老年良性阵发性位置性眩晕急性期证素分布及前庭通路的特点分析

2023-11-28郑珏彦敖惠沛郝世兴黎高安黎灼坚赵嘉琪缪晓路

广州中医药大学学报 2023年12期

郑珏彦，敖惠沛，郝世兴，黎高安，黎灼坚，赵嘉琪，缪晓路

（1.广州中医药大学，广东广州 510006；2.广州中医药大学东莞医院，广东东莞 523000）

良性阵发性位置性眩晕（benign paroxysmal positional vertigo，BPPV）是一种相对于重力方向的头位变化所诱发的、以反复发作的短暂性眩晕和特征性眼球震颤为表现的周围性前庭疾病[1]。目前对于BPPV 的主要循证治疗措施为手法复位[2]，有效率可高达71%～92%[3]，但老年人手法复位配合度不高或前庭代偿功能不足等原因易出现残余头昏、行走不稳感等症状，严重时会导致失衡、行走障碍，增加跌倒的风险，给患者带来了极大的生理和心理负担。

中医证候要素（简称中医证素）是临床疾病证候组成的最小单位，通过探索研究其证素分布规律，可为中医的临床辨治提供参考依据。本研究通过流行病学调查方法，对225 例老年BPPV 患者的中医证素进行分析，同时对前庭通路相关指标进行队列比较，现将研究结果报道如下。

1 对象与方法

1. 1 研究对象收集2021 年1 月至2022 年12 月在广州中医药大学东莞医院门诊及病房住院治疗的老年BPPV 急性期患者，共225 例。其中，男性63 例，女性162 例，男女性别比为1∶2.571；年龄为60～90 岁，呈偏态分布，中位年龄为69.00（64.50，75.00）岁；基础疾病情况：合并高血压病142 例（占63.11%），合并高脂血症105 例（占46.67%），合并糖尿病55 例（占24.44%），合并脑血管意外40例（占17.78%），合并高尿酸血症36例（占16.00%）。

1.2 诊断标准参照中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会发布的《良性阵发性位置性眩晕诊断和治疗指南（2017）》中关于BPPV 的诊断标准：①在头位发生重力方向改变后出现的反复发作的、短暂性的眩晕或者头晕；②在位置试验中出现眩晕症状和特征性眼震，持续时间通常不超过1 min；③排除其他可能导致眩晕的疾病。

1. 3 纳入标准①符合上述BPPV 的诊断标准；②年龄在60 周岁以上，性别不限；③处于急性期（发病在2 d 内）；④依从性好，能配合相关资料收集的患者。

1.4 排除标准①本次发病伴有急性中枢性疾病的患者；②伴有意识障碍、失语、痴呆的患者；③合并有内科各系统疾病且病情严重或不稳定的患者；④有明确精神疾病史的患者；⑤有明确的继发原因，如脑外伤、突发性耳聋、梅尼尔病等导致的眩晕患者。

1.5 剔除标准①研究过程中发现可解释眩晕的其他疾患如颈椎失稳症等的患者；②研究过程中发现合并前庭系统其他疾病如内耳肿瘤等的患者。

1.6 研究方法

1. 6. 1 横断面研究采用德尔菲（Delphi）专家共识方法，筛选出诊断意义较大的指标作为辨证诊断量表的条目池，形成《老年BPPV 中医四诊信息采集表》。该调查表主要包括患者的一般资料、病史、证候等。参与四诊信息采集者经过前期统一培训后，进行信息采集。对频数超过15%的中医四诊信息条目进行系统聚类分析，同时对病位证素和病性证素进行分析。

1.6.2 队列研究选取20例累及单侧后半规管的老年BPPV患者（观察组）及招募的20例无眩晕发作史的老年人（对照组）进行队列研究，分析2组人群前庭通路相关指标的差异。前庭功能检查项目主要有经颅多普勒超声（TCD）检查[包括基底动脉平均血流速度（cm/s）、基底动脉血管阻力指数（RI）、基底动脉血管搏动指数（PI）]，前庭诱发肌源性电位（VEMP）（包括引出率、P13 潜伏期及N23 潜伏期）、静态仪器平衡功能检查[包括睁眼及闭眼下的外围面积（mm2）、单位面积轨迹长（mm）、路径总长（mm）]。

