甲状腺结节中医证型与超声特征的关系研究

张娇娇， 陈务民

（1.广州中医药大学第八临床医学院，广东佛山 528000；2.佛山市中医院，广东佛山 528000）

甲状腺结节是一种常见的甲状腺疾病，在一般人群中患病率达19%～68%，其恶性肿瘤的发病率在不断升高，已成为增长最迅猛的疾病之一[1]。中医对于甲状腺疾病的诊治有着丰富的临床经验，基于辨证论治和整体观理论，为患者制定个体化诊疗方案，以化痰顺气、散结为基本原则，治疗方式主要有中药汤剂、穴位敷贴、耳穴压豆等。据相关临床研究[2-4]报道，运用中医或中西医结合治疗甲状腺结节，可以取得事半功倍的效果。明确甲状腺结节性质是中医辨证的重要组成部分。然而，由于传统的中医诊断技术在明确结节性质方面存在不足，中医辨证存在主观性。超声是甲状腺结节诊断中安全、有效、准确的首要辅助检查之一[5]，可对甲状腺的结构及性质做出较准确的判断。基于此，本研究旨在通过探索甲状腺结节现代诊疗技术与中医辨证分型的相关性，为甲状腺结节的中医诊疗提供客观依据，从而为进一步推广甲状腺结节的中西医结合治疗提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象本研究收集2022年1月至2022年12 月在广州中医药大学第八临床医学院（即佛山市中医院）门诊及住院部接受治疗的甲状腺结节患者，共234例。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 参考2012年版《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》[6]。（1）症状及体征：多数患者无明显症状，结节比较大时，医生通过触诊扪及；结节随吞咽而上下移动，如果压迫周围组织，可能会出现呼吸、吞咽困难，或声音嘶哑等症状。当甲状腺功能异常时，也可能出现不同的症状，如甲亢时，患者可能会出现心慌、手颤、多汗、食欲亢进等症状，而甲减时则会出现乏力、食欲不振、怕冷等表现。（2）辅助检查：高分辨率超声检查为首选，甲状腺超声发现有1个或多个结节，必要时可结合甲状腺结节细针穿刺抽吸活检，排除恶性肿瘤的可能。

1.2.2 中医辨证标准 参考《中药新药临床研究指导原则（试行）》[7]、“十三五”高等医学院校规划教材《中医内科学》（2007 年版），并结合近几年甲状腺结节中医辨证的相关参考文献，经课题组成员共同讨论，由2位副主任以上职称的中医师共同制定本研究的中医辨证标准：（1）气郁痰阻型：颈前部喉结两旁结块肿大，质软不痛，颈部觉胀，胸闷，善太息，或兼胸胁窜痛，病情常随情志波动，舌苔白，脉弦。（2）痰结血瘀型：颈前喉结两旁结块肿大，按之较硬或有结节，肿块经久未消，胸闷，纳差，舌质暗或紫，苔白腻或薄白，脉弦或涩。（3）肝火旺盛型：颈前喉结两旁轻度或中度肿大，柔软光滑，烦热，容易出汗，性情急躁易怒，眼球突出，手指颤抖，口苦，舌红，苔薄黄，脉弦数。（4）心肝阴虚型：颈前喉结两旁结块或大或小，质软，病起缓慢，心悸不宁，手颤，目涩，倦怠乏力，舌红，少苔或无苔，舌颤，脉弦细数。（5）脾肾阳虚型：精神淡漠或呆滞，畏寒，乏力，肢冷，腹胀，食欲不振，大便稀软，头晕眼花，腰膝酸软，面部浮肿，舌淡有齿痕，苔薄白腻，脉沉细。

1. 3 纳入标准①符合上述甲状腺结节诊断标准，且不伴有甲状腺弥漫性病变；②18 岁≤年龄≤75 岁，性别不限；③无甲状腺癌及化疗史；④自愿参加本研究并签署知情同意书；⑤依从性好，能配合相关指标检测，临床资料收集完整的患者。

