COOK球囊与缩宫素不同联合方法引产效果分析

王艳敏 马妍 杨静 赵芳菲 陈燕

1滦州市人民医院 河北滦州 063700;2上海市第一妇婴保健院;3北京大学第三医院;4华北理工大学附属医院妇产科

引产是一项采用人工干预的方法促进自然分娩的技术,可以大幅降低剖宫产率。随着二孩政策的放开,高龄产妇及患有其他合并症的孕产妇明显增加,针对不同的孕妇选择合适的引产方法是阴道试成产功的关键[1]。对于足月单胎头位且宫颈条件不成熟的孕妇采用何种引产方式来提高阴道试产成功率的研究较少;既往研究均提示在静滴缩宫素引产前提高宫颈成熟度,尤其对于宫颈条件不成熟者,是提高引产成功率的关键所在[2]。阴道置入宫颈球囊是一种机械性压迫宫颈促进宫颈成熟的常用方法,既往有研究表明宫颈球囊置入联合缩宫素静滴在具有引产指征的孕妇中具有良好的引产效果,能有效减少分娩时间、提高阴道分娩率,但具体的应用方法不尽相同[3-4]。本研究主要探讨COOK球囊与缩宫素的不同联合方法在足月单胎头位孕妇中的引产效果。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2019年1月～2021年10月就诊于华北理工大学附属医院产科足月单胎引产孕妇共267例,其中因延期妊娠引产者110例、母体因素引产者132例、胎儿因素引产者25例。根据COOK球囊与缩宫素联合方法的不同,将COOK球囊置入同时静滴缩宫素组设为同步组,共135例;将置入COOK球囊12h取出后再静滴缩宫素组设为序贯组,共132例。分别收集两组患者的病例号、年龄、孕周、孕次、产次、孕前体质量、产前体质量、身高、是否无痛分娩、置入球囊至临产时间、置入球囊至分娩时间、分娩方式、第一产程时间、第二产程时间、新生儿体重、产时出血量等临床资料。本研究经华北理工大学附属医院伦理委员会批准同意。

1.2研究方法

1.2.1一般处理 对两组足月单胎孕妇进行全面的体格检查及必要的实验室检查,进行胎心监测评估胎心,确认身体状况良好,无阴道炎症,宫颈Bishop评分由两名主治医师共同确认,签署引产处置知情同意书。

1.2.2引产方法 同步组宫颈COOK球囊置入成功并且胎心监测正常后即刻静滴缩宫素;序贯组先置入宫颈COOK球囊12h取出球囊后再静滴缩宫素。缩宫素静滴方法:2.5U加入0.9% NaCl注射液500mL中,以4滴/min开始,根据宫缩情况,每20min增加一倍滴速,最高滴速不超过40滴/min。如仍未发动有效宫缩,可以增加浓度至1%,即5U缩宫素加入0.9% NaCl注射液500mL中,每天不超过1000mL。有效宫缩标准是10min内3～4次宫缩,强度为60～100mmHg,持续30～40s。

1.3观察指标 (1)比较两组患者的引产效果,即球囊放置至临产时间、球囊放置至分娩时间、第一产程时间、第二产程时间、12h内分娩率、12h内阴道分娩率、24h内分娩率、24h内阴道分娩率、无痛分娩情况等。(2)比较两组患者的的母婴结局,即分娩方式、剖宫产指征、产后出血、胎儿窘迫、会阴三度裂伤、会阴侧切口感染情况等。

2 结果

2.1患者一般资料比较 两组患者年龄、产前体质量指数(BMI)、孕周、产前宫颈Bishop评分、产次、新生儿体质量、引产指征等一般资料比较,差异均无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.2两组患者妊娠合并症的比较 两组患者妊娠期糖尿病、孕前糖尿病、妊娠期高血压、慢性高血压、子痫前期比较,差异均无统计学意义(P>0.05),见表2。

表2 两组患者妊娠合并症构成比比较[例(%)]

2.3两组患者引产效果比较 与序贯组相比,同步组球囊置入至临产时间和球囊置入至分娩时间均短于序贯组,差异有统计学意义(P<0.05);而两组患者的第一产程时间和第二产程时间比较,差异均无统计学意义(P>0.05),见表3。与序贯组相比,同步组12h内分娩率、12h内阴道分娩率、24h内分娩率以及24h内阴道分娩率均高于序贯组,差异均有统计学意义(P<0.05);而两组无痛分娩情况比较,差异无统计学意义(P>0.05),见表4。