1.7 统计方法（1）以SPSS 23.0 统计软件建立老年BPPV 患者的四诊信息数据库。对频数超过15%的条目进行系统聚类分析，分别聚为3～7 类，根据聚类系数及聚类效果选择聚类数。参照《证素辨证学》[4]进行加权求和和阈值判断，将达到阈值的证素进行有机组合，提取证素。（2）计量资料服从正态分布者以均数±标准差（±s）表示，多重组间比较采用方差分析（analysis of variance，ANOVA），两组间比较采用独立样本，t检验；不符合正态分布者以中位数和四分位数[，M（P25，P75）]表示，差值用中位数和95%可信区间[，M（95%CI）]表示，多重组间比较采用Kruskal-Wallis 检验，两组间比较采用Mann-Whitney，U检验。计数资料用率或构成比表示，组间比较采用卡方检验。以，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2. 1 老年BPPV 急性期的中医四诊信息条目频数分布表1 结果显示：老年BPPV 急性期的核心症状为头晕225 例（100.00%）、眼花204 例（90.67%）、恶心185 例（82.22%）、行走不稳184 例（81.78%），常见症状有皮肤偏暗或色素沉着173 例（76.89%）、精神疲乏149 例（66.22%）、肢体乏力147 例（65.33%）、失眠140 例（62.22%）、呕吐136 例（60.44%）、口渴128 例（56.89%）、口苦124 例（55.11%）、纳呆121 例（53.78%）、多梦108 例（48.00%）、面色少华96例（42.67%）、皮肤干燥86例（38.22%）、项强86 例（38.22%）、脘痞86 例（38.22%）、胸闷85 例（37.78%）、焦虑81 例（36.00%）、声低76 例（33.78%）等；常见脉象为脉弦172例（76.44%）、脉滑150例（66.67%）、脉沉51例（22.67%）；常见舌象为舌质紫暗84 例（37.33%）、舌质淡73 例（32.44%）、舌苔白121 例（53.78%）、舌苔腻92 例（40.89%）、舌底脉络迂曲青紫86 例（38.22%）等。

表1 老年良性阵发性位置性眩晕（BPPV）急性期中医四诊信息条目频数统计（频率＞15%）Table 1 Frequency statistics of entries of four-diagnostic information of TCM in the acute phase of benign paroxysmal positional vertigo（BPPV）in the elderly（＞15%）

2. 2 老年BPPV 急性期的中医四诊信息条目聚类情况由于头晕症状为100.00%，对于合并恶心、呕吐、冷汗等植物神经功能紊乱者的定义为“头晕甚”，证素判定时无合并植物神经功能紊乱者为“头晕”，将频数超过15%的条目进行系统聚类分析，聚为3～7 类，观察聚类效果并根据聚合系数选择聚为4 类。结果显示：聚类1 条目：昏蒙感、头重、头晕、耳鸣、声低、懒言、气短息弱、头痛、项强、心悸、胸闷、纳呆、脘痞、厌油腻、腰膝酸软、急躁易怒、焦虑、喜叹气、健忘、心烦、冷汗、皮肤干燥、唇舌、爪甲紫暗、肌肤甲错、毛发脱落、肢体麻木、肢体疼痛、固定痛、形体羸瘦、长期尿频、夜尿多（≥3 次）、大便稀溏、大便干结、大便时结时溏、排便不爽、面色潮红、面色少华、面色瘀暗、舌暗红、舌体胖、舌苔薄白、舌苔黄、舌苔滑、舌有齿痕、舌底脉络迂曲青紫、舌有裂纹、脉沉、脉细。聚类2条目：头晕甚、眼花、恶心、呕吐、行走不稳、精神疲乏、皮肤偏暗或色素沉着、肢体乏力、脉弦、脉滑。聚类3 条目：口渴、口苦、失眠、多梦。聚类4条目：舌质淡、舌质紫暗、舌苔白、舌苔腻。聚类结果见表2，聚类谱系图见图1。

