主要围绕推拿治疗开展。(1)推拿疗法。文献研究证实小儿推拿治疗AH疗效确切[36]。王赛娜等[37, 38]发现采用开天门、推坎宫,补肺经、补脾经、补肾经,按揉迎香、合谷、足三里,擦肺俞、肾俞、脾俞,捏脊等手法联合MF在改善患儿鼻塞程度、生活质量中疗效显著且远期疗效较好。崔佳文等[39]发现推拿可以改善腺样体肥大患儿的通气状况,且效果优于药物治疗。朱莹[40]发现推拿可提高患儿睡眠质量,改善食欲不振、面色萎黄、耳鸣等中医证候。(2)针刺疗法。胡启煜等[41]采用谢氏刺营微创疗法治疗小儿腺样体肥大,以“稳、准、快、轻、浅”的手法特点,用3寸毫针点刺、丛刺腺样体附近口咽部,通过刺营以除去“菀陈”,患儿经治疗后,肿大的腺样体明显缩小,随访1年并未复发,刺营法是治疗小儿腺样肥大的有效方法。曹玉霞等[42]认为蜂勾针勾割局部迎香、印堂、通天穴位可以发挥化痰散结通窍的作用。(3)综合外治 井夫杰根据AH不同证型选用不同推拿手法,外邪犯肺证采用开天门、推坎宫、推太阳、揉耳后高骨,清肺经等;肺脾气虚证采用补脾经、揉脾俞、揉足三里、捏挤中脘等;肺肾阴虚证采用补肾经、揉二马、揉太溪、揉肾俞、拿风池等手法;同时各个证型可配合点刺四缝[43]。黄建山等[44]发现揉耳后高骨、太阳,推坎宫、揉掐鼻通和迎香等推拿手法联合穴位贴敷可以提高AH患儿的睡眠质量。周璇等[45]应用督脉、膀胱经、肺经等经脉刮痧,配合耳廓的上方尖端处,点刺出血治疗AH疗效显著。外治法与中医、西医其他疗法相比,不良作用相对更小,更易于被患者及家长接受。

3 小结

综上所述,AH西医的治疗手段主要包括手术、糖皮质激素、白三烯受体拮抗剂。腺样体切除术仍是治疗AH引起鼻咽阻塞的首选方案,但腺样体作为免疫器官,手术切除后容易影响患儿的免疫功能,且手术存在组织残留、出血、复发,影响腺样体周围正常解剖组织结构等风险及并发症。MF作为目前治疗AH常用的糖皮质激素,局部使用后具有抗炎、血管收缩和抑制肥大细胞介导的炎性反应,从而降低腺样体的大小;MS作为白三烯受体特异性拮抗剂,能有效阻断白三烯与受体结合,从而抑制多种致炎细胞因子和介质合成、释放,减轻气道炎症,但药物治疗常用于轻、中度AH的治疗,其远期疗效尚不明确。中药在治疗AH虽疗效显著,但中医对AH的分期及辨证论治及各家经验学说、方药尚无统一标准,对中药疗效的机制研究仍有所欠缺。中医外治法操作相对简便、安全,形式多样,但近年对外治法的研究多围绕推拿治疗展开,既往关于AH研究中发现亦有一定疗效的穴位贴敷、艾灸、药浴等外治法的逐步淡去,虽然也见到相关研究但多为经验或个案重复性不高。由此可见,中医内外治法对AH的研究,需要在明确疗效的证据基础上,进一步深入探讨机制。相信随着研究的不断深入,中西医治疗AH的方案定会更加完善,发挥各自及联合治疗的优势使患儿及家属摆脱疾病困扰。