原发性鼻咽部黏膜相关淋巴组织淋巴瘤1例并文献复习

2023-11-29周家彬张再兴

华北理工大学学报(医学版) 2023年6期

周家彬张再兴

华北理工大学附属医院耳鼻咽喉科河北唐山 063000

黏膜相关淋巴组织淋巴瘤(lymphoma of mucosa-associated lymphoid tissue,MALT lymphoma,MALT淋巴瘤)是起源于边缘区的B细胞淋巴瘤,属于惰性淋巴瘤,其来源器官、其临床生物学特点不同,故采取的治疗方法也不相同。我院收治了1例原发性鼻咽部MALT淋巴瘤,报告如下。

1 病历资料

患者,女,66岁,因发现左侧颈部淋巴结肿大5个月而于2021年10月19日入院。浅表淋巴结彩超提示: 左侧颈部多发低回声结节-肿大淋巴结可能,大小约1.12cm×0. 68cm。增强CT检查示:(1)两侧颈部及颌下区多发结节灶,考虑淋巴结,较大者直径约0.8cm;(2)鼻咽后壁黏膜增厚,见图1。PET-CT检查示: 鼻咽顶后壁类圆形软组织结节(直径约1.7cm),代谢活性明显增高(SUVmax7.3)。纤维鼻咽镜检查:双侧鼻腔通畅,鼻咽后壁可见局限性隆起,表面光滑,见图2。初步诊断为鼻咽部肿物。于2021年10月29日在全麻下行鼻内镜下鼻咽肿物切除术,术中冰冻病理检查提示:淋巴组织高度反应性增生,术后病理提示:鼻咽肿物,考虑黏膜相关淋巴组织结外边缘区B细胞淋巴瘤,见图3。免疫组织化学检查结果:CD3 (T细胞+)、CD20 (+)、CD79a (弱+)、CD21 (FDC+) 、Bc1-2 (生发中心-)、Bcl-6 (生发中心+)、CD10 (-)、SOX11 (-)、Cyclin D1 (-)、Ki-67指数10%,依据病理结果诊断:鼻咽部MALT淋巴瘤。分别于术后第6d、第14d、第25d复查纤维鼻咽镜检查,鼻咽部创面愈合良好。目前该患者随访1年余,无明显局部复发及远处转移。

图1 鼻咽部MALT淋巴瘤CT图像

图2 鼻咽部MALT淋巴瘤鼻咽镜检查图像

2 讨论

MALT淋巴瘤属于边缘区淋巴瘤最常见的一种病理类型,可侵犯几乎所有淋巴结外黏膜部位,可出现在人体所有的器官[1]。MALT淋巴瘤最常见于胃,其次为肺、眼附属器等部位,而发生在鼻咽部比较罕见。MALT淋巴瘤常常与自身免疫病或慢性炎症性疾病有关[2],而鼻咽部MALT淋巴瘤可能与其长期慢性炎症刺激有关。

鼻咽部MALT淋巴瘤国内外文献相关报道较少,临床表现不典型,影像特征缺乏特异性,容易造成漏诊及误诊[3]。鼻咽部MALT淋巴瘤可出现鼻塞、鼻出血、涕中带血等症状;压迫咽鼓管咽口时可出现耳部症状;出现颈部淋巴结转移时可出现颈部包块等,多转移至中上颈部淋巴结,且多数为双侧转移。

以颈部淋巴结肿大为首发症状的鼻咽部肿物常需要与鼻咽部淋巴组织增生、髓外浆细胞瘤相鉴别。鼻咽部淋巴组织增生常无特异性临床表现,肉眼常表现为黏膜光滑的鼻咽部肿物,镜下常有生发中心的次级淋巴小结,病理可见淋巴组织侵入被覆的上皮层和黏膜腺体内,似淋巴上皮样病变。髓外浆细胞瘤常发生在黏膜下,表现为单发的暗红色肿物,免疫组化常丢失B细胞标记,但是CD79a表达阳性,也可表达细胞特异性抗体CD38[4]、CD138。MALT淋巴瘤免疫组化主要表现为边缘区B淋巴细胞的特征[5],如CD19(+) 、CD20(+)、CD22(+)、CD79a(+)和CD79b(+),而CD5 (-)、CD3(-)、CD10(-)、CD23(-);同时也通常表达单一sIg。本病例中CD20(+)、CD79a (弱+)提示B细胞淋巴瘤;CD21 (FDC+) ,考虑为边缘区淋巴瘤、滤泡性淋巴瘤及套细胞性淋巴瘤;Bc1-2 (生发中心-)、Bcl-6 (生发中心+)、CD10(-),排除了滤泡性淋巴瘤;SOX11(-)、Cyclin D1 (-),不考虑为套细胞淋巴瘤。结合患者的免疫组化、发病部位与形态学特点,诊断为鼻咽部MALT淋巴瘤。

鼻咽部MALT淋巴瘤的发病率极低,属于低度恶性肿瘤,在临床上比较罕见,目前暂无明确的诊疗方案,本例患者通过手术治疗完整切除鼻咽部肿物,随访1年未见复发,提示鼻咽部MALT淋巴瘤的原发灶可以选择手术治疗。但是本例CT检查发现颈部、腋窝、纵隔、腹股沟等部位多处肿大淋巴结,考虑为晚期MALT淋巴瘤,患者拒绝进一步治疗。针对本例患者接下来可以选择利妥昔单抗与苯丁酸氮芥联合治疗[2]、BR方案(利妥昔单抗+苯达莫多次复发的司汀)[6]或免疫抑制剂来那度胺联合利妥昔单抗(R-来那度胺)治疗[7]。对于以上治疗无效或多次复发的MALT淋巴瘤,还可以选择靶向治疗,如BTK抑制剂依鲁替尼[8]或PI3K抑制剂库潘尼西或厄布利塞;当晚期出现鼻部、耳部、眼眶、颅内等症状时,也可以选择姑息性放射治疗[9]。

本例患者在全麻下行鼻咽部肿物切除术,术中冰冻活检病理提示:淋巴组织高度反应性增生,但术后常规病理提示鼻咽部MALT淋巴瘤。造成此结果的原因有以下几种可能:(1)鼻咽部MALT淋巴瘤与鼻咽部淋巴组织高度反应性增生可能有密切联系,在细胞形态学上比较接近,冰冻检查难以鉴别两者;(2)术中冰冻样本量较少,未覆盖病灶组织,缺乏足够的活检材料,不能做出准确的诊断。(3)鼻咽部MALT淋巴瘤较为罕见,发病率低;同时其细胞形态多变,可出现不典型细胞学表现,只通过镜下检查不能明确诊断。