表3 两组患者分娩过程中时间比较

表4 两组患者分娩率比较[例(%)]

2.4两组母婴结局比较 与序贯组相比,同步组的阴道分娩率高于序贯组,差异有统计学意义(P<0.05);两组患者的剖宫产指征、产后出血、输血、会阴侧切、会阴三度裂伤、宫颈裂伤、会阴侧切口裂开感染、新生儿窒息、产褥感染、产后出血量、新生儿Apgar评分比较,差异均无统计学意义(P>0.05),见表5。

3 讨论

引产是普遍产科干预措施,经引产出生的新生儿大约占总新生儿的20%[5-6]。对于具有引产指征的孕妇采用安全有效的处理方法来促进自然分娩是保证产科医疗安全的关键所在。目前引产方法有很多种,包括缩宫素静滴、地诺前列酮栓或米索前列醇阴道上药、宫颈球囊置入机械性压迫等,均有其适用条件[1]。宫颈条件不成熟(Bishop<6分)的孕妇较宫颈条件成熟(Bishop≥6分)的孕妇引产效果较差[7],比如分娩时间长、剖宫产率高、住院时间长、母婴并发症多等诸多风险,因此,对于宫颈条件不成熟孕妇的引产需配合合适的促宫颈成熟方法来达到更好的引产效果,而宫颈置入球囊能有效提高宫颈成熟度,提高临床引产成功率[8-9]。研究发现宫颈球囊置入促宫颈成熟联合静滴缩宫素引产大大提高引产效果[10-11],逐渐被应用于宫颈条件不成熟孕妇的引产中。

本研究结果显示,同步组球囊置入至分娩时间及球囊置入至临产时间均短于序贯组,表明同步组具有更好的引产效果。Connolly KA等[12]的一项随机对照研究显示Foley球囊与缩宫素同步组与Foley球囊与缩宫素序贯组相比具有较好的引产效果,其球囊置入至分娩时间更短,且不增加母婴并发症;另一项对宫颈条件不成熟的经产妇引产的研究中也发现,同步组球囊置入至分娩时间短于序贯组[13]。上述两项研究均与本研究结果一致,但未分析球囊置入至临产时间问题。另一项研究显示宫颈球囊与缩宫素同步组较序贯组可以更好的提高宫颈成熟度,从而减少球囊置入至临产时间,与本研究中的结果一致[14]。本研究中两组孕妇第一产程时间和第二产程时间比较差异无统计学意义,而球囊置入至临产时间有差别,这说明不同的处理方法对进入产程后的时间无影响,主要缩短的是球囊置入至临产的时间,使孕妇更快的进入产程,减少紧张焦虑情绪。本研究还发现同步组12h内分娩率及24h内分娩率均高于序贯组,与Bauer等[13]对于宫颈条件不成熟的经产妇引产效果的研究结果一致,但其研究并没有对12h内分娩率进行对比。本研究中同步组12h内阴道分娩率及24h内阴道分娩率均高于序贯组,这表明COOK球囊与缩宫素同步使用更有利于阴道分娩的顺利完成。

近年来,我国更加重视母婴安全,对有引产指征的孕妇实施恰当的引产措施能有效降低剖宫产率,提高阴道分娩率,且不增加母婴不良结局的发生,从而很大程度上保障母婴安全[15]。本研究发现,同步组剖宫产率远低于序贯组(33.0% vs 36.8%);但与Connolly KA等[12]的研究结果不同,其研究结果提示单球囊与缩宫素引产同步组与序贯组剖宫产率无差别,究其原因可能是其研究纳入的孕妇孕周为≥24周,而本研究纳入孕妇为≥37周,也不除外两项研究所用球囊不同所致。另一项研究也显示同步组与序贯组引产剖宫产率无差别[13],可能因为其研究对象均为经产妇,而本研究也包括初产妇;而有研究显示球囊引产中初产妇剖宫产率明显高于经产妇剖宫产率[16]。因此还需要大规模的前瞻性研究来进一步评估。本研究发现,两种措施引产处理后,除剖宫产率不同外,其余母婴结局均无差别,这表明COOK球囊与缩宫素同步应用的引产方法在不增加母婴并发症的情况下能有效提高引产效果,值得应用于临床。

综上所述,在足月单胎头位孕妇中宫颈置入COOK球囊同步静滴缩宫素能有效缩短球囊置入至临产时间、球囊置入至分娩时间,降低剖宫产率,提高12h内分娩率和24h内分娩率,而且不增加母婴并发症,具有较好的引产效果。