1.4 排除标准①不符合甲状腺结节诊断标准的患者；②年龄＜18 岁或＞75 岁的患者；②甲状腺癌术后伴有甲状腺结节或甲状腺结节术后出现复发性结节的患者；③临床资料收集不完整的患者；④合并有慢性或复发性感染性疾病或严重免疫系统、血液系统疾病及恶性肿瘤的患者；⑤存在精神意识障碍，无法正常沟通的患者；⑥妊娠期和哺乳期妇女。

1.5 观察指标及研究方法

1. 5. 1 临床资料收集 （1）基本信息采集：由经过专业培训的中西医专业研究生收集患者姓名、性别、年龄等。（2）中医四诊和证候量表信息采集：由两名有经验的副主任以上职称的中医师通过对患者进行望、闻、问、切，统一按照甲状腺结节中医辨证分型量表进行中医辨证，完成中医证候量表的信息采集。如果辨证不一致，则由主任医师职称的中医师进行中医证型的判断。

1.5.2 观察指标 根据美国放射学会（ACR）的甲状腺影像报告和数据系统（TI-RADS）中的分类标准[8]记录患者的甲状腺特征：结节成分（囊性，囊实混合性，实性或几乎完全实性）、结节回声（无回声，高或等回声，低回声，极低回声）、结节形态（纵横比＞1，纵横比＜1）、结节边缘（清晰或欠清晰）、结节强回声（有或无钙化）、超声恶性风险分级[TR1 类（良性），TR2类（轻微可疑恶性），TR3类（低度可疑恶性），TR4 类（中度可疑恶性），TR5类（高度可疑恶性）]以及根据Alder 半定量分级法对结节血流进行分级等。

1.5.3 中医证型与超声特征的关系 比较不同中医证型甲状腺结节患者超声特征的差异，探讨中医证型与超声特征的关系。

1.6 统计方法应用SPSS 22.0统计软件进行数据的统计学分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用，t检验；计数资料以率或构成比表示，组间比较采用Pearson，χ2检验或Fisher 精确概率法。多组间比较有差异的情况下进行组间比较采用Bonferroni 法进行检验水准的校正，检验水准为，α= 0.05，利用Bonferroni 法在多重比较时校正检验水准，α=0.05/，n，n为两两比较的次数。

2 结果

2.1 整体性别、年龄及证型分布情况本研究共纳入234 例患者，其中男性52 例（22.22%），女性182 例（77.78%），男女比例为1∶3.5，可见甲状腺结节患者中女性发病率较高；患者的平均发病年龄为（43.57±13.23）岁，其中以30～60岁年龄段发病较多；证型分布方面，以痰结血瘀型患者最多，达76 例（32.48%），其他根据分布频次从高到低依次为肝火旺盛型59 例（25.21%）、气郁痰阻型41 例（17.52%）、心肝阴虚型41 例（17.52%）、脾肾阳虚型17例（7.26%）。不同中医证型患者的年龄分布比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

2. 2 甲状腺结节中医证型与结节数量之间的关系表1 结果显示：234 例甲状腺结节患者中，甲状腺结节以多发为主，共186例（79.49%）；单发较少，仅48 例（20.51%）。不同中医证型的结节单发、多发情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 不同中医证型甲状腺结节患者的结节数量比较Table 1 Comparison of the quantity of nodules in patients with thyroid nodules of various TCM syndrome types [例（%）]

2. 3 甲状腺结节中医证型与结节形态之间的关系表2 结果显示：234 例甲状腺结节患者中，以结节纵横比＜1 为主，共205 例（87.61%）；结节纵横比＞1 较少，仅29 例（12.39%）。其中以气郁痰阻型结节纵横比＞1的占比（26.83%）最高，其余中医证型结节纵横比＜1 的占比均高于87%。不同中医证型的结节形态（纵横比）比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表2 不同中医证型甲状腺结节患者的结节形态比较Table 2 Comparison of the morphology of nodules in patients with thyroid nodules of various TCM syndrome types[例（%）]

