子宫内膜异位症患者的舌下络脉研究

沈家意， 苏苡萱， 列施炘， 曾诚

（1.广州中医药大学第一临床医学院，广东广州 510405；2.广州中医药大学针灸康复临床医学院，广东广州 510006；3.广州中医药大学第一附属医院，广东广州 510405）

子宫内膜异位症（简称内异症）是具有生长功能的子宫内膜腺体和间质出现在子宫腔被覆黏膜及宫体肌层以外，随月经周期出血而致病灶发生的一种雌激素依赖性疾病[1]。临床常见慢性盆腔痛、性交痛、痛经或不孕等症状，是育龄期女性人群的常见病，其发病率可达25%，术后5年复发率达20%～40%[2]。本病目前发病机制尚未明确，有25%患者无任何症状，27%～40%患者无痛经表现，故内异症有诊断延迟的特点，诊断延迟可达4～10 年[3]，期间病情不断发生、发展，从而影响疾病的治疗及预后。中医方面，根据内异症的临床表现，可将其归属于“痛经”“癥瘕”“不孕”等范畴，认为“血瘀”贯穿了内异症的发生、发展始末[4]。基于此，本研究以中医理论为指导，通过总结内异症患者舌下络脉的变化规律，以期为血瘀证的舌下络脉评估以及内异症的防治提供参考依据。现将研究结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象收集2021 年6 月至2022 年2 月期间在广州中医药大学第一附属医院门诊就诊或病房住院的66 例内异症患者作为内异症组，另同期面向学校、社会招募60 例非内异症女性志愿者作为非内异症组。本研究符合医学伦理学要求并通过广州中医药大学第一附属医院伦理委员会的审核批准，伦理批准号：JY【2021】107。

1.2 纳入标准

1.2.1 内异症组纳入标准 ①符合内异症的诊断标准[4]；②年龄为25～45岁；③自愿接受调查，问卷填写真实完整；④口腔内环境无明显异常，不影响舌下络脉观察；⑤舌图像清晰，符合处理要求。

1.2.2 非内异症组纳入标准 ①年龄差在内异症组年龄段±5 岁以内；②不符合内异症诊断标准；③自愿接受调查，问卷填写真实完整；④口腔内环境无明显异常，不影响舌下络脉观察；⑤舌图像清晰，符合处理要求。

1.3 排除标准①不符合纳入标准者；②妊娠期或哺乳期妇女；③合并恶性肿瘤者；④合并心、肝、肾、脑、造血系统等严重原发性疾病及精神病患者；⑤口腔内环境改变，影响舌象观察者；⑥临床资料不全者。凡符合上述其中一项者，即予以排除。

1.4 设备与材料

1. 4. 1 设备与相关处理软件 佳能M50 数码相机，2410万像素；色卡：X-rite Color Checker Classic Mini；光源：将相机设置为强制闪光灯作为固定光源。相关处理软件：Lightroom Classic、Color Checker Camera Calibration、Photoshop。

1.4.2 信息采集与相关量化评分表包含内异症信息采集表、非内异症信息采集表、血瘀证量化评分表[4]；舌下络脉评分采用符小玉等[5]的量化积分法，具体包括颜色紫暗、主干分支、主干充盈度、曲张程度、舌下细络、舌下斑点、长度宽径等的评分，并计算总积分。

1.5 研究方法

1. 5. 1 舌图采集及评分 受检者在检查前2 h 禁食，若2 h 内曾进食而无染苔者，则清水漱口，行舌图采集。本研究用佳能M50 数码相机记录舌图，有效像素约2 410 万像素，强制闪光灯为固定光源，自定义白平衡。拍摄时嘱受检者取坐位伸舌，手举色卡靠近舌体与之垂直，舌体自然舒展保持整个舌体松弛，将舌尖轻抵上门齿，充分暴露舌下络脉，相机与水平线成10°俯角分别拍摄与色卡同框的舌面和舌下络脉。图像默认以RAW 格式保存，导入计算机，用Color Checker Camera Calibration 软件生成配置文件，在Lightroom Classic软件中行色彩校正后再行红、绿、蓝（RGB）取色并完成舌下络脉评分。

1.5.2 颜色取色 本研究以手动选取舌面无舌苔覆盖区域和舌下络脉中点作为取色点，取大小为3 ×3的平均像素，在Excel表记录并保存所获得点的R、G、B值。

1.6 统计方法应用SPSS 23.0统计软件进行数据的统计分析。服从正态分布且方差齐的计量资料用均数±标准差（±s）描述，组间比较采用独立样本，t检验，不服从正态分布的计量资料用中位数和四分位数间距[，M（IQR）]描述，组间比较采用Mann-Whitney，U检验。连续型数值变量，服从正态分布的采用Pearson 相关性分析，不服从正态分布的采用Spearman 相关性分析。以，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组受检者的一般资料比较表1 结果显示：2 组受检者的年龄、体质量指数（BMI）比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），表明2 组受检者的基线特征基本一致，具有可比性。

表1 内异症组与非内异症组的一般资料比较Table 1 Comparison of general information between the endometriosis group and nonendometriosis group （±s）