图1 老年阵发性位置性眩晕（BPPV）急性期中医四诊信息条目（频率＞15%）聚类谱系图Figure 1 Clustering spectrum of the entries of fourdiagnostic information of TCM（frequency ＞15%）in the acute phase of benign paroxysmal positional vertigo（BPPV）in the elderly

表2 老年良性阵发性位置性眩晕急性期中医四诊信息条目聚类结果Table 1 Clustering results of the entries of four-diagnostic information of TCM in the acute phase of benign paroxysmal positional vertigo in the elderly

2. 3 老年BPPV 急性期的中医证素提取情况参照《证素辨证学》，将各类条目进行求和，提取达到阈值的证素，结果显示：病性证素有动风、痰、湿、血瘀、气滞、气虚、气不固、血虚、阳虚、阴虚等，其中，气虚、气不固、血虚、阳虚、阴虚为虚性病性证素，动风、痰、湿、血瘀、气滞为实性病性证素；病位证素有肝、脾、胃、肾、心、经络。

2. 4 前庭功能相关指标比较（1）TCD 检查结果显示：观察组的基底动脉平均血流速度明显低于对照组（P＜0.01），而2 组的血管阻力指数（RI）及搏动指数（PI）比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），结果见表3。（2）VEMP 检查结果显示：2 组的引出率均为100%，波形及重复性可。观察组的健侧、患侧颈肌P13潜伏期均较对照组延长，差异均有统计学意义（P＜0.05），而观察组的患侧与健侧比较，差异无统计学意义（P＞0.05），结果见表4。观察组的健侧、患侧颈肌N23 潜伏期均较对照组延长，差异均有统计学意义（P＜0.05），而观察组的患侧与健侧比较，差异无统计学意义（P＞0.05），结果见表5。（3）静态仪器平衡功能检查结果显示：观察者与对照组的睁眼及闭眼时的外围面积、单位面积轨迹长、路径总长比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），结果见表6。

表3 观察组和对照组的基底动脉经颅多普勒超声（TCD）检查结果比较Table 3 Comparison of transcranial magnetic transcranial Doppler（TCD）results for the basilar artery in the observation group and the control group （±s）

注：①，P＜0.01，与对照组比较

组别对照组观察组，t值，P值例数/例20 20平均血流速度/（cm·s-1）42.455 0±8.943 8 32.845 0±9.614 9①-2.932 0.006血管搏动指数（PI）0.794 0±0.072 0 0.851 0±0.117 5 1.849 0.072血管阻力指数（RI）0.516 5±0.030 0 0.537 0±0.047 0 1.650 0.107

表4 观察组和对照组的颈肌前庭诱发肌源性电位（VEMP）P13潜伏期比较Table 4 Comparison of vestibular evoked myogenic potential（VEMP）P13 latency of cervical muscles in the observation and control group [，M（P25，P75），ms]

表5 观察组和对照组的颈肌前庭诱发肌源性电位（VEMP）N23潜伏期比较Table 5 Comparison of cervical vestibular evokedmyogenic potential（VEMP）N23 latencies in the observation and control groups（±s，ms）

注：①，P＜0.01，与对照组比较

组别对照组观察组患侧观察组健侧例数/例20 20 20 N23潜伏期21.386±0.959 23.115±1.896①22.555±1.525①，t值，P值0.001 0.007 3.621 2.880

表6 观察组和对照组的静态仪器平衡功能检查结果比较Table 6 Comparison of the static balance function indicators examined by the static instrument in the observation group and the control group [，M（P25，P75）]

3 讨论

老年良性阵发性位置眩晕（BPPV）属于中医学“眩晕”范畴。《养老奉亲书》[5]云：“殊不知上寿之人，血气已衰，精神减耗，危若风烛，百疾易攻。至于视听不至聪明，手足举动不随；其身体劳倦，头目昏眩，风气不顺，宿疾时发；或秘或泄，或冷或热，此皆老人之常态也”。近年来的多项中医临床研究[6-8]显示，中药、针灸、耳穴压豆等配合手法复位的治疗效果比单纯手法复位更有优势，但对该病老龄化的中医证候认识及规律性总结较少。