2. 4 甲状腺结节中医证型与结节边缘之间的关系表3 结果显示：234 例甲状腺结节患者中，以结节边缘清晰为主，共173例（73.93%）；结节边缘欠清晰较少，仅61 例（26.07%）。在边缘欠清晰的证型中，以气郁痰阻型患者的占比（48.78%）最高，其次是脾肾阳虚型（29.41%）；而痰结血瘀型、肝火旺盛型、心肝阴虚型患者均以结节边缘清晰为主（分别占73.68%、86.44%、80.49%）。经Pearson 卡方检验，不同中医证型的甲状腺结节边缘情况比较，差异有统计学意义（P＜0.01）。组间两两比较，气郁痰阻型与肝火旺盛型差异存在统计学意义（P＜0.05），其余证型间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

表3 不同中医证型甲状腺结节患者的结节边缘情况比较Table 3 Comparison of the margins of nodules in patients with thyroid nodules of various TCM syndrome types [例（%）]

2.5 甲状腺结节中医证型与结节内回声均匀情况之间的关系表4 结果显示：经Pearson 卡方检验，不同中医证型的甲状腺结节内回声均匀情况比较，差异有统计学意义（P＜0.01）。气郁痰阻型患者以结节内回声不均匀为主（占73.17%），痰结血瘀型患者的结节内回声均匀和不均匀各占一半，其余3种证型患者以回声均匀为主。组间两两比较，气郁痰凝型与肝火旺盛型差异存在统计学意义（P＜0.05），其余证型间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

表4 不同中医证型甲状腺结节患者的结节内回声均匀情况比较Table 4 Comparison of the homogeneity of intra-nodal echogenicity in patients with thyroid nodules of various TCM syndrome types[例（%）]

2.6 甲状腺结节中医证型与结节有无钙化之间的关系表5 结果显示：经Pearson 卡方检验，不同中医证型的甲状腺结节钙化情况比较，差异有统计学意义（P＜0.01）。各证型均以结节不伴钙化为主，其中气郁痰阻型患者伴结节钙化的占比（43.90%）最高，其次为痰结血瘀型患者（占31.58%），其余3 组证型的无钙化结节占比均较高，均在80%以上。组间两两比较，肝火旺盛型与气郁痰阻型、肝火旺盛型与痰结血瘀型的差异均存在统计学意义（P＜0.05），其余证型间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

表5 不同中医证型甲状腺结节患者的结节钙化情况比较Table 5 Comparison of nodal calcification of the nodules in patients with thyroid nodules of various TCM syndrome types[例（%）]

2. 7 甲状腺结节中医证型与结节分级之间的关系表6 结果显示：经Fisher 确切概率法检验，不同中医证型的甲状腺结节分级情况比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。气郁痰阻型患者的结节分级较高，以TR5 级为主（占43.90%），其余4 种证型患者的结节分级以TR3 为主。组间两两比较，气郁痰阻型与肝火旺盛型的结节分级情况差异有统计学意义（P＜0.05），其余证型间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

表6 不同中医证型甲状腺结节患者的结节分级情况比较Table 6 Comparison of nodule grading in patients with thyroid nodules of various TCM syndrome types[例（%）]

2. 8 甲状腺结节中医证型与血流分级之间的关系表7 结果显示： 234 例甲状腺结节患者中，各证型均以血流分级Ⅰ级为主，血流分级Ⅲ级最少。经Fisher确切概率法检验，不同中医证型甲状腺结节患者的血流分级情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表7 不同中医证型甲状腺结节患者的血流分级情况比较Table 7 Comparison of blood flow grading in patients with thyroid nodules of various TCM syndrome types[例（%）]