表1 内异症组与非内异症组的一般资料比较Table 1 Comparison of general information between the endometriosis group and nonendometriosis group （±s）

注：统计方法：两独立样本，t检验

组别内异症组非内异症组，t值，P值BMI/（kg·m-2）21.13±3.48 21.25±3.44-0.200 0.842例数/例66 60年龄/岁34.27±7.09 35.88±6.05-1.365 0.175

2.2 总体相关性分析表2 结果显示：各项数据均为连续型数值变量，舌面RGB 值呈正态分布，但舌下络脉总分、血瘀程度、舌下络脉RGB 值等均不服从正态分布，故采用Spearman 相关性分析。经相关性分析得出，舌下络脉评分与血瘀程度呈正相关（r= 0.183，P＜0.05），与舌下络脉R、G值呈负相关（分别，r=-0.468，P＜0.01；，r=-0.243，P＜0.01），与舌质R、G、B 值均不存在统计学相关（P＞0.05）。

表2 总体相关性分析Table 2 Overall correlation analysis between tongue inspection and blood stasis

2. 3 2组受检者的舌下络脉评分及血瘀程度比较表3 结果显示：在舌下络脉的7 个观察项目中，2 组受检者在主干分支、主干充盈度、曲张程度、长度宽径评分及总积分方面，差异均有统计学意义（P＜0.05 或，P＜0.01），且均为内异症组的评分更高；在血瘀程度方面，内异症组的血瘀程度明显高于非内异症组，差异有统计学意义（P＜0.01）。

表3 内异症组与非内异症组的舌下络脉积分及血瘀程度比较Table 3 Comparison of the sublingual collateral scores and the degree of blood stasis in the endometriosis group and non-endometriosis group[，M（IQR），分]

2.4 2组受检者的舌下络脉及舌质之间的RGB 值比较表4结果显示：舌下络脉方面，内异症组的舌下络脉R 值较非内异症组下降（P＜0.01），而2 组受检者的舌下络脉G、B 值比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；舌质方面，2 组受检者的舌质R、G、B 值比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

表4 内异症组与非内异症组的舌下络脉、舌质RGB值比较Table 4 Comparison of RGB color values of sublingual collaterals and tongue body between the endometriosis group and nonendometriosis group[，M（IQR）或，±s]

表4 内异症组与非内异症组的舌下络脉、舌质RGB值比较Table 4 Comparison of RGB color values of sublingual collaterals and tongue body between the endometriosis group and nonendometriosis group[，M（IQR）或，±s]

注：统计方法：Mann-Whitney， U 检验。①，P＜0.01，与非内异症组比较

，P值0.003 0.066 0.576 0.067 0.105 0.166观察项目舌下络脉R值舌下络脉G值舌下络脉B络舌质R值舌质G值舌质B值内异症组（66例）72.00（17.00）①50.50（13.00）54.00（14.00）113.33±10.27 73.82±10.13 69.05±10.16非内异症组（60例）79.00（15.00）53.00（11.00）55.00（11.00）117.13±12.78 76.97±11.52 71.73±11.52， Z/，t值-2.935-1.836-0.560-1.848-1.632-1.392

3 讨论

3. 1 中西医结合治疗以“治未病”异位的子宫内膜会周期性出血，患者可伴或不伴随痛经症状，临床上由于患者早期无明显症状或对痛经等症状重视不足，以及B 超对较小病灶探查的局限性，使得内异症一病常存在诊断延迟情况，甚至可长达13 年方才确诊[6]。唐容川在《血证论》中言：“既是离经之血，虽清血、鲜血，亦是瘀血。”内异症患者多因既往曾持续感受外邪或情志干扰、金刃损伤等因素导致气机阻滞，形成血瘀，瘀滞日久，则成癥瘕包块；而癥瘕包块又可进一步阻滞气机，导致因果互为干扰，形成恶性循环。杨欣[7]的临床研究表明，妇科肿瘤患者术后的血瘀证积分明显降低（P＜0.05），可见手术治疗癥瘕包块能快速消散机体部分有形实邪，改善气血瘀滞证候。

有研究[8]显示，卵巢子宫内膜囊肿型异位症患者术后3 个月除纤维蛋白原（FIB）水平外，其余凝血功能指标均下降，提示内异症术后3个月患者机体可能仍处于高凝状态，微循环障碍依然持续存在。结合黄亚南等[9]的一项回顾性研究结果——内异症术后使用促性腺激素释放激素（GnRH-a）联合活血化瘀、软坚散结的罗氏内异方治疗美国生殖医学协会（ASRM）分期为Ⅲ～Ⅳ期的内异症性不孕患者较单纯手术治疗及手术治疗结合GnRH-a或中药可更有效地提高术后妊娠率以及降低复发率。可见手术治疗虽为金刃损伤，但与囊肿包块持续阻滞气机相比，手术治疗可快速恢复机体正常生理解剖结构，消散有形实邪。而内异症患者术后的持续高凝状态，表示术后导致人体疾病发生的脏腑功能失常、气机紊乱的根本原因可能仍然存在，术后结合活血化瘀治疗可有效预防内异症复发，达“治未病”之效。