本课题采用横断面研究方法，对225 例老年BPPV 急性期患者的中医证素进行分析，结果显示，虚性病性证素有气虚、气不固、血虚、阳虚、阴虚，实性病性证素有动风、痰、湿、血瘀、气滞，病位证素有肝、脾、胃、肾、心、经络。结合证素的分布特点，可以认为，老年人年老体虚，肝脾肾心亏损，气血阴阳皆不足，脾胃运化受损，痰湿内生，肝失疏泄，肝风内动，与湿气相结合，上犯巅顶，而发为本病；痰湿之邪可阻于经络，亦可影响气血运行，从而导致气滞与血瘀的发生。因此，本病表现出本虚标实的特点，涉及多个脏腑。叶天士认为，“望六年岁，阳明脉衰，厥阴内风暗旋不熄”是老年人的生理病理基础。张觉人[9]通过总结发现，叶天士在治疗老年病方面多从脾胃肾入手，采用补肾和健脾益胃法。李东垣在《脾胃论》[10]曰：“火与元气不两立，一胜则一负”；又曰：“若胃气之本弱，饮食自倍，则脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也。”指出人之元气有赖于脾胃之气的濡养，脾胃虚弱则元气不足，元气虚则阴火（心火）内盛。赵浩然等[11]在探讨李东垣对眩晕的辨治规律时指出，现代人过食肥甘厚味，损伤中焦脾胃，痰湿内生，与此同时脾胃升降失职，致气机逆乱，清窍失养，而发为眩晕。以上论述与本研究的证素分布特点基本一致，因此，针对老年BPPV急性期患者，治疗上应标本兼治，注重熄风化痰、祛湿行气、化瘀通络，同时兼顾肝脾肾心等脏器的功能。

前庭周围系统的供血有赖于内听动脉，内听动脉多起自基底动脉下段或小脑前下动脉，小脑前下动脉亦是从基底动脉起始段发出，故周围前庭系统的血管解剖与基底动脉关系密切。本研究使用经颅多普勒超声（TCD）对基底动脉血流动力学进行无创性检查，结果显示观察组与对照组的基底动脉平均血流速度比较，差异有统计学意义（P＜0.05），提示观察组基底动脉平均血流速度较对照组减慢，故可认为老年BPPV 的发生可能存在基底动脉供血不足的因素。

90%的BPPV 累及后半规管，可能与后半规管的位置最低及人群侧卧习惯相关，其中以右侧为多见[12-13]。前庭诱发肌源性电位（VEMP）能够客观评估耳石器及前庭神经功能。其中颈肌VEMP的传导途径为球囊→前庭下神经→脑干前庭神经核→前庭脊髓通路→颈肌运动神经元。本研究纳入的累及单侧后半规管患者的颈肌VEMP均被引出，波形及重复性尚可；观察组的健侧、患侧的P13潜伏期及N23 潜伏期均较对照组延长（P＜0.05），而观察组的患侧与健侧的潜伏期比较，差异无统计学意义（P＞0.05），这与Chang M Y 等[14]的研究结果一致，提示BPPV 患者耳石器及前庭神经功能相较于无耳石发作的老年人可能存在神经冲动延迟，其发病可能与耳石器功能损伤、耳石膜退化相关，然而这种病理基础双耳无差别，症状出现仅与耳石从哪边脱落相关。

人体的平衡依赖于前庭觉、视觉、本体觉及小脑功能，当外周耳石脱落后，患者出现行走不稳等的平衡障碍，前庭系统会自发再平衡功能，通过促进前庭中枢代偿维稳，同时本体觉及小脑会不同程度加强代偿功能。本研究使用静态仪器平衡功能检查，结果显示观察组的静态平衡功能指标与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05），提示老年BPPV基本未损害平衡功能，或者具有一定的综合代偿能力。

综上所述，老年BPPV 证素具有本虚标实的特点，涉及多个脏腑，治疗上应兼顾泻实补虚；同时，老年BPPV 的发作应关注基底动脉供血及前庭功能状况。本研究因样本量有限，研究结果可能存在一定偏倚，后续还需进一步扩大样本量以对本病的证素及前庭通路特点进行深入探讨。