2.9 甲状腺结节中医证型与结节回声类型之间的关系表8 结果显示：经Fisher 确切概率法检验，不同中医证型甲状腺结节患者的结节回声类型比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。其中，气郁痰阻型、痰结血瘀型、脾肾阳虚型结节以低回声多见，其占比分别为51.22%、31.58%、41.18%，肝火旺盛型、心肝阴虚型结节以混合回声多见（分别占54.24%、36.59%）。组间两两比较，肝火旺盛型与气郁痰凝型比较差异有统计学意义（P＜0.05），其余证型间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

表8 不同中医证型甲状腺结节患者的结节回声类型比较Table 8 Comparison of echo types of the nodules in patients with thyroid nodules of various TCM syndrome types [例（%）]

2. 10 甲状腺结节中医证型与结节成分之间的关系表9 结果显示：经Fisher 确切概率法检验，不同中医证型甲状腺结节患者的结节成分比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。各证型中，囊实性结节占比均很小，均不超过10.0%；其中，肝火旺盛型患者以液实性结节为主（占49.15%），其余4 种证型患者均以实性结节为主。

表9 不同中医证型甲状腺结节患者的结节成分比较Table 9 Comparison of properties of the nodules in patients with thyroid nodules of various TCM syndrome types[例（%）]

3 讨论

从以上研究分析可以得出，5 种证型甲状腺结节患者的中医证型与超声特征如结节边缘、结节形态、有无钙化等存在一定的关联性。经组间两两比较，气郁痰阻型患者的甲状腺结节以实性结节、结节边缘欠清晰、伴钙化及纵横比＞1 占比明显较肝火旺盛型高，且ACR TI-RADS 分类评分在5 种证型患者中相对更高，以TR5 级为主（占43.90%）；肝火旺盛型患者的结节超声表现以混合回声、回声均匀、纵横比＜1、边缘清晰、无钙化为主，ACR TI-RADS 分类评分以TR3 级及以下多见。

据吴倩倩等[9]的研究显示，甲状腺结节患者的中医体质类型中以气郁质占比最高，患者因情志抑郁、肝失疏泄，津液不能正常布散，凝滞于喉前而发为瘿病。从西医角度分析，细胞增殖的不一致性是甲状腺结节中恶性转化的重要特征之一。与正常的甲状腺增殖细胞不同，提示细胞呈现出更为活跃的纵向增殖分裂，这一现象可用于预测甲状腺结节的癌变迹象[10]。甲状腺结节钙化可能因组织过度增生，影响甲状腺滤泡的血运及新生血管生成不足，导致结节缺血坏死，进而形成营养不良性钙化。病变内钙化灶的形成也是恶性肿瘤的一个重要特征[11]。因此，气郁痰阻型患者在5组证型中，恶性率相对较高，需密切随访，一旦恶变，应及早采取治疗措施。

肝火旺盛型患者在临床症状上常伴随急躁易怒、烦热多汗、突眼、手颤等症状，多因情志刺激，致气郁化火；或平素嗜食辛辣等灼伤体内阴液，体内阴阳失调，阴不制阳，导致肝火亢盛而发为瘿病。从西医角度分析，根据肝火旺盛型患者的临床表现来看，或属于结节性甲状腺肿（简称结甲肿）范畴，结节的超声表现以边界较清晰的混合回声为主，大小在5种证型患者中的最大结节直径（平均16.91 mm）比其他组大，这可能与结甲肿的病理特征如滤泡上皮的增生、修复和萎缩，间质纤维组织的增生以及形成大小不一的结节状病灶有关[11]。这些结节状病灶常常伴随出血、坏死和囊性变化，但结甲肿本身不属于肿瘤性病变。由此可见，肝火旺盛型患者的恶变率较低。

综上所述，正确辨证分型能够为临床治疗提供依据，而甲状腺结节B超检查情况能够在一定程度上辅助甲状腺结节的中医临床辨证分型。本研究只是初步探索，将来还需更多的相关临床研究来加以验证，以期为甲状腺结节的中西医结合治疗提供参考依据。