3.2 外观舌脉，内察气血朱文新[10]曾以“子宫内膜异位症”一病为例，比较血瘀证患者经活血化瘀法治疗前后的舌下络脉评分，发现血瘀证患者在舌下络脉有明显的异常表现，活血化瘀法对血瘀相关疾病有明显的改善作用，治疗后的舌下络脉评分明显降低。结合舌下微循环改变与内脏微循环变化基本一致[11]，微循环障碍可导致瘀血舌的发生，如病变冠状动脉支数越多，舌下络脉增粗、迂曲、隆起、瘀斑等改变越严重[12]。

在本研究中，舌下络脉评分与机体血瘀程度呈正相关（P＜0.05），且内异症组舌下络脉总分及血瘀程度均较非内异症组明显升高（P＜0.01）。这一研究结果充分体现了内异症的血瘀本质，表明了机体内在的血瘀状态可外“形”于舌下络脉。由此可见，观舌下络脉，可内察内异症患者机体气血运行状态，从而有助于指导用药方向、评估手术或药物治疗疗效等。

3. 3 内异症舌下络脉具体改变及其意义《黄帝内经》云：“盖有诸内者，必形诸外”。异常舌下络脉的形成，提示机体脏腑气血阴阳失常，辨其色察脏腑之虚实，辨络脉粗细走形察脏腑之气血盛衰[13]。本研究中的内异症组舌下络脉积分总分明显高于非内异症组（P＜0.01），其主要异常表现在主干分支、主干充盈度、舌络曲张程度和主干长度宽径评分上，且均为内异症组表现更为严重，即内异症组舌下络脉可能不同程度地出现主干分支多，或主干血管更充盈，或舌络走形更迂曲，可多见条索状、结节状或瘤状改变，或主干直径更粗、长径更长等异常改变。如图1～图3所示。

图1 舌下络脉积分34分图像Figure 1 Graph of the sublingual collateral with the scores being 34

图2 舌下络脉积分32分图像Figure 2 Graph of the sublingual collateral with the scores being 32

图3 舌下络脉积分18分图像Figure 3 Graph of the sublingual collateral with the scores being 18

目前，现代医学研究多从血液流变学、血流动力学等角度解释舌下静脉的异常表现。以本病为例，内异症患者临床血液多呈高凝状态，机体出现炎性表达和氧化应激反应，且随临床分期而变化[14]。机体高凝状态下，舌下静脉局部血流速度变慢，纤维蛋白沉积，血凝升高，舌下静脉表现紫黯、血液壅滞而脉管压力升高，从而出现主干增粗、络脉迂曲等表现；舌深静脉回流受阻，内皮细胞通过侧支循环形成新生血管而出现舌下络脉主干分支、分岔[13]，在舌深动脉频谱表现为循环阻力大且血流表现充盈较差，流速明显低于正常舌，可测及高阻力、低血流速[15]，此为《黄帝内经》所提到的“血滞则不通”“血凝而不流”。从中医方面来看，内异症患者机体的血瘀状态会导致“瘀血”等病理产物的形成，而“瘀血”这一病理产物也会进一步加重机体的血瘀状态，导致机体气血瘀阻而壅滞不通，迫血妄行，在舌下络脉则可见不同程度的脉管粗张、走形迂曲，或见脉管结节状、瘤状改变。

本研究将舌图结合红、绿、蓝（RGB）色彩空间发现，舌下络脉R、G 值与舌下络脉评分呈负相关（P＜0.05），舌质的R、G、B 值与舌下络脉评分和血瘀程度间均无统计学相关（P＞0.05）。内异症组舌下络脉R 值明显降低（P＜0.01），而2 组受检者舌质R、G、B 值比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），可见在RGB 色彩空间中，内异症患者舌下络脉颜色改变较舌质颜色改变更为明显，提示临床望诊时，单看舌质颜色未必能察觉舌下络脉走形等已然发生的异常改变，故应强调舌诊时观察舌下络脉色泽、走形的重要性。

3. 4 小结舌下络脉积分与血瘀程度呈正相关，机体的血瘀状态可以外“形”于舌下络脉，内异症患者较正常人血瘀程度明显升高，且舌下络脉有明显的异常改变，主要异常表现在主干分支、主干充盈度、舌络曲张程度和主干长度宽径上，即内异症患者舌下络脉可能不同程度地出现主干分支多，或主干血管更充盈，或舌络走形更迂曲，可多见条索状、结节状或瘤状改变，又或主干直径更粗、长径更长等改变。结合RGB 色彩空间发现，内异症患者不仅舌下络脉走形异常，在色泽方面，舌下络脉较舌质对气血运行状态更为敏感。

综上所述，辨舌下络脉可作为血瘀证的辨证依据，能辅助指导内异症等血瘀相关疾病的治疗方向，同时对判断疾病转归等具有重要意义。对于内异症不同治疗方案下的舌象改变等方面，因本研究周期较短，样本量偏小，还有待进一步深